Хиазмально селлярная область. Анатомо топографические особенности

Однако сложность анатомо-топографических соотношений жизненно важных органов в области дна средней черепной ямки обусловливают малые ее размеры и тесное взаимоотношение разных по структуре и функции анатомических образований. Это нередко является причиной трудности для правильного диагноза, осуществления хирургического вмешательства и лучевого лечения.
Анатомия хиазмально-селлярной области достаточно хорошо изучена. Важно рассматривать анатомические данные с точки зрения их значимости в выявлении ранних симптомов поражения зрительного пути и глазодвигательных нервов, возникающих вследствие различных поражений в хиазмально-селлярной области. К ним относятся: опухоли гипофиза, менингиомы бугорка турецкого седла, артериальные аневризмы и другие новообразования в области турецкого седла и гипофиза.
Расположенный в турецком седле, гипофиз находится на верхней интракраниальной поверхности тела основной кости. Ямка турецкого седла ограничена спереди поперечным валиком — бугорком турецкого седла, сзади — спинкой турецкого седла. По обеим сторонам бугорка турецкого седла расположены передние клиновидные отростки, являющиеся продолжением малых крыльев основной кости. Верхние боковые участки спинки седла выдаются вперед, образуя задние клиновидные отростки. Кнутри от клиновидных отростков находятся отверстия, пропускающие зрительные нервы в полость черепа. Между зрительными отверстиями располагается хиазмальная борозда.
Гипофиз окружен тремя оболочками. Внутренняя оболочка образует его капсулу, средняя является сосудистым слоем, несущим венозные сплетения; третья наружная оболочка прилежит к костным стенкам турецкого седла и представляет собой наружный листок твердой мозговой оболочки. Внутренний листок твердой мозговой оболочки образует диафрагму турецкого седла.
Продолжение наружного и внутреннего листков твердой мозговой оболочки формирует кавернозные синусы, расположенные по обе стороны турецкого седла. Внутри синусов проходят: внутренняя сонная артерия, первая ветвь тройничного нерва, а также в определенной последовательности глазодвигательные нервы (III, IV, VI пары).
Кавернозные синусы соединяются между собой посредством переднего и заднего межкавернозных синусов. Нервы, проходящие в кавернозном синусе, прилежат к наружной стенке кавернозного синуса и имеют свою собственную соединительнотканную оболочку. Они находятся внутри синуса, но вне просвета венозной пазухи. Глазодвигательные нервы располагаются в пазухе в строгой последовательности (сверху вниз): глазодвигательный нерв, блоковый, первая ветвь тройничного нерва, к медиальной поверхности которого прилегает отводящий нерв.
В механизме развития зрительных расстройств особую важность приобретают взаимоотношения между гипофизом и располагающейся над ним хиазмой. Влияние на зрительные пути может зависеть не только от размеров и направления роста опухоли, но также от анатомических особенностей строения и расположения хиазмы, турецкого седла, строения его диафрагмы и расположения проходящих в этой области крупных сосудов.
Форма турецкого седла, как установлено анатомическими и рентгенологическими исследованиями, бывает различная: седло может быть глубокое с высокой спинкой и мелкое с почти отсутствующей передней стенкой и короткой спинкой. Наклон спинки также подвержен различным колебаниям, спинка может быть выпрямлена или наклонена вперед.
При мелком седле с широким входом создаются условия для роста опухоли гипофиза в любом направлении; при глубоком седле и наклоненной вперед спинке имеются более благоприятные возможности для роста опухоли кпереди. Основная пазуха: величина и расположение пазухи основной кости также оказывает влияние на направление роста опухоли. Если пазуха расположена в передней части основной кости, под дном седла, то дно седла тонкое и при плотной диафрагме последняя будет оказывать большее сопротивление опухоли, чем тонкое дно турецкого седла. Эти условия более благоприятсвуют направлению роста опухоли вниз. Если же пазуха основной кости располагается в задней части клиновидной кости, то рост опухоли гипофиза вниз маловероятен.
Диафрагма турецкого седла в центре имеет отверстие, через которое проходит ножка гипофиза. По своей плотности, форме, величине отверстия в ней диафрагма весьма податлива на различные воздействия. Величина отверстия в диафрагме колеблется от 2 до 11 мм.
В отдельных случаях диафрагма имеет вид тонкого ободка по периферии. Само отверстие в диафрагме может быть вытянуто то в сагиттальном, то в поперечном направлении. Диафрагма может иметь несколько отверстий. Чем больше отверстий в диафрагме, чем она более порозна, тем условия роста опухоли гипофиза кверху более благоприятны. Положение диафрагмы в норме также подвержено большим вариациям. С. С. Брюсова на основании исследований 47 трупов выделяет два наиболее характерных положения диафрагмы. Наиболее часто встречается горизонтальное положение диафрагмы, что наблюдается при низких спинках и мелкой хиазматической борозде. Если спинка турецкого седла высокая, а хиазмальная борозда занимает скошенное положение, то диафрагма имеет форму ямки или воронки. Пространство между диафрагмой и нижней поверхностью хиазмы представляет собой одну из базальных цистерн, называемую цистерной перекреста. Глубина этой цистерны зависит как от положения диафрагмы, так и от положения хиазмы, которая может занимать то более горизонтальное положение, то более высокое косое положение. В общем глубина цистерны перекреста колеблется от 2 до 10 мм. При глубокой цистерне перекреста бессимптомный период при растущей из седла опухоли гипофиза или краниофарингиомы более длительный, чем при более мелкой цистерне.
Положение хиазмы по отношению к диафрагме и гипофизу различно.

