Увеит глаза: лечение, симптомы, причины, признаки, диагностика

Диагностика воспаления внутриглазных структур производится по клинической картине, но могут потребоваться и специальные методы исследования. Лечение обычно включает в себя применение кортикостероидов (местно, местно-инъекционно или системно) с местными мидриатиками. Некортико-стероидные иммунносупрессоры могут применяться в тяжелых случаях, не поддающихся стандартной терапии. Лечение инфекционных увеитов включает антимикробную терапию.

Увеит может развиваться автономно либо в сочетании с воспалением стекловидного тела, ретинитом, невритом зрительного нерва или папиллитом. Анатомически увеит разделяется на передний средний, задний или панувеит.

Передний увеит локализуется в основном в передних структурах глаза и может протекать в форме воспаления радужки (ирит - воспаление только в передней камере) или в форме иридоциклита.

Средний увеит (периферический увеит или хронический циклит) возникает в полости стекловидного тела.

К заднему увеиту относятся все формы ретинита, хориоидита или воспаления диска зрительного нерва.

Панувеит (или диффузный увеит) подразумевает воспаление как в передней, так и в задней камере.

Увеит — воспаление сосудистой оболочки неинфекционной (аутоиммунной с известным или пока не установленным сопутствующим системным процессом) и инфекционной (бактериальной, вирусной, грибковой, паразитарной, прочей) этиологии.

Согласно рекомендациям международной рабочей группы по стандартизации номенклатуры увеитов обе группы в свою очередь подразделяются по анатомическому принципу на четыре типа:

• передний увеит — первичный локус воспаления в передней камере, включает ирит, иридоциклит, передний циклит;
• промежуточный (интермедиарный) увеит — первичный локус воспаления в стекловидном теле, включает задний циклит, pars planitis, гиалит;
• задний увеит — первичный локус воспаления в сетчатке или сосудистой оболочке, включает фокальный, мультифокальный или диффузный хориоидит, хориоретинит, ретинохориоидит, ретинит, нейроретинит;
• панувеит — первичный локус воспаления в передней камере, сетчатке или сосудистой оболочке, включает диффузный увеит и эндофтальмит.

Анатомическая классификация увеитов

Дескрипторы увеитов

Инфекционный увеит

Причиной развития увеита может стать большое количество инфекций. Среди наиболее распространенных - вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы, цитомегаловирус, а также токсоплазмоз. Различные организмы поражают различные части увеального тракта.

Увеит, вызванный герпесом

Герпес является возбудителем переднего увеита. Вирус Varicella-zoster реже является возбудителем, однако с возрастом пациента риск развития переднего увеита, вызванного вирусом ветряной оспы, увеличивается. К основным симптомам относятся глазная боль, светобоязнь и ухудшения зрения. Также характерны покраснение, инъекция конъюнктивы, воспаление передней камеры (клетки и взвесь), кератит, ухудшение чувствительности роговицы и частичная или секторальная атрофия радужки. Внутриглазное давление может быть повышено.

Лечение должно назначаться офтальмологом и включает местные кортикостероиды, мидриатики. Кроме того, необходимо назначить ацикловир. Пациентам с повышенным внутриглазным давлением рекомендовано назначать капли для его снижения.

Намного реже вирусы Varicella-zoster и Herpes simplex вызывают быстропрогрессирующую форму ретинита, т.н. острый некроз сетчатки (ОНС). ОНС проявляется сливным ретинитом, окклюзивным ретинальным васкулитом и воспалением стекловидного тела (средней тяжести или тяжелым). В трети случаев в процесс вовлекаются оба глаза. ОНС может возникать у пациентов с ВИЧ/СПИДом, однако у большинства таких пациентов менее выражено воспаление стекловидного тела. Для диагностики ОНС рекомендована биопсия стекловидного тела с последующим бактериологическим исследованием и ПЦР. Лечение - ацикловир, ганцикловир или фоскарнет внутривенно, интравитреально ганцикловир или фоскарнет и валацикловир или валганцикловир перорально.

Увеит, вызванный токсоплазмозом

Токсоплазмоз является наиболее частой причиной развития ретинита у иммунокомпетентных пациентов. Большинство случаев развиваются в постнатальном периоде, однако в странах, для которых инфекция является эндемичной, могут возникать и врожденные случаи. Помутнения в стекловидном теле («мушки») и ухудшение зрения могут возникать из-за присутствия клеток в стекловидном теле, а также из-за поражений или шрамов на сетчатке. Вовлечение в процесс прилегающего переднего отрезка глаза может приводить к глазной боли, покраснению и светобоязни.

