Компрессия спинного мозга и миелосупрессия: симптомы

Компрессия спинного мозга

Компрессию спинного мозга следует рассматривать как неотложное состояние, лечение следует начинать в первые же часы.

Симптомы и признаки

Поражение позвонков злокачественной опухолью.

• Часто возникает при таких онкологических заболеваниях, как: рак молочной железы; рак простаты; рак легкого; миелома; лимфома.
• Реже причиной сдавления спинного мозга бывают следующие заболевания: рак щитовидной железы; рак почки; рак мочевого пузыря; рак кишечника; меланома.
• Симптомы сдавления спинного мозга появляются на фоне клинической картины первичной опухоли, например рака простаты, грудной железы, миеломы.
• Часто происходит компрессионный перелом или сдавление опухолью.
• Причиной сдавления может быть распространение забрюшинной или медиастинальной опухоли (например, лимфомы) в позвоночный канал.
• Иногда развивается экстрадуральная компрессия при отсутствии поражения кости.
• Возможно также сдавление вследствие роста интрамедуллярных метастазов.
• В 66% случаев сдавлению подвергается грудной отдел спинного мозга.

Боль, усиливающаяся при кашле, напряжении и не уменьшающаяся в положении лежа. Часто предшествует развитию неврологических симптомов.

Всех больных раком, у которых появляется интенсивная боль в спине корешкового типа, необходимо срочно обследовать из-за высокого риска сдавления спинного мозга.

возможны парез нижних конечностей (а при высоком уровне поражения — также верхних), задержка мочи, парадоксальная ишурия или недержание мочи и кала, а также запор, — это поздние симптомы.

Синдром конского хвоста

Спинной мозг заканчивается на уровне LI или LII.

Опухоли, образующиеся ниже этого уровня, могут вызвать компрессии конского хвоста, проявляющуюся ишиалгией (часто двусторонней), дисфункцией мочевого пузыря, импотенцией, анестезией крестцовой области («седловидная» анестезия), атонией анального сфинктера, парезом и атрофией ягодичных мышц.

Симптоматика может быть смазанной, и диагноз иногда удается установить лишь с помощью МРТ

Клиническое обследование

Диагноз ставят на основании следующих признаков.

• Видимый или пальпируемый горб на уровне позвонка, подвергшегося компрессионному перелому.
• Боль и болезненность при пальпации или перкуссии поврежденного позвонка.
• Полоса гиперестезии на уровне сдавления.
• Потеря чувствительности и парез на уровне сдавления и ниже.
• Сдавление может быть полным или частичным, и неврологический дефицит зависит от того, какая часть спинного мозга подверглась сдавлению.

Методы исследования

Рентгенография позвоночника может выявить деструкцию и коллапс позвонка. Иногда бывает видна паравертебральная тень, обусловленная опухолью. В 15-20% случаев на обычных рентгенограммах видимые изменения отсутствуют.

МРТ — метод выбора. Оно особенно информативна при синдроме конского роста.

Если нет возможности выполнить МРТ, следует прибегнуть к миелографии, позволяющей установить уровень сдавления и полноту блока.

КТ позволяет уточнить диагноз, если МРТ недоступна. Выполнение одновременно миелографии повышает информативность исследования.

Если запланированы хирургическое вмешательство или лучевая терапия, желательно попросить рентгенолога отметить на коже уровень сдавления.

Лечение

Быстрота действий медицинского персонала крайне важна при лечении сдавления спинного мозга.

До 10% больных с параплегией, связанной с метастатической опухолью, вновь получают возможность ходить.

Следует незамедлительно ввести 16-20 мг дексаметазона. Это позволяет уменьшить отек тканей, окружающих опухоль.

Если в ближайшее время операцию не планируют, неврологический статус необходимо исследовать не реже 1 раза в сутки, чтобы вовремя выявить прогрессирование симптомов и выполнить хирургическую декомпрессию.

Если после введения глюкокортикоидов парез уменьшается, лучевая терапия не ленее эффективна, чем операция.

Лучевой отек может усилить симптомы сдавления спинного мозга, поэтому нужно быть готовым к повторному введению глюкокортикоидов на фоне лучевой терапии.

Показания к операции следующие:

• остро развившаяся параплегия;
• смещение отломков;
• отсутствие эффекта от введения глюкокортикоидов;
• радиорезистентная опухоль, прогрессирование симптомов сдавления спинного мозга на фоне лучевой терапии или их рецидив после завершения последней;
• отсутствие гистологических доказательств злокачественной опухоли.

Химиотерапия не играет роли в лечении острого сдавления спинного мозга.

Миелосупрессия

Дозолимитирующая токсичность противоопухолевых химиопрепаратов выражайся в основном в миелосупрессии.

Это осложнение может стать препятствием для продолжения лечения у многих больных.

В костном мозге ежечасно образуется 1010—101г клеток крови, и этот процесс находится под строгим контролем.

Недостаточность костного мозга обычно проявляется панцитопенией.

Сначала обычно развиваются нейтропения, тромбоцитопения и связанные с ними осложнения.

К методам лечения онкологических больных, вызывающим миелосупрессию, относят цитотоксическую химиотерапию, трансплантацию костного мозга и широко-польное облучение.

Признаки миелосупрессии, вызываемой химиопрепаратами, появляются на 7-14-й день.