Schaeffer на основании исследований 125 трупов установил, что имеются четыре варианта положения хиазмы:

• при первом положении (переднем) хиазма частично расположена на хиазмальной борозде, оставляя несколько свободной диафрагму седла сзади. Это положение встречается в 5 % случаев;
• при втором положении вся хиазма располагается над диафрагмой седла. Оно отмечено автором в 12 % случаев;
• при третьем положении, хотя хиазма и расположена над диафрагмой седла, но часть ее заходит на спинку седла. Такое положение хиазмы отмечено автором в 79 % случаев;
• при четвертом положении (заднем) хиазма расположена на спинке седла, и встречается оно в 4 % случаев.

Таким образом, у 96 % исследованных автором трупов хиазма располагалась или частично, или полностью над диафрагмой седла и находящимся под ней гипофизом, что имеет большое значение в развитии зрительных расстройств при растущих в этой области менингиомах бугорка турецкого седла и аденогипофизарной опухоли, которые при своем росте довольно скоро вызывают сдавление хиазмы. В зависимости от того, какая половина хиазмы (передняя или задняя) подвергается сдавлению, дефекты поля зрения будут различны.
Несколько уточняя классификацию Schaeffer, С. С. Брюсова выделяет 5 вариантов положения хиазмы:

Эти положения следующие:

• хиазма передним краем заходит на хиазмальную борозду;
• хиазма располагается на диафрагме, касаясь передним краем хиазмальной борозды;
• хиазма лежит на диафрагме, не доходя 1—2 мм до борозды;
• хиазма лежит на задней половине диафрагмы, имея между собой и задним краем хиазмальной борозды значительное пространство, включающее диафрагму с частью отверстия в ней;
• хиазма лежит на спинке турецкого седла, имея кпереди от себя всю диафрагму.

В отличие от классификации Schaeffer, С. С. Брюсова более детально описывает переднее положение хиазмы, разбивая его на два самостоятельных положения. Хиазма может располагаться над седлом на различной высоте. В зависимости от того, лежит ли хиазма в плоскости площадки основной кости (planum sphenoidale) выше или ниже последней, выделяют верхнее, нижнее и среднее положение хиазмы.