Лечение рекомендовано пациентам с поражением задних структур, которое угрожает необходимым для сохранения зрения структурам глаза, например, диску зрительного нерва или макуле, а также пациентам с ослабленным иммунитетом. Терапия включает в себя пириметамин, сульфаниламиды, клиндамицин и в некоторых случаях системные кортикостероиды. Однако кортикостероиды не рекомендуется применять без назначения компенсирующей их эффекты противомикробной терапии. Следует избегать назначения парабульбарных и интраокулярных кортикостероидов длительного действия (таких как триамицинолона ацетонид). Пациентов с незначительными периферическими поражениями, не затрагивающими важных структур глаза, можно вести без назначения лечения, медленное улучшение начнет наступать через 1 -2 мес.

Увеит, вызванный цитомегаловирусом (ЦМВ)

ЦМВ - наиболее распространенная причина развития ретинита у пациентов с ослабленным иммунитетом, но у пациентов с ВИЧ/ СПИДом, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ), встречается редко (меньше чем в 5% случаев). Наиболее подвержены инфицированию пациенты с СР4+ менее 100 клеток на мкл. ЦМВ ретинит может также возникать у новорожденных и у пациентов на иммуносупрессивной терапии, но это случается нечасто.

Диагноз основывается на данных офтальмоскопии. Редко применяют серологические тесты. Лечение - ганцикловир, фоскарнетил и фалганцикловир системно или местно. Терапия обычно продолжается до получения ответа на комбинированную антиретровирусную терапию (CD4+ больше 100 клеток на мкл как минимум 3 мес).

Увеиты, вызванные заболеванием соединительной ткани

Воспаление увеального тракта может быть вызвано разнообразными заболеваниями соединительной ткани.

 Спондилоартропатии

Серонегативный спондилоартрит является частой причиной возникновения переднего увеита. Ревматоидный артрит, наоборот, обычно не связан с увеитом напрямую, но вызывает склерит, который, в свою очередь, может быть причиной развития вторичного увеита. Воспаление структур глаза часто сопровождает анкилозный спондилит, но также может возникать и при реактивном артрите. Обычно увеит вызывает одностороннее поражение, часто имеет рецидивирующее течение, при этом повторные случаи могут поражать и другой глаз. Мужчины чаще подвержены увеитам, чем женщины. Большинство пациентов, независимо от пола, позитивны при исследовании на НLА-В27 антиген.

Лечение включает в себя кортикостероиды местно и мидриатики. В некоторых случаях рекомендуется назначать парабульбарные инъекции кортикостероидов. В тяжелых хронических случаях показано применение некортикостероидных иммуносупрессоров (например, метотрексата или микофенолата мофетила).

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА, устар. ювенильный РА)

Данный вид увеита не сопровождается болью, светобоязнью и инъекцией конъюктивы. Из-за отсутствия инъекции и характерной размытости зрения его также называют «белый ирит». Увеит, вызванный ЮИА, более распространен среди девочек.

Повторяющиеся приступы воспаления лучше всего лечатся местными кортикостероидами и мидриатиками. Также при длительном течении заболевания рекомендуется назначать некор-тикостероидные иммуносупрессоры (например, метотрексат, микофенолата мофетил).

Саркоидоз

Является причиной возникновения увеита примерно в 10-20% случаев. Увеит развивается примерно у 25% пациентов с саркоидозом. Саркоидный увеит больше распространен среди представителей негроидной расы и пожилых пациентов.

При переднем, среднем, заднем и панувеите могут возникать все классические симптомы. Также могут возникать такие симптомы, как конъюнктивальная гранулема, обширные кератические преципитаты на эндотелии роговицы (гранулематоз или «бараний жир»), гранулематоз радужки и ретинальный васкулит. Наиболее точный диагноз позволяет поставить биопсия участков поражения, обычно с конъюнктивы. Биопсия интраокулярных тканей проводится редко 8 связи с высоким риском осложнений.

Лечение обычно включает в себя кортикостероиды (местно, периокулярно, внутриокулярно или системно или комбинированно) в сочетании с мидриатиками. Пациентам с тяжелым течением болезни назначают некортикостероидные иммуносупрессоры (например, метотрексат, ми-кофенолата мофетил, азатиоприн).

