Периметрия. Поле зрения, исследование

Поле зрения представляет собой пространство, воспринимаемое глазом при неподвижном взоре. Периметрия — один из основных методов исследования зрительных функций, так как при этом определяется функция всей сетчатки и всего зрительного пути, включая высшие корковые центры зрения. В настоящее время используются два основных способа периметрии: кинетический и статический.

При кинетической периметрии тест-объект подвижен, его перемещают для определения периферических границ поля зрения и выявления абсолютных скотом, в том числе и слепого пятна. Кинетическую периметрию проводят на дуговых или полусферических периметрах. Поле зрения исследуют по 8 или 12 меридианам (через 45° или 30°). Результаты исследования поля зрения могут быть также выражены в виде площади в суммарных градусах (сумма в градусах поля зрения по всем меридианам). В норме величина площади поля зрения составляет в среднем 510—520 суммарных градусов. Однако по такому представлению, т. е. по уменьшению площади поля зрения в суммарных градусах, невозможно дать качественную оценку изменения поля зрения при патологических процессах в зрительном пути.
Поля зрения на цвета весьма вариабельны и значительно уже, чем на белый цвет. Особенно узкое поле зрения на зеленый цвет, несколько шире на красный и еще шире на синий цвет. Средние границы поля зрения на цвета в норме следующие: на зеленый цвет — снаружи до 40°, в остальных меридианах — 30°; на красный цвет — снаружи до 50°, в остальных меридианах — 40°; на синий цвет — снаружи до 70°, в остальных меридианах — 50°.
Разновидностями кинетической периметрии являются квантитативная (количественная) периметрия и хронопериметрия. Метод основан на использовании двух и более объектов разной интенсивности и размера. Наименьший тест-объект лишь незначительно превосходит пороговую величину световой чувствительности для данного участка сетчатки. Изменяя параметры объекта (величину, яркость, контраст с фоном), при исследовании можно получить несколько полей зрения разной формы и величины. При этом точки в поле зрения с одинаковой световой чувствительностью объединяются изоптерами. По виду изоптер, их схождению или расхождению, полученным на тест-объекты разной интенсивности, можно количественно определить величину нарушений в поле зрения, а следовательно, и в зрительном пути.
Метод кинетической квантитативной периметрии весьма трудоемок, так как необходимо исследовать поле зрения последовательно несколькими объектами разной интенсивности, что ограничивает его применение. Модификация квантитативной периметрии — периметрия с использованием двух равно-энергетических объектов различной величины и яркости, но равной интенсивности. При этом поле зрения последовательно исследуют двумя тест-объектами: один малой величины и большой яркости, другой — большей величины, но меньшей яркости. Последовательное исследование поля зрения у здоровых людей такими двумя объектами дает расхождение периферических границ не более чем на 5—7°. С увеличением размера тест-объекта или его яркости границы исследуемого поля расширяются.
Хронопериметрия — способ одновременной регистрации границ поля зрения с учетом времени зрительно-моторной реакции обследуемого. Сущность метода заключается в определении границ поля зрения по каждому меридиану на момент исчезновения тест-объекта и, наоборот, на момент появления тест-объекта в поле зрения (при перемещении объекта от периферии к центру). Момент исчезновения и появления объекта в поле зрения отмечается обследуемым нажатием на кнопку электромагнитного отметчика. При исследовании таким способом поля зрения каждого глаза определяют границы двух относительных полей зрения: первые границы поля зрения, определенные при движении объекта от центра к периферии, и вторые — от периферии к центру. В первом случае границы поля зрения будут шире, во втором — уже действительных. Это расхождение границ полей зрения, измеренное в миллиметрах, соответствует удвоенному времени зрительно-моторной реакции обследуемого в миллисекундах (время реакции на исчезновение объекта плюс время реакции на появление объекта). Увеличение времени зрительно-моторной реакции всегда указывает на наличие активного патологического процесса в зрительных волокнах.

Статическая периметрия. В 1975 г. С. Krakau был сконструирован автоматический компьютерный периметр, после чего статическая периметрия стала внедряться в практику офтальмологов. Статическая периметрия отличается от кинетической тем, что вместо движущегося вдоль меридиана тест-объекта в заранее запрограммированных точках поля зрения в случайном порядке поочередно предъявляются неподвижные тест-объекты. В зависимости от ответов обследуемого компьютер уменьшает или увеличивает освещенность стимулов, пока для всех исследуемых точек не будет определен порог восприятия тест-объекта. Результат автоматически отпечатывается на градуированную шкалу, пригодную для статистической оценки.
Статическую периметрию проводят на автоматических компьютерных периметрах отечественного производства «Периком» и «Орбита». Следует отметить, что периметр «Орбита» в отличие от других периметров позволяет также проводить компьютерную автоматическую хронопериметрию. Из зарубежных компьютерных периметров наиболее известны периметры «Нитрпгеу», «Octopus», «Peritest», «Perimat», «Topson».

