Туберкулезный увеит: лечение, симптомы, причины

По меньшей мере, треть мировой популяции инфицирована возбудителем туберкулеза. К факторам риска относят силикоз, ХПН, СД, дефицит массы тела, иммунодефицитные состояния. Вызывается облигатным аэробом Mycobacterium tuberculosis, что определяет аффинность возбудителя к верхушкам легких и хориоидее с их наивысшим уровнем кровотока и оксигенации тканей.

Легочная форма туберкулеза развивается у 80% пациентов, вне-легочная — у 20%, милиарная (диссеминированная) — в 1,3%. Типичные симптомы заболевания (субфебрилитет, ночная потливость) возникают лишь у 10% инфицированных как при легочной, так и при внелегочной локализации процесса. Важно помнить, что увеит может возникнуть и при бессимптомном течении туберкулезной инфекции, и при внелегочных формах туберкулеза.

Симптомы туберкулезного увеита

Глазные проявления туберкулеза могут быть следствием как активной инфекции, так и иммунных реакций организма (фликтенулезный или интерстициальный кератит, ретиноваскулит).

Первичный туберкулез глаз (когда орган зрения выступает в роли входных ворот инфекции) проявляется в виде конъюнктивита, кератита или склерита и встречается крайне редко.

Вторичный туберкулез глаз, наиболее частым проявлением которого является увеит, развивается в результате лимфогематогенной диссеминации возбудителя или его распространения per contuitatem и является доминирующим. Основные клинические формы — склерит, фликтенулезный или интерстициальный кератит, инфильтраты роговицы или радужки, а также передний гранулематозный увеит, крайне редко встречающийся как изолированная форма без вовлечения собственно сосудистой оболочки.

Конъюнктивит в основном встречается у детей, иногда протекает остро — со слизисто-гнойным отделяемым, отеком век, конъюнктивальной инъекцией глазного яблока и выраженной регионарной лимфоаденопатией, что заставляет проводить дифференциальную диагностику с глазожелезистым синдромом Парино. Чаще воспаление конъюнктивы носит хронический характер и приводит к Рубцовым изменениям конъюнктивы.

Воспаление склеры в основном протекает в варианте фокального некротизирующего склерита с перфорацией, реже — заднего склерита.

Поражение роговицы — фликтенулез (маленькие, слегка возвышающиеся розовато-белые или желтоватые узелки, окруженные расширенными сосудами, локализующиеся в конъюнктиве лимба или периферии роговицы), секторальный интерстициальный кератит (обычно односторонний периферический васкуляризированный инфильтрат стромы), склерозирующий кератит, туберкулезный паннус.

Передний увеит: патогномоничной формой туберкулезного поражения глаз является острый или чаще хронический односторонний гранулематозный ирит, характеризующийся формированием мелких проминирующих аваскулярных гранулем радужки и мощных задних синехий, маленьких прозрачных узелков Кеппе (Коерре) на зрачковом крае радужки, «сальных» преципитатов, гипопиона при тяжелом течении воспаления. При локализации гранулемы или более крупного туберкула у корня радужки возможно развитие вторичной глаукомы. Длительность заболевания составляет несколько месяцев.

Второй, не столь специфической, разновидностью переднего увеита туберкулезной этиологии является фибринозно-пластический иридоциклит, характеризующийся острым началом, выраженной опалесценцией влаги передней камеры, формированием «сальных» преципитатов, клеточной взвесью в водянистой влаге и передних отделах стекловидного тела, формированием задних синехий, возникновением катаракты и глаукомы. Острый серозный иридоциклит состоит из аналогичного, но не столь ярко выраженного, симптомокомплекса.

Промежуточный увеит — обычно двусторонний хронический вялотекущий процесс, проявляющийся в аггрегации воспалительных клеток в ретролентальном пространстве и нижних отделах стекловидного тела в виде комочков или «сугробов», образовании паравазальных муфт, периферических гранулем.

Задний увеит протекает в варианте туберкула или туберкулемы хориоидеи, серпигинозноподобного хориоидита, ретиноваскулита и болезни Ильза.

Туберкул хориоидеи — основное проявление туберкулезного поражения глаз, являющееся следствием гематогенной диссеминации микобактерий. Многочисленные (5-50) серовато-белые или желтоватые очажки с нечеткими контурами величиной 0,5-3 мм обычно локализуются в заднем полюсе одного или обоих глаз (центральный и юкстапапиллярный очаговый хориоретинит, периферический хориоретинит, диссеминированный хориоретинит). Регресс воспаления сопровождается трансформацией туберкулов в четко очерченные атрофические очаги с гиперпигментацией по их краю. Иногда туберкулы увеличиваются в размерах, трансформируясь в туберкулему хориоидеи (конглобированный туберкул хориоидеи) — солитарное округлое белесоватое субретинальное образование величиной 4-14 мм, сопровождающееся экссудативной отслойкой сетчатки и требующее дифференциальной диагностики с опухолью сосудистой оболочки.

Серпигинозноподобный хориоидит характеризуется многочисленными или сливными плакоидными очагами, торпидными к проводимому лечению.

Ретиноваскулит сочетается с витреитом, ретинальными геморрагиями, периваскулярным хориоидитом, нейроретинитом и неоваскуляризацией сетчатки. Подобная картина напоминает болезнь Ильза, но для нее не характерно столь выраженное внутриглазное воспаление.

Болезнь Ильза — встречающийся у молодых людей ретиноваскулит с преимущественным поражением периферических вен нижних отделов сетчатки, рецидивирующими кровоизлияниями и фиброваскулярной пролиферацией при минимальной выраженности внутриглазного воспаления.

Эндофтальмит/панофтальмит встречается у детей и взрослых наркоманов с генерализацией инфекционного процесса на фоне плохого питания.

Оптическая нейропатия, или нейроретинит, проявляется в варианте туберкула ЗН, папиллита, ретробульбарного неврита, отека ДЗН, нейроретинита или оптохиазмального арахноидита.

Орбитальные осложнения — периостит, туберкулема или «холодный абсцесс» мягких тканей, туберкулез стенок глазницы, дакриоаденит.

Из офтальмологических методов применяют ФАГ (диагностика туберкулов и туберкулем, серпигинозноподобного хориоидита, ретиноваскулита), ангиография с индоцианин зеленым (диагностика субклинических случаев), ОКТ, В-сканирование, ультразвуковая биомикроскопия, КТ орбит.

Диагностика туберкулезного увеита

Дифференциальная диагностика проводится с целым рядом инфекционных (токсоплазмоз, сифилис, бореллиоз, бартонеллез, токсокароз, бруцеллез, лептоспироз, лепра) и неинфекционных (саркоидоз, болезнь Бехчета, аутоиммунный васкулит, первичные и метастатические опухоли) заболеваний.

Лечение туберкулезного увеита

Первая линия: четырехкомпонентная схема химиотерапии — «лечение под непосредственным контролем коротким курсом»:

• изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол в течение 2-4 мес;
• затем изониазид и рифампицин на протяжении следующих 4-7 мес;
• изолированный туберкулез глаз, по мнению некоторых авторов, позволяет исключить из схемы лечения этамбутол.

На фоне протиботуберкулезной химиотерапии показан 4-6-не-дельный системный прием глюкокортикоидов для минимизации последствий реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Вторая линия:

• стрептомицин;
• рифабутин и рифапентин в качестве альтернативы рифампицину;
• при резистентности возбудителя могут применяться циклосерин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин, амикацин, канамицин, этионамид, капреомицин.