Синдром Бехчета

Редко встречается в Северной Америке, но является достаточно распространенной причиной увеита на Среднем и Дальнем Востоке. К типичным проявлениям относится тяжелый передний увеит с гипопионом, ретинальный васкулит и воспаление диска зрительного нерва. Заболевание обычно протекает очень тяжело с многочисленными рецидивами.

Диагноз ставится на основании системных проявлений заболевания, таких как оральные афты или генитальные язвы, дерматит (узловатая эритема), тромбофлебит или эпидидимит. При биопсии оральных афт можно обнаружить признаки окклюзивного васкулита. Для синдрома Бехчета не существует диагностических тестов.

Лечение: местные и системные кортикостероиды и мидриатики могут снять острый приступ, однако в большинстве случаев потребуется назначение системных кортикостероидов и некортикостероидных иммуносупрессоров (например, циклоспорина, хлорамбуцила), для контроля воспаления и предотвращения серьезных осложнений, связанных с длительным применением кортикостероидных препаратов. Биологические агенты, такие как интерферон и ингибиторы ФНО, могут быть эффективны у некоторых пациентов, не поддающихся стандартной схеме лечения.

Болезнь Фогта - Коянаги - Харада (ФКХ)

Болезнь ФКХ - заболевание характеризуется увеитом, сопровождаемым кожными и неврологическими расстройствами. ФКХ более распространена среди выходцев из Азии, Индии и коренных американцев. Ему чаще подвержены женщины от 20 до 40. Этиология неизвестна. Болезнь проявляется аутоимунной реакцией на меланин-содержащие клетки увеального тракта, кожи, внутреннего уха и мягкие оболочки ГМ.

Болезнь обычно начинается с неврологических симптомов - тиннитус (звон в ушах), дизакузия (слуховая агнозия), вертиго, головная боль и менингизм. Кожные симптомы присоединяются позже и включают очаговое витилиго, очаговую депигментацию волос и алопецию, затрагивающую шею и голову. К отсроченным осложнениям относят катаракту, глаукому, субретинальный фиброз, неоваскуляризацию хориоидеи.

Для ранней терапии применяют местные и системные кортикостероидные препараты и мидриатики. Многим пациентам также назначают некортикостероидные иммуносупрессоры.

Причины увеита

Большинство случаев идиопатические и, скорее всего, вызываются аутоиммунными процессами. К случаям с установленной причиной возникновения можно отнести:

• травму,
• глазные и системные инфекции,
• системные аутоиммунные заболевания.

Наиболее частой причиной развития переднего увеита является травма (травматический иридоциклит). К другим причинам возникновения переднего увеита можно отнести спондилоартропатию (20-25% случаев), ювенильный идиопатический артрит и вирусы герпеса (herpes simplex и micella-zoster). В половине случаев переднего увеита причину его возникновения установить не удается.

Большинство случаев периферического увеита - идиопатические. В редких случаях установления причины периферический увеит может быть вызван рассеянным склерозом, саркоидозом, туберкулезом, сифилисом и, в эндемичных регионах, болезнью Лайма.

Большинство случаев заднего увеита (ретинита) также является идиопатическими. Наиболее часто выявляемая причина развития у иммуннокомпетентных пациентов - токсоплазмоз. У пациентов с ВИЧ/СПИД - это цитомегаловирус (ЦМВ).

Наиболее распространенная причина развития панувеита - это саркоидоз, но в большинстве случаев причина неизвестна.

В редких случаях увеит (обычно передний) может быть вызван применением системных лекарственных препаратов - сульфонамидов, памидроната (ингибитор резорбции костей), рифабутина и цидофовира.

Системные заболевания, вызывающие увеиты, и их лечение обсуждаются в соответствующем разделе руководства.

Симптомы и признаки увеита

Клинические проявления и симптомы могут быть трудноразличимы и сильно меняются в зависимости от локации и степени тяжести процесса.

Проще всего заподозрить передний увеит: обычно он начинается с глазной боли, покраснения, фотобоязни и, в различной степени, ухудшения зрения. Также может встречаться гиперемия конъюнктивы, прилегающей к роговице (цилиарный прилив или лимбальная (перикорнеальная) инъекция). Под щелевой лампой можно обнаружить роговичные преципитаты (лейкоциты скапливаются на внутренней поверхности роговицы), клетки и взвесь (помутнение) в передней камере (водянистой влаге), а также задние синехии. При тяжелом течении переднего увеита лейкоциты могут оседать в передней камере (гипопион).