{module директ4}

Для выявления патологических изменений в поле зрения статическая периметрия проводится по имеющимся в каждом периметре программам, которые могут быть обзорными, уточняющими и локальными. Обзорные (скрининговые) программы предназначены для общего представления о состоянии поля зрения. Они обычно имеют 150—200 точек предъявления объекта по всему полю зрения. Уточняющие программы являются дополнением к обзорным. Эти программы предусматривают предъявление объекта в каждой точке поля зрения не только минимальной и максимальной яркости, но и промежуточных яркостей объекта. Уточняющая периметрия может быть избирательной, когда более подробно исследуется один квадрант поля зрения или только центральная область, зона Бьеррума, границы слепого пятна. Локальные программы предусматривают детальное исследование поля зрения в ограниченных его участках.
С помощью статической периметрии возможно определение порога яркостной чувствительности в данной точке поля зрения, выявление не только абсолютных, но и относительных скотом, диагностика полных и частичных гемианопсий.
Современные компьютерные периметры «Octopus-101» («Interzeig»), «Humphrey-750» позволяют проводить уточняющую периметрию путем предявления синих стимулов на светло-желтом фоне. В сравнении со стандартной автоматической периметрией этот вид периметрии, так называемая коротковолновая периметрия, является более чувствительным тестом для раннего выявления дефектов в поле зрения при глаукомной оптической нейропатии, оптическом неврите, рассеянном склерозе, опухолях мозга и других поражениях зрительного пути.
Объективные методы периметрии основаны на регистрации зрачковой реакции в ответ на стимуляцию светом различных небольших участков сетчатки в поле зрения (пупилломоторная периметрия) или на регистрации остановки альфа-ритма при записи электроэнцефалограммы (электрофизиологический способ).

Пупилломоторная периметрия предложена Н. Harms (1951-1956). По этому методу осветитель, дающий узкий пучок белого света, перемещают по дуге периметра от периферии к центру. Когда свет попадает в поле зрения обследуемого, возникает пупилломоторная реакция, свидетельствующая о том, что в данной точке сетчатка воспринимает свет. При отсутствии зрачковой реакции данная область поля зрения считается «незрячей». В связи с наличием латентного периода зрачковой реакции границы поля зрения, определенные этим методом, на 10—15° уже субъективных границ. Однако границы поля зрения, определенные этим методом, имеют значительный индивидуальный разброс и могут быть приняты как ориентировочные показатели.
Развивая эту методику, А. Р. Шахнович и В. Р. Шахнович (1964), а также А. Я. Самойлов и А. Р. Шахнович (1967) разработали способ локальной пупиллографии, позволяющий объективно регистрировать на фотопленку с помощью фотосканирующего пупиллографа реакцию зрачков при освещении отдельных участков сетчатки. Пупиллография была использована для объективной периметрии. Сильные засветы позволяют определить уровень поражения зрительного пути. При трактусовой гемианопсии зрачковый рефлекс на сильный свет отсутствует, а при центральной гемианопсии — сохранен. Слабые засветы позволяют выявить гемианопсию при поражении периферического и центрального нейрона зрительного пути.

К объективному методу исследования поля зрения относится периметрия по реакции остановки альфа-ритма электроэнцефалограммы. Процесс исследования поля зрения на проекционном периметре сопровождается записью электроэнцефалограммы. Об ориентировочных границах поля зрения по исследуемым меридианам судят по уменьшению амплитуды или исчезновению альфа-ритма из электроэнцефалограммы при появлении тест-объекта в поле зрения исследуемого. Метод может быть применен у неконтактных больных и в экспертных случаях.
В заключение следует отметить, что ввиду сложности методик объективные способы периметрии применяются редко. В практической работе офтальмологов и нейроофтальмологов обычно применяется кинетическая периметрия, проводимая с помощью дуговых и полусферических периметров. Крупные офтальмологические учреждения имеют современные автоматические компьютерные периметры, которые позволяют проводить более точные исследования поля зрения и в сравнительно небольшой период времени.