Топическая диагностика поражений различных отделов хиазмы при опухолях мозга и его оболочек

В зависимости от того, какая группа зрительных волокон больше поражается в хиазме патологическим процессом, развиваются разные степени и формы проявления этого синдрома. В результате дополнительного вовлечения в заболевание зрительного нерва и зрительного тракта возникают разнообразные варианты хиазмального синдрома.
ля правильной топической диагностики изменений полей зрения при поражении хиазмы необходимо учитывать не только особенности хода зрительных волокон, но и анатомо-топографическое положение хиазмы и зрительных нервов, а также имеют значение анатомические образования, окружающие хиазму: глубина хиазмальной цистерны, строение турецкого седла, строение диафрагмы, соотношение с сосудами артериального круга большого мозга.
Чаще всего хиазма поражается при базальных заболеваниях мозга. Наиболее часто это происходит при опухолях гипофизарно-селлярной области и кистозных формах оптохиазмального арахноидита.

Выделяют четыре основных патогенетических механизма, приводящих к поражениям тканей хиазмы:

• непосредственное давление растущей опухоли на хиазму;
• смещение хиазмы опухолью;
• придавливание хиазмы к костным структурам основания черепа и сосудам артериального крута большого мозга (виллизиева круга);
• развитие реактивного оптохиазмального арахноидита при медленно растущих доброкачественных опухолях.

В результате этих неблагоприятных факторов возникают нарушения микроциркуляции и транскапиллярного обмена. Наступают трофические нарушения, выражающиеся в дистрофии, деструкции и дегенерации нервных волокон в базальном отделе зрительного пути.
Острота зрения при поражении хиазмы значительно снижается на один или на оба глаза. При этом характерна разница в степени снижения остроты зрения обоих глаз. Это происходит в результате асимметричности поражения нервных волокон в хиазме.
Изменение полей зрения одного или обоих глаз при поражении хиазмы является чрезвычайно важным диагностическим признаком. Чаще всего в практике нейроофтальмолога встречаются битемпоральные изменения полей зрения, реже возникают биназальные изменения. Очень редко наблюдаются изменения в верхних или нижних половинах полей зрения по типу горизонтальной гемианопсии.

Топическая характеристика битемпоральных изменений полей зрения
Полная битемпоральная гемианопсия характеризуется полным выпадением височных половин полей зрения вначале на красный и зеленый цвета, а затем на белый цвет. Она возникает при поражении перекрещенных нервных волокон в медиальной зоне хиазмы.
Частичная битемпоральная гемианопсия характеризуется выраженными дефектами в височных половинах полей зрения обоих глаз, чаще в верхних височных квадрантах. Она развивается в результате поражения части перекрещенных волокон в хиазме. Дефекты полей зрения нередко асимметричны. Встречается полное выпадение височной половины на одном глазу и частичное выпадение височной половины на другом глазу.
Нередко в хиазме поражаются не только перекрещенные зрительные волокна, но процесс распространяется и на неперекрещенные волокна.
Когда имеется поражение в латеральной части хиазмы всех неперекрещенных зрительных волокон одного глаза и полное поражение перекрещенных волокон обоих глаз, тогда возникает слепота одного глаза в сочетании с височным выпадением поля зрения на другом глазу.
При тотальном поражении внутричерепного отдела зрительного нерва одного глаза с переходом процесса на хиазму и вовлечением перекрещенных волокон другого глаза наблюдается слепота одного глаза и выпадение височной половины поля зрения другого глаза.
Наиболее частые изменения полей зрения при поражениях хиазмы — это битемпоральное сужение границ поля зрения. Оно возникает в результате частичного поражения перекрещенных волокон хиазмы.

{module директ4}

При поражении хиазмы могут отмечаться центральные битемпоральные скотомы. Они небольших размеров и возникают при поражении перекрещенных нервных волокон папилломакулярных пучков в задних отделах хиазмы под дном III желудочка.