{module директ4}

Различная высота расположения перекреста зрительных нервов будет играть большое значение в скорости развития дефектов поля зрения при растущей из седла опухоли, так как при низком положении перекреста зрительных нервов срок наступления зрительных расстройств будет относительно меньшим, чем при высоком положении.
Помимо изменчивости положения хиазмы, сама величина хиазмы тоже не постоянна. Переднезадний размер хиазмы колеблется в пределах от 4,5 до 11 мм (в среднем 7,32 мм), ширина хиазмы — от 11 до 18 мм (в среднем 13,13 мм).
В зависимости от положения хиазмы и ее размеров длина внутричерепных отрезков зрительных нервов различна. Она может колебаться от 5 до 14 мм (по С. С. Брюсовой) и от 4 до 13 мм (по Schaeffer).
На протяжении длительного времени варианты положения хиазмы определялись при помощи морфологических исследований. В последнее время, благодаря внедрению в клиническую практику методов компьютерной и магнитно-резонансной томографии, удалось более детально изучить топографоанатомические варианты положения хиазмы и окружающих ее тканей, особенности расположения интра-каналикулярного и интракраниального отделов зрительных нервов, углубления воронки и III желудочка.
Важной для клиники при различных патологических процессах в области хиазмы является информация о ее расположении с использованием точных методов магнитно-ядерного резонанса.
При переднем положении хиазмы внутричерепные отрезки зрительных нервов короткие и при росте опухолей в этой области в первую очередь будет вовлекаться в процесс сама хиазма, причем больше ее задняя половина. При заднем положении хиазмы внутричерепные отрезки зрительных нервов длинные. В этих случаях в клинической картине зрительных расстройств в первую очередь появляются симптомы поражения зрительных нервов с последующим вовлечением в процесс хиазмы. Нередко отмечается асимметричное положение хиазмы, когда она сдвинута в одну из сторон от средней линии, и при этом может быть не одинаковой длина внутричерепных отрезков зрительных нервов. В этих случаях опухоль гипофиза и менингиома бугорка турецкого седла могут вызывать асимметричное поражение хиазмы или же поражение только одного зрительного нерва.
Хиазмальная цистерна и ее соотношение с окружающими тканями имеет важное значение при различных патологических состояниях (опухоли, воспалительные процессы), происходящих в хиазмально-селлярной области. Сагиттальные и парасагиттальные срезы дают возможность выяснить состояние гипофиза, сосцевидных тел, задней мозговой артерии, ядер глазодвигательного и блокового нервов и уточнить состояние водопровода мозга.
Детальное изучение всех возможных вариантов положения хиазмы и зрительных нервов, их относительных размеров и формы имеет большое значение для анализа развития зрительных расстройств при росте опухолей в хиазмально-селлярной области. Однако для правильного понимания и оценки возникающих зрительных расстройств необходимо учитывать не только особенности положения хиазмы и зрительных нервов, но и ход волокон как в зрительных нервах, так и в месте их перекреста. Ход нервных волокон в пределах зрительных путей достаточно хорошо изучен. Волокна от внутренней половины сетчатки (перекрещенный пучок), составляющие около 3/5 поперечного сечения нерва, расположены во внутренненижней половине зрительного нерва. Волокна от наружной половины сетчатки (неперекрещенный, или прямой, пучок) занимают верхненаружную половину зрительного нерва. В переднем конце зрительного нерва прямой пучок разделяется на дорсальную и вентральную части вклинивающимся в него папилломакулярным пучком. Чем дальше от глазного яблока, тем больше папилломакулярный пучок перемещается к середине, и в заднем отрезке нерва он занимает центральное положение.
В хиазме волокна обоих нервов соединяются, подвергаясь неполному перекресту. Волокна от нижневнутреннего квадранта сетчатки перекрещиваются в передней половине хиазмы, заходя при этом своеобразным коленом, выпуклостью, обращенной кпереди, в зрительный нерв противоположной стороны, а затем вдоль боковой части хиазмы переходят в нижневнутренний квадрант зрительного тракта. Волокна от верхневнутреннего квадранта сетчатки заходят в виде колена, обращенного выпуклостью назад, в начало одноименного зрительного тракта, а затем подвергаются перекресту в задней половине хиазмы, переходя потом в верхневнутренний квадрант зрительного тракта. Весь перекрещенный пучок расположен ближе к нижней поверхности хиазмы. Прямые волокна, идущие из верхненаружного квадранта сетчатки, проходят вдоль боковой стороны хиазмы ближе к средней линии в верхненаружный квадрант зрительного тракта, прямые же волокна от нижненаружного квадранта сетчатки проходят в хиазме вдоль ее бокового края более латерально и входят в нижненаружный квадрант зрительного тракта.
