Плавающие помутнения в стекловидном теле
Плавающие помутнения представляют собой не соотносящиеся с внешними предметами непрозрачные объекты, появляющиеся в поле зрения пациента.
Патофизиология плавающих помутнений в стекловидном теле
С возрастом стекловидное тело может сокращаться и отделяться от сетчатки. Возраст этих изменений может индивидуально варьироваться, но, как правило, находится в диапазоне 50-75 лет. Во время этого отделения стекловидное тело может периодически тянуть за собой сетчатку в месте прикреплений (тракции). Механическое действие стимулирует сетчатку, и головной мозг может воспринимать эти тракции как вспышки света. Полная отслойка стекловидного тела ведет к появлению плавающих помутнений, сохраняющихся годами.
Тракции сетчатки могут вести к ее надрывам или разрывам и, в случае проникновения внутриглазной жидкости в разрыв, к отслойкам сетчатки. Она может возникать и вследствие других причин (травма, первичные заболевания сетчатки). Световые вспышки, часто возникающие при разрывах и отслойках сетчатки, называются фотопсиями. Фотопсии также могут возникать при интенсивном трении глаз или после пробуждения.
Причины плавающих помутнений в стекловидном теле
Самой частой причиной заболевания является:
- идиопатическое сокращение стекловидного тела.
Редкие причины включают внутриглазные опухоли (лимфома) и воспаление стекловидного тела (витрит).
Чаще проявляются другими симптомами, такими как снижение остроты зрения, глазная боль и покраснение глаза.
| Причина | Характерные черты | Диагностика |
|---|---|---|
| Доброкачественные заболевания | ||
| Идиопатические плавающие помутнения в стекловидном теле | Небольшие, стабильные плавающие помутнения, периодически попадающие в поле зрения и двигающиеся соответственно движениям глазного яблока. Часто имеют форму клеток или ниточек. Прозрачные. Могут быть более заметны при определенном освещении (яркий дневной свет). Нормальная острота зрения. Могут появляться в обоих глазах, несинхронны. Нормальные результаты общего офтальмологического осмотра | Клиническое обследование |
| Серьезные патологии сетчатки и стекловидного тела | ||
| Отслойка сетчатки | Внезапный, ничем не спровоцированный продолжительный «дождь» из вспышек (фотопсии). Потеря части зрительного поля (эффект «занавески»), дефект зрения обычно периферический. Патология сетчатки, видимая при осмотре (отслойка сетчатки выглядит как бледный трепещущий парашют). Наличие возможных факторов риска | Непрямая офтальмоскопия на расширенном зрачке (производится офтальмологом) |
| Разрыв сетчатки | Внезапные, ничем не спровоцированные фотопсии. Может произойти на периферии сетчатки. В этом случае разрыв визуализируется только при непрямой офтапьмоскопии | Непрямая офтальмоскопия на расширенном зрачке (производится офтальмологом) |
| Отслойка стекловидного тела | Увеличение количества плавающих помутнений в одном глазу на протяжении периода от недели до 3 мес у пациентов в возрасте 50-75. Плавающие помутнения имеют форму паутинок: Одно большое плавающее помутнение, периодически появляющееся в поле зрения. Спонтанные фотопсии | Непрямая офтальмоскопия на расширенном зрачке (производится офтальмологом) |
| Кровотечение в стекловидное тело | Пропиферативная диабетическая ретинопатия или травма в на анамнезе. Потеря зрения вплоть до целого поля зрения. Потеря рефлекса глазного дна | Непрямая офтальмоскопия расширенном зрачке (производится офтальмологом) |
| Воспаление стекловидного тела(цитомегаловирус, токсоплазма, грибковый хориоретинит) | Боль. Снижение остроты зрения. Потеря зрения целого поля зрения. Поражения сетчатки (иногда хлопьепободные, не по ходу сосудов) Наличие факторов риска (СПИД). Снижение рефлекса глазного дна. Может быть двусторонним | Офтальмологическое обследование и анализы по схеме, назначенной офтальмологом в зависимости от индивидуального случая |
| Неофтальмологические заболевания | ||
| Глазная мигрень | Двустороннее, синхронное развитие, вспышки света часто пересекают зигзагами периферическую часть поля зрения в течение 10-20 мин. Возможная нечеткость центрального зрения. Возможное появление головной боли после развития офтальмологических симптомов. Приступы мигрени в анамнезе Одностороннее поражение, если не указано иначе. |
Клиническое обследование |
Серьезные патологии сетчатки и стекловидного тела
Обследование при плавающих помутнениях в стекловидном теле
При дифференциальной диагностике причин заболевания в первую очередь необходимо исключить тяжелые витреоретинальные патологии. Если это не представляется возможным, необходимо направить пациента к офтальмологу для проведения непрямой биомикроскопии с расширенными зрачками. Также полезно выяснить, не является ли глазная мигрень причиной увеличения содержания плавающих помутнений.