Разные препараты вызывают различную степень нейтропении и тромбоцитопении в зависимости от степени поражения клеток-предшественников.

Миелосупрессию, связанную с химиотерапией, оценивают в соответствии с критериями. Эта классификация удобна в клинических испытаниях и для определения прогноза.

Причины недостаточности костного мозга

Истощение анатомических и физиологических резервов, например в результате миелофиброза, миелодисплазии.

Недостаточность стволовых клеток и клеток-предшественников, например при апластической анемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Ятрогенная недостаточность, например в результате химиотерапии и лучевого лечения.

Инфильтрация (например, опухолевая) костного мозга. Разрушение клеток крови, например, при гиперслленизме. Аутоиммунные заболевания, например системная красная волчанка. Авитаминоз (мегалобластная анемия).

Панцитопения у онкологических больных

Нейтропения (возможность опасных для жизни бактериальных инфекций).

Ассоциированные факторы:

• неполноценное питание;
• нарушение барьерной функции слизистых оболочек;
• колонизация патологической микрофлорой.

Нарушения касаются как количества, так и качества клеток. Нарушение хемотаксиса, дегрануляции нейтрофилов.

Лечение лихорадки у больных с нейтропенией

Повышение температуры тела — частый симптом у онкологических больных. Причиной повышения температуры тела часто бывает инфекция. Лихорадка может быть связана также с самой опухолью, переливанием препаратов крови и реакцией на лекарства.

Сепсис у больного с нейтропенией, если его не лечить, быстро приводит к смерти.

Антибиотики обычно назначают эмпирически после тщательного физикального исследования и ряда простых анализов:

• посев крови (как периферической, из пальца, так и из центральной вены, если в нее введен катетер);
• посев мокроты;
• анализ и посев мочи;
• рентгенография грудной клетки;
• посев материала, взятого из места стояния внутривенного катетера (например, Хикмана).

Взяв материал для перечисленных анализов, начинают антибиотикотерапию, особенно если у больного интоксикация и нестабильная гемодинамика. Широкое применение такой тактики позволило снизить летальность при нейтропеническом сепсисе до 10% и менее.

• Если температура тела в течение 48 ч не снижается или отмечено ухудшение клинической картины, переходят на антибиотикотерапию препаратами второй линии.
• Если температура в течение 5 дней не снижается, следует исключить оппортунистическую инфекцию, вызванную грибами или паразитами, в частности Pneumocystis carinii. Необходимо проконсультироваться с микробиологом.
• Восстановление количества нейтрофилов в крови часто приводит к нормализации температуры тела. Ускорить этот процесс можно, назначив гемопоэтические факторы роста.

Тромбоцитопения у онкологического больного

Тромбоцитопения у больных, получающих химиотерапию, возникает часто.

Уровень снижения количества тромбоцитов, при котором следует перелить тромбоконцентрат, четко не определен.

Если количество тромбоцитов превышает 20х109/л, риск спонтанного кровотечения невелик, но риск кровотечения, связанного с травмой, повышен при количестве тромбоцитов в крови менее 40x109/л.

Большинство специалистов рекомендуют трансфузии при содержании тромбоцитов в крови менее 10х109/л. Но при активном кровотечении многие врачи прибегают к гемотрансфузии уже при количестве тромбоцитов в крови менее 50х109/л. В каждом случае показания к трансфузии тромбоконцентрата следует рассматривать индивидуально, учитывая состояние сосудистой системы, свертывание крови и риск, :вязанный с заболеванием (например, раком желудка). Пробу на индивидуальную совместимость при трансфузии тромбоконцентрата обычно не ставят.

У некоторых больных после многократных трансфузий развивается рефрактерность, поэтому переливаемые тромбоциты должны соответствовать HLA. Переливание четырех доз свежего тромбоконцентрата (при тромбоконцентрате более чем 3-дневной давности используют удвоенное количество) повышает количество тромбоцитов в крови у взрослых до 24—40x109/л. Хотя причиной рефрактерности к трансфузии тромбоцитов часто бывает аллоиммунизация по HLA, она, тем не менее, является не единственной. Рефрактерность может быть обусловлена также следующими причинами:

• наличие в крови больного антитромбоцитарных антител;
• ДВС-синдром;
• прием некоторых препаратов, например септрина;
• гиперспленизм.

Трансфузия эритроцитарной массы онкологическим больным

Пониженное содержание гемоглобина у онкологических больных также возникает часто, что требует внимательного обследования.

Перед тем как приступить к многократным гемотрансфузиям, следует исключить такие причины низкого содержания гемоглобина в крови, как кровотечение из опухоли того или иного отдела ЖКТ.

Переливание одной дозы крови повышает концентрацию гемоглобина приблизительно на 1 г/дл.

Гемотрансфузия может привести к снижению количества тромбоцитов в крови, поэтому до и после гемотрансфузии может понадобиться переливание тромбоконцентрата.

Принимая решение о гемотрансфузии, следует ориентироваться на клинические показания, а не на какую-либо определенную концентрацию гемоглобина или количество эритроцитов в крови.

Для поддержания концентрации гемоглобина у онкологического больного на приемлемом уровне можно назначить эпоэтин бета (эритропоэтин). Окончательно роль этого препарата в коррекции анемии пока не установлена.