Папилломакулярный пучок в передней половине хиазмы занимает центральное положение в каждой данной половине перекреста. Затем часть волокон папилломакулярного пучка сближается и в задней трети хиазмы подвергается перекрещиванию, располагаясь ближе к нижней поверхности хиазмы. В зрительном тракте папилломакулярный пучок состоит из прямых и перекрещенных волокон, занимает центральное положение, причем прямые волокна расположены дорсолатерально, а перекрещенные волокна — вентромедиально.
Исходя из представлений Traquar, особенностями хода волокон в хиазме можно объяснить динамику развития дефектов поля зрения при растущей снизу опухоли. Если опухоль оказывает влияние на передненижнюю половину перекреста, то в этих случаях имеются верхневисочные дефекты поля зрения. Если опухоль влияет на задненижний край хиазмы, то это выражается появлением гемианоптических центральных скотом вследствие поредения перекрещенных волокон папилло-макулярного пучка. Периферические перекрещенные волокна располагаются более высоко и обычно вовлекаются в патологический процесс позднее. Если опухоль действует на середину хиазмы и вовлекает в процесс всю массу перекрещенных волокон, то в этих случаях имеется полная битемпоральная гемианопсия. При дальнейшем прогрессировании битемпоральной гемианопсии вовлекаются в процесс те из волокон неперекрещенного пучка, которые лежат более медиально и ближе к верхней поверхности хиазмы. Остаются непораженными те неперекрещенные волокна, которые располагаются более латерально и идут от нижненаружного квадранта сетчатки. Клинически в этих случаях будут сохранены поля зрения только в верхненосовых квадрантах.
Взаимоотношение зрительных путей и проходящих в этой области крупных сосудов нередко в норме подвержено большим колебаниям. Обычно внутренняя сонная артерия, появляясь из-под переднего клиновидного отростка и зрительного нерва, загибается несколько назад. Вблизи хиазмы она делится на переднюю и среднюю мозговые артерии. Внутренняя сонная артерия может выходить из под участка зрительного нерва, расположенного ближе к костному зрительному каналу или ближе к хиазме. Место деления внутренней сонной артерии по отношению к хиазме может быть также различным. Это зависит не только от хода артерии, но и от размера самой хиазмы. При широкой хиазме внутренняя сонная артерия соприкасается с хиазмой, а при узкой хиазме — между ней и артерией может существовать довольно большое пространство.
От внутренней сонной артерии кпереди и медиально отходит передняя мозговая артерия. На своем пути она может пересекать или зрительный нерв, или хиазму, или зрительный тракт. Взаимоотношения передней мозговой артерии со зрительными путями зависят от положения хиазмы, длины зрительных нервов, места деления внутренней сонной артерии и направления хода передней мозговой артерии.
Передние мозговые артерии соединяются между собой передней соединительной артерией, которая может располагаться на середине хиазмы либо на ее переднем крае, либо может лежать далеко впереди хиазмы или на ее переднем крае, или может лежать далеко впереди хиазмы. Нередко она имеет асимметричное или косое положение. Задние соединительные артерии отходят от внутренней сонной артерии перед местом ее деления на переднюю и среднюю мозговые артерии; направляясь назад, они располагаются над глазодвигательным нервом и под зрительным трактом. Позади спинки турецкого седла задние соединительные артерии анастомозируют с задними мозговыми артериями.
Различные взаимоотношения зрительных путей и проходящих здесь сосудов могут вызвать при росте опухолей, артериальных аневризмах необычные нарушения зрения как вследствие нарушения питания зрительных путей, так и вследствие сдавливания зрительных путей сосудами, к которым опухоль или аневризма прижимает их при своем росте.
Варианты строения анатомических образований, окружающих хиазму, а также варианты положения и строения хиазмы и зрительных путей в значительной степени влияют на характер зрительных расстройств и динамику их развития при растущих в этой области опухолях, но еще большее значение для развития глазной патологии имеют быстрота роста опухолей, степень злокачественности и направления их роста.