Анамнез. Сбор анамнеза текущего заболевания включает выяснение следующих вопросов: когда возникли симптомы, сколько длились и как быстро развивались, двусторонний или односторонний характер поражений и наличие травмы в анамнезе. Необходимо дифференцировать плавающие помутнения от световых вспышек (фотопсий) или зигзагообразных линий, пересекающих периферическую часть поля зрения (мигрень).
При обследовании других систем необходимо обращать внимание на симптомы возможных причин, таких как головная боль (глазная мигрень) и покраснение глаз (воспаление стекловидного тела).
Необходимо обратить внимание на наличие следующих патологий: диабет (в т.ч. пролиферативная диабетическая ретинопатия), мигрени, офтальмологические операции в анамнезе, миопия высокой степени, любые заболевания, поражающие иммунную систему (СПИД).
Физикальное обследование. Должно быть достаточно полным: измеряется максимально корригирующаяся острота зрения, осмотр глаз на наличие покраснения, периметрия. Однако ориентировочная периметрия может быть недостаточно чувствительна, особенно к мелким дефектам полей зрения, поэтому ее результаты не всегда можно считать достоверными. Также оценивается объем движений глазных яблок и реакция зрачков на свет. При наличии покраснения глаз или глазной боли необходимо провести флюоресцеиновую пробу и при возможности биомикроскопию.Также при физикальном обследовании выполняют тонометрию.
Самой важной частью обследования является офтальмоскопия с расширенными зрачками. Для расширения зрачков проводится инстилляция мидриатиков после исследования реакции на свет и измерения ширины зрачков. Для расширения зрачков обычно используют по капле α-адреномиметика короткого действия (2,5%-ный фенилэфрин) и циклоплегика. Обычно для максимального расширения зрачков требуется около 20 мин. Прямая офтальмоскопия может проводиться специалистом общего профиля. Офтальмолог проводит непрямую офтальмоскопию для осмотра центральной и периферической сетчатки.
Тревожные симптомы:
- фотопсии;
- диффузная или очаговая потеря зрения;
- недавно перенесенная травма глаза или офтальмологическая операция;
- глазная боль;
- потеря рефлекса с глазного дна;
- патологии сетчатки.
Интерпретация результатов исследований. Внезапное увеличение количества плавающих помутнений, фотопсии, дефекты поля зрения и патологии сетчатки, видимые при биомикроскопии, предполагают диагноз отслойки сетчатки. Синхронные двусторонние симптомы позволяют предположить наличие глазной мигрени. В некоторых случаях у пациентов могу возникнуть трудности с правильным описанием своих симптомов. Например, двустороннюю мерцающую скотому, находящуюся в левой части поля с обеих сторон многие пациенты могут трактовать как одностороннюю на левом глазу. Отсутствие рефлекса глазного дна может свидетельствовать о помутнении стекловидного тела (интравитреальная геморрагия, воспаление). Однако такой же симптом будет появляться при зрелых катарактах. Потеря зрения предполагает наличие тяжелых витреоретинальных патологий.
Исследование. Некоторым пациентам может потребоваться квалифицированный осмотр у офтальмолога и применение специализированных методов исследования. Схема исследований обычно назначается офтальмологом или после его консультации. Например, пациентам с хориоретиниитом может потребоваться микробиологическое исследование.
Лечение плавающих помутнений в стекловидном теле
Проводится лечение первичного заболевания.
Ключевые моменты
- Без прочих симптомов чаще всего не предполагают тяжелой патологии.
- Пациенты с любой патологией, выявленной при обследовании, должны быть направлены к офтальмологу.
- Сопровождаются прочими симптомами (снижение зрения, симптом «занавески» при потере зрения), пациент должен быть направлен к офтальмологу вне зависимости от результатов исследований.