Увеит (передний). Периферический увеит обычно проявляется поначалу лишь ухудшением зрения и плавающими помутнениями в стекловидном теле. Основной признак - наличие клеток в стекловидном теле. Взвесь из воспалительных клеток часто также появляется на плоской части ресничного тела (у соединения радужки и склеры), формируя снежкоподобную экссудацию. Зрение может ухудшаться из-за взвеси или кистозного макулярного отека. Слипающиеся и сгущающиеся клетки стекловидного тела и снежкоподобная экссудация на плоской части ресничного тела могут приводить к появлению характерной картины «снежного сугроба», часто ассоциируемой с неоваскуляризацией периферической сетчатки.

Увеит (периферический). Задний увеит может проявляться широким спектром симптомов, но наиболее частые его признаки - помутнения в стекловидном теле («мушки») и ухудшение зрения, как и при периферическом увейте. Кроме этого, могут присутствовать клетки в стекловидном теле, белые или желтые отложения на сетчатке (ретинит) или под хориоидеей (хориоидит), экссудативные отслойки сетчатки, ретинальный васкулит.

Панувеит может проявляться любой комбинацией вышеперечисленных симптомов.

Осложнения увеита

К серьезным осложнениям увеитов относится глубокая и безвозвратная потеря зрения, особенно если увеит был нераспознан или назначена неправильная терапия. Также к наиболее частым осложнениям относится катаракта, глаукома, отслойка сетчатки, диска зрительного нерва или радужки и кистоидный отек макулы (наиболее распространенная причина ухудшения зрения у пациентов с увеитом).

Диагностика увеита

• Обследование под щелевой лампой.
• Офтальмоскопия после расширения зрачка.

Увеит следует подозревать у любого пациента с жалобами на глазную боль, покраснение глаза, светобоязнь, «мушки» и ухудшение зрения. Пациенты с передним увеитом испытывают боль в пораженном глазу, даже если яркий свет попадает лишь в интактный глаз (истинная фотофобия), что нехарактерно для конъюнктивита. Диагноз переднего увеита ставится после обнаружения клеток и взвеси в передней камере.
Клетки и взвесь при исследовании на щелевой лампе будут визуализироваться лучше всего, если направить узкий пучок света на переднюю камеру в темной комнате. Периферический и задний увеит проще обнаружить после расширения зрачка. Непрямая офтальмоскопия является более чувствительным методом по сравнению с прямой формой. Если заподозрен увеит, пациент должен незамедлительно пройти полное офтальмологическое обследование).

Многие состояния, вызывающие внутриглазное воспаление, могут мимикрировать под увеит и должны быть распознаны с помощью специализированных клинических исследований. К таким состояниям относятся конъюнктивит тяжелого течения (например, эпидемический кератоконъюнктивит), кератит тяжелого течения (например, герпетический кератоконъюнктивит, периферический язвенный кератит), склерит тяжелого течения и, в меньшей степени, интраокулярный рак у очень молодых пациентов (обычно ретинобластома или лейкемия) и у пожилых лиц (интраокулярная лимфома). В редких случаях пигментный ретинит может начинаться с воспаления средней тяжести, похожего на проявления увеита.

Лечение увеита

• Кортикостероиды (обычно местно).
• Мидриатики.

Лечение активного воспаления обычно включает в себя применение топических кортикостероидов (например, преднизолона ацетат 1%-ный по 1 капле каждый час во время бодрствования). Также кортикостероиды можно назначать в виде интраокулярных или ларабульбарных инъекций совместно с мидриатиками (например, гоматропин 2 или 5%-ный в каплях ). Тяжелые или хронические случаи могут потребовать применения системных кортикостероидов, системных некортикостероидных иммуносупрессоров, лазерной фототерапии, криотерапии (транссклерально на периферию сетчатки).

В терапии увеитов используются препараты различных фармакологических групп. Стандартная терапия передних увеитов включает применение циклоплегических препаратов и симпатомиметиков. В качестве противовоспалительных препаратов используют глюкокортикоиды и НПВП. Препараты для подавления продукции внутриглазной жидкости используют при повышении ВГД: β-адреноблокаторы, ИКА или их комбинации.