Биназалъные изменения полей зрения
Все биназальные изменения полей зрения вызываются всегда двумя патологическими очагами. Полная биназальная гемианопсия возникает при поражении наружной части внутричерепных отрезков обоих зрительных нервов.
Это объясняется тем обстоятельством, что неперекрещенные нервные волокна располагаются на латеральной стороне внутричерепных отрезков зрительных нервов. В хиазме неперекрещенные волокна расположены также в ее наружной части. Но среди неперекрещенных волокон имеются и пучки перекрещенных волокон.
В результате этого при поражении неперекрещенных волокон в хиазме в патологический процесс вовлекается часть перекрещенных нервных волон и возникают биназальные изменения полей зрения в сочетании с серповидными сужениями височных половин поля зрения.
Если в хиазме поражается только ее поверхностная часть неперекрещенных волокон, то возникает частичная биназальная гемианопсия.
При выпадении назальной половины поля зрения на одном глазу и слепоте другого глаза наблюдается поражение только неперекрещенных волокон одного глаза и всех волокон другого глаза на любом участке, начиная от сетчатки.
При поражении хиазмы могут быть биназальные центральные скотомы. При этом скотомы небольших размеров и захватывающие макулярную область в полях зрения возникают в результате поражений в хиазме неперекрещивающихся волокон обоих папилломакулярных пучков.
Парацентральные биназальные скотомы возникают в результате поражения в хиазме только неперекрещенных нервных волокон, идущих от центральных участков сетчаток, находящихся вблизи области желтого пятна.

Верхняя и нижняя гемианопсии при повреждении хиазмы (горизонтальные гемианопсии)
Проявление верхней или нижней гемианопсии — это изменения в верхних или нижних половинах полей зрения на обоих глазах. Встречаются в практике они очень редко. Верхняя гемианопсия указывает на поражение нижней части хиазмы, нижняя — на поражение верхней части хиазмы. Верхняя и нижняя гемианопсии возникают при диффузном или инфильтративном поражении хиазмы. При этом поражаются, как правило, перекрещенные и неперекрещенные нервные волокна.
Верхняя и нижняя гимианопсии могут быть полными или частичными и зависят от характера патологического процесса в хиазме. Встречаются они при воспалительных процессах в хиазме и метастазах злокачественных опухолей в хиазму, при дислокации хиазмы опухолью мозга, расположенной на отдалении.
Следует отличать верхние и нижние гемианопсии, возникающие при патологических процессах в хиазме, от аналогичных гемианопсии при поражениях затылочных долей мозга. Для хиазмальных поражений характерно сочетание верхней или нижней гемианопсии с атрофией зрительных нервов, а также выраженных асимметрий как дефектов полей зрения, так и конфигурации сохранившихся участков.
Центральная (корковая) верхняя и нижняя гемианопсия отличается высокой степенью симметрии дефектов полей зрения на обоих глазах и не сопровождается первичной атрофией зрительных нервов. Симптом сохранения или выпадения в поле зрения проекции области желтого пятна не имеет значения в топической диагностике горизонтальных гемианопсии.

Сочетание гомонимных и гетеронимных изменений полей зрения
В нейроофтальмологической практике встречается сочетание гомонимных и гетеронимных изменений полей зрения. Это хиазмы с распространением патологического процесса на один зрительный тракт.

Патология хиазмы при опухолях мозга, как синдром на отдалении
Поражения хиазмы при опухолях головного мозга возникают в подавляющем большинстве случаев, когда растущая опухоль непосредственно воздействует на хиазму, сдавливая или отодвигая ее. Значительно реже поражения хиазмы происходят при опухолях мозга, растущих на отдалении от хиазмы. При этом патологические проявления со стороны хиазмы возникают в результате расширения желудочковой системы мозга или вследствие смещения мозговых структур. Рост опухоли в задней черепной ямке, приводящий к изменению объемных параметров полости черепа (опухоли IV желудочка мозга, мозжечка, мостомозжечкового угла), и другие причины приводят к развитию окклюзионной гидроцефалии. В результате этого наступает расширение желудочковой системы мозга исдавление хиазмы дном III желудочка. При этом могут возникать битемпоральные и биназальные гемианопсии, сочетающиеся с застойными дисками.
При поражении хиазмы растущими доброкачественными опухолями, как правило, наблюдается снижение остроты зрения одного или обоих глаз. Из-за асимметричности поражения нервных волокон в хиазме возникает разница в остроте зрения обоих глаз. Снижение остроты зрения сопровождается характерными изменениями полей зрения.