Гемофтальм глаза: лечение, причины, классификация, симптомы
Под термином «истинный гемофтальм» принято понимать присутствие большого количества крови в стекловидном теле или замещение цельной кровью стекловидного тела, выпавшего при проникающем ранении.
Симптомы гемофтальма глаза
При таком обширном кровоизлиянии острота зрения, как правило, бывает очень низкой (светоощущение), при транссклеральном диафаноскопическом просвечивании область зрачка остается темной. Те случаи, когда в стекловидное тело излилось небольшое количество крови, расценивают как «частичный гемофтальм» или как «кровоизлияние в стекловидное тело». При этом зрительные функции снижены, есть жалобы на «летающие пятна перед глазом», при осмотре рефлекс с глазного дна ослаблен, на его фоне видны темные тени, перемещающиеся при движении глаза.
Эта разница в терминологии отражает необходимость дифференцированного подхода к лечению данной патологии. Небольшие по объему кровоизлияния требуют проведения консервативной терапии, направленной на тромболизис, ретинопротекцию и воздействие на основной источник кровоизлияния.
Классификация гемофтальма глаза
Согласно классификации В.В. Волкова с соавт. (1990), гемофтальм подразделяют на травматический, при котором наблюдается первичный разрыв сосуда (проникающее ранение, в т.ч. операция, тяжелая контузия глаза), и нетравматический. Последний возникает вследствие дистрофии и отсроченного разрушения сосудистой стенки (ОВС, диабетическая, постоккпюзионная ретинопатии и ВМД, осложненные неоваскуляризацией и др.), а также при повышенной проницаемости сосуда без его разрыва (токсические нарушения).
Классификация гемофтальма по стадиям развития заболевания
| Стадия | Сроки от начала заболевания | Основные патоморфологические и патофизиологические признаки |
|---|---|---|
| Кровотечение | От нескольких секунд до 24 ч | Неполноценность стенки внутриглазного сосуда, выход крови или ее элементов за пределы сосуда, очаговое нарушение прозрачности стекловидного тела |
| Свежая гематома | От нескольких секунд до 48 ч | Сгустки чаще всего уже свернувшейся крови красного цвета между структур стекловидного тела или рядом с ним, при отсутствии гемолиза, признаки фагоцитарной реакции |
| Токсико-гемолитическая | 3-10 суток | Гемолиз эритроцитов с диффузией гемоглобина и продуктов его распада в стекловидное тело (сидероз, ацидоз, перенасыщение белками и холестерином), выраженный фагоцитоз, нарастающая пролиферация, диффузное помутнение всего стекловидного тела |
| Пролиферативно-дистрофическая | От 10 суток до 6 мес | Диффузная гемосидеротическая дистрофия стекловидного тела, сетчатки, хрусталика и других внутриглазных структур, пролиферация пигментного эпителия и нейроглии сетчатки, соединительнотканная организация стекловидного тела |
| Внутриглазной фиброз | Более 6 мес | Швартообразование в стекловидном теле с его разжижением в одних и уплотнением в других участках, необратимый гемосидероз сетчатки, ее отслойка, фтизис и атрофия глазного яблока |
Лечение гемофтальма глаза
Незначительные кровоизлияния могут рассасываться самостоятельно и, как правило, не требуют специальной терапии.
При более объемных кровоизлияниях для ускорения гемолиза парентерально вводят осмопрепараты.
Через 1-2 суток назначают ферментные препараты. При высоком риске поражения сетчатки возможно использование ретинопротекторов — метилэтилпириндола и др. Целесообразно назначение препаратов кальция и витаминов С, В2 и PP. Дальнейшая тактика зависит от основного заболевания, следствием которого стал гемофтальм.
Если на 10-е сутки после начала лечения прозрачность стекловидного тела повышается, назначают препараты, нацеленные на предотвращение грубого швартообразования, обладающие протеолитической активностью: коллализин, гиалуронидаза, стрептодеказа и др. Для предотвращения образования тяжей возможно использование глюкокортикоидных препаратов.
При неэффективности консервативной терапии травматического гемофтальма, в первую очередь, при открытой травме глаза, а также при появлении признаков отслойки сетчатки показано хирургическое лечение. Оптимальным «окном» для витрэктомии являются 10-14 сутки после прободного ранения. При частичном гемофтальме диабетического генеза и отсутствии тракционного компонента оперативное вмешательство, как правило, может быть отложено на 1-2 мес в расчете на спонтанный регресс кровоизлияния.
Ошибки и необоснованные назначения в терапии гемофтальма
- Ошибочно отсутствие активной терапии при кровоизлияниях, занимающих более 1/8 объема стекловидного тела.
- При кровоизлияниях, поддающихся консервативной терапии (частичные кровоизлияния), ошибочно раннее проведение оперативного вмешательства. Несмотря на то что раннее проведение операции может дать возможность оценить состояние сетчатки, проведение операции сопровождается повышением риска соответствующих осложнений, например развития катаракты.
- Опасно применять протеопитические ферменты в первые три дня после травмы при гемофтальме.
- Ошибочно отсутствие внимания к системным причинам развития гемофтальма. Так, необходимо корректировать уровень АД у пациентов с артериальной гипертензией, а также назначать оптимальную терапию сопутствующих заболеваний — СД, атеросклероза и др.