Антибактериальные и противовирусные препараты применяются при установлении этиологического фактора увеита. Показаниями для назначения АБТ являются случаи посттравматического увеита, увеиты, развившиеся на фоне острых/хронических фокальных инфекций, и увеиты бактериальной этиологии. АБП могут назначаться в виде инстилляций, субконъюнктивальных, внутривенных, внутримышечных, интравитреальных инъекций. Противовирусные препараты применяются местно в виде интравитреальных инъекций в терапии задних увеитов, а также системно.

Системная иммуносупрессивная терапия также активно используется в терапии неинфекционных увеитов. Учитывая большое количество противопоказаний и побочных действий, назначение этих препаратов и динамическое наблюдение за пациентами осуществляется при активном участии ревматолога.

Некоторые аспекты диагностики и терапии увеитов

• В отличие от задних увеитов с их инфекционной природой передние увеиты, как правило, являются стерильными процессами.
• В большинстве случаев передние увеиты являются изолированными заболеваниями неизвестного происхождения, регрессирующими в течение 6 нед.
• Из неинфекционных увеитов формирование гипопиона характерно для HLA-B27-ассоциированных увеитов и синдрома Адамантиада-Бехчета.
• Сифилис — «великий притворщик», который должен рассматриваться в качестве потенциальной причины любого воспаления сосудистой оболочки глаза.
• Сифилис является одним из немногих состояний, при которых своевременная и адекватная антибиотикотерапия играет важнейшую роль.
• Глазные проявления сифилиса должны рассматриваться как нейросифилис.
• Лечение глазных проявлений сифилиса должно проводиться по стандартам лечения третичного нейросифилиса.
• Диагностика токсоплазмоза опирается, в первую очередь, на характерную офтальмоскопическую картину.
• Туберкулез глаз мимикрирует под многочисленные заболевания, что требует от врача настороженности в плане своевременной диагностики этого инфекционного заболевания.
• Появление очага в макулярной зоне не исключает диагноз «острый некроз сетчатки» при условии типичной картины на периферии глазного дна.
• Адекватная противовирусная терапия острого некроза сетчатки на 80% снижает риск вовлечения в патологический процесс парного глаза.
• Разнообразные первичные воспалительные хориокапилляропатии объединяет молодой возраст пациентов.
• Диагноз первичных воспалительных хориокапилляропатий предполагает исключение любой инфекционной (сифилис, туберкулез) причины, новообразования (глазная лимфома) или системного васкулита (СКВ).
• Для прогнозирования развития заболевания и определения тактики лечения важно отнести каждый случай к одному из известных заболеваний.

Типичные ошибки в лечении увеитов

• Ошибки сбора анамнеза и поверхностная оценка общего состояния пациента, функционирования основных органов и систем может существенно затруднить установление причины увеита.
• Запоздалое и неадекватное лечение патологии заднего отрезка глаза при болезни Бехчета в 90% случаев приводит к слепоте из-за папиллита и ишемии сетчатки.
• Ошибочным является несвоевременное начало и недостаточные дозы глюкокортикоидов в лечении синдрома Фогта-Коянаги-Харада.
• Поздняя диагностика и несвоевременное неадекватное лечение острого некроза сетчатки приводят к бурному прогрессированиею заболевания и неизбежному развитию отслойки сетчатки.

Ключевые моменты

• Воспаление увеального тракта (увеит) может затрагивать передний сегмент (включая радужку), средний увеальный тракт (включая стекловидное тело) или заднюю часть сосудистой оболочки.
• Большинство случаев идиопатические, но к известным причинам, вызывающим увеит, относятся инфекции, травмы и аутоиммунные заболевания.
• Передний увеит чаще всего проявляется глазной болью, светобоязнью, покраснением вокруг роговицы (цилиарный прилив) и, при исследовании под щелевой лампой, клетками..
• Средний (периферический) и задний увеит обычно проявляются меньшей болью и покраснением, но более выраженными помутнениями в стекловидном теле («мушками») и ухудшением зрения.
• Диагноз подтверждается при исследовании на щелевой лампе и офтальмоскопией (чаще непрямой) после расширения зрачка.
• Лечение должен назначать офтальмолог, обычно включает кортикостероиды местно и мидриатические препараты.