Цитомегаловирусный ретинит: симптомы, лечение, диагностика, профилактика

Выделяют три основных типа ретинита.

• Классический, или фульминантный ретинит, сопровождающийся появлением вдоль основных сосудистых аркад массивных паравазальных кровоизлияний в слое нервных волокон сетчатки (СНВС) на фоне белесоватой, отечной и некротизированной сетчатки заднего полюса. Медленное распространение вдоль сосудов сетчатки вовлекает в патологический процесс ДЗН. При поражении свыше 25% площади сетчатки вероятность развития ее отслойки составляет 30%.
• Вялотекущий гранулярный ретинит, чаще локализующийся на периферии глазного дна и характеризующийся активным расширением границ очагов при минимальных отеке сетчатки, геморрагиях и периваскулите.
• Периваскулярная форма (периваскулит, или ангиит по типу «заиндевевшей ветви»), тип, впервые описанный у иммунокомпетентных детей.

Лечение цитомегаловирусного ретинита

Лечение предполагает системное и местное применение ганцикловира, цидофира и фоскарнета в виде моно- или комбинированной терапии. Внутривенное введение ганцикловира в начальной (индуцирующей) дозе  сменяется инфузиями препарата в поддерживающей дозе до стабилизации инфекционного процесса. Положительная динамика является показанием к переходу на пероральный прием ганцикловира или валганцикловира.

Внутривенное введение фоскарнета в начальной дозе сменяется инфузиями препарата в поддерживающей до стабилизации процесса.

Внутривенное введение цидофовира в начальной дозе сменяется инфузиями препарата в поддерживающей до стабилизации процесса.

Поддерживающая терапия может быть прекращена при полном стихании явлений ретинита (непрогрессирующие зоны атрофии ПЭС со стабильным помутневшим краем), количестве CD4+ Т-хелперов свыше 100 кл/мм³ и продолжающейся высокоактивной антиретровирусной терапии.

Отсутствие эффекта от системной терапии, развитие осложнений (нейтропения, нефротоксичность) или угроза вовлечения в патологический процесс макулярной области являются показанием для интравитреального введения 200-2000 мкг ганцикловира или имплантата, содержащего 4,5 мг ганцикловира и выделяющего 1 мкг/ч действующего вещества на протяжении 6-10 мес; фоскарнет; цидофовир.

Некоторые аспекты терапии цитомегаловирусного ретинита.

• Терапия ганцикловиром эффективна в 80% случаев.
• Одновременное назначение ганцикловира и зидовудина требует уменьшения дозы последнего во избежание тяжелого угнетения функции костного мозга.
• У половины пациентов, несмотря на поддерживающую терапию, в течение 6 мес развивается рецидив заболевания. Однако это свидетельствует не столько о выработке резистентности к ганцикловиру, сколько о его субтерапевтической концентрации в стекловидном теле, обусловленной низкой биодоступностью препарата. Поэтому рецидив заболевания является показанием для повторной индукции лечения тем же препаратом. При доказанной резистентности к ганцикловиру целесообразно использование фоскарнета, так как перекрестная резистентность между этими препаратами встречается редко.
• Интравитреальный имплантат ганцикловира существенно удлиняет интервал между рецидивами, однако, в отличие от внутривенной терапии, не предохраняет от системных вирусных поражений и вовлечения в процесс парного глаза.
• Интравитреальная инъекция цидофовира в 40% случаев осложняется притом, поддающимся лечению глюкокортикоидами и не требующим отмены лечения, а в 3% — гипотонией, предполагающей отказ от этого пути введения препарата.