Диплопия (двоение изображения в глазах): что это такое, лечение, причины, симптомы, признаки
Что такое диплопия?
Диплопия представляет собой двоение изображения. Бывает монокулярной или бинокулярной. Монокулярная диплопия - двоение изображения при взгляде одним глазом. Бинокулярная диплопия исчезает при закрытии одного из глаз.
Диплопия почти всегда носит бинокулярный характер, с ограничением движения одного глаза, вызванным множеством возможных причин. Хотя диплопия сравнительно редко выступает в качестве повода для обращения, большинство причин, вызывающих ее, весьма существенны, и, следовательно, тщательной диагностике придается большое значение.
Причины диплопии
Частые причины:
- физиологическая диплопия (при слишком близкой фокусировке или восприятии объектов ближе, чем они на самом деле расположены);
- интоксикация: выписанными седативными препаратами; лекарствами, принимаемыми без рецепта врача; особенно часто при алкогольном, опиатном, бензодиазепиновом эксцессах;
- инсульт;
- легкая травма головы, вызвавшая временную диплопию;
- травма костей лицевого черепа — перелом орбиты или скуловой костей.
Возможные причины:
- мононевропатия, например, при сахарном диабете, рассеянном склерозе;
- заболевания орбиты (как правило, в сочетании с болью и экзофтальмом) и после операций (рубцы, ограничивающие движения глазного яблока);
- синдром Гийена-Барре;
- паралич III, IV или VI черепно-мозговых нервов, вследствие внутричерепного объемного процесса (кровоизлияние, опухоль, аневризма, абсцесс, тромбоз кавернозного синуса);
- миастения гравис;
- монокулярная диплопия: ранние стадии катаракты, неровности поверхности роговицы, например, после травмы или воспаления.
Редкие причины:
- офтальмоплегическая мигрень;
- синдром Толоса-Ханта: гранулематозный или воспалительный процесс в передней части кавернозного синуса или верхней глазничной щели;
- псевдопаралич глазных мышц: при заболеваниях щитовидной железы; синдром Дуэйна (врожденный фиброз латеральной прямой мышцы глаза);
- орбитальный миозит;
- гипофизарный экзофтальм.
Монокулярная диплопия возникает, когда по какой-либо причине нарушается световая передача через глаз на сетчатку. При этом возникает два или более изображений одного и того же предмета. Одно из изображений передается в нормальном качестве (яркость, контраст, ясность), в то время как все остальные изображения отличаются худшим качеством.
Причины монокулярной диплопии:
- катаракта;
- изменение формы роговицы, такие как кератоконус или неровности поверхности роговицы;
- аномалии рефракции.
Менее частые причины включают рубцы роговицы и дислокацию хрусталика. В некоторых случаях описание подобных симптомов является простой симуляцией.
Бинокулярная диплопия почти всегда предполагает разнонаправленное положение глаз. При бинокулярной диплопии пациент видит два (не более) изображения одинакового качества передачи. Возможных причин множество. Самые распространенные включают:
- паралич третьей, четвертой и шестой пары черепных нервов;
- миастению гравис;
- воспалительные заболевания орбиты.
Чаще всего разнонаправленный взгляд является следствием заболеваний, влияющих на третью, четвертую и шестую пару черепных нервов, иннервирующих экстраокулярные мышцы. Эти параличи могут быть идиопатическими или быть результатом заболеваний, вовлекающих ядра черепных нервов или инфрануклеарные волокна. Другие причины включают механическое препятствие движению глазного яблока и генерализованное расстройство нервно-мышечной передачи.
Сравнительная таблица
| Физиологическая | Интоксикация | Инсульт | Травма головы | Травма костей лицевого черепа | |
|---|---|---|---|---|---|
| Травма в анамнезе | Нет | Нет | Нет | Да | Да |
| Анизокория | Нет | Нет | Возможна | Возможна | Нет |
| Односторонний парез конечностей | Нет | Нет | Возможен | Возможен | Нет |
| Нарушение сознания | Нет | Да | Возможно | Возможно | Нет |
| Деформация костей лицевого черепа | Нет | Нет | Нет | Нет | Да |
Причины бинокулярной диплопии
| Причина | Характерные черты | Диагностика |
|---|---|---|
| Заболевания, влияющие на черепные нервы, иннервирующие экстраокулярные мышцы | ||
| Заболевания ЦНС, вовлекающие мост или средний мозг |
Пожилой возраст, факторы риска (гипертензия, атеросклероз, диабет) Межьядерная офтальмоплегия Отсутствие боли |
МРТ |
| Сдавливающее поражение (аневризма,опухоль) | Частый симптом - боль (внезапная в случае аневризмы) и прочие неврологические дефекты | Немедленное проведение КТ или МРТ |
| Идиопатические причины (чаще всего связанные с нарушением микроииркуляции) | Отсутствие других симптомов | Проверка на наличие прочих дефектов, симптомов Для изолированной диплопии - ожидание спонтанного разрешения Если спонтанное разрешение не наступило в течение нескольких недель - КТ или МРТ |
| Воспалительные или инфекционные заболевания (синуситы, абсцессы, тромбоз кавернозного синуса) | Постоянная боль В некоторых случаях лихорадка, общая симптоматика, изменения в лицевой чувствительности, экзофтальм |
КТ, МРТ |
| Энцефалопатия Вернике | Злоупотребление алкоголем в анамнезе, атаксия, спутанность сознания | Клиническая диагностика |
| Механическое препятствие движению глазного яблока | ||
| Болезнь Грейвса (гипертиреоидизм, приводящий к инфильтративной офтальмопатии) | Местные симптомы: боль в глазу, экзофтальм, слезотечение, сухость глаз, раздражение, светобоязнь, слабость глазных мышц, приводящая к диплопии, снижение зрения из-за компрессии глазного нерва Системные симптомы: пальпитация, тревожность, повышение аппетита, потеря веса, бессонница, зоб, узловатый муциноз кожи В некоторых случаях глазные симптомы предшествуют системным |
Проверка щитовидной железы |
| Окулярный миозит | Постоянные болевые ощущения, усиливающиеся при движениях глазного яблока, экзофтальм, в некоторых случаях инъекция глазного яблока | МРТ |
| Травма (перелом, гематома) | Внешние признаки травмы,анамнез | КТ, МРТ |
| Опухоли(основания черепа, пазух, орбиты) | Частый симптом - боль, не зависящая от движения глазного яблока, односторонний экзофтальм, в некоторых случаях - другая неврологическая симптоматика | КТ, МРТ |
| Нарушения нервно-мышечной передачи | ||
| Ботулизм | Часто предшествуют гастроинтестинальные симптомы Нисходящая слабость, другие дисфункции черепных нервов, расширенные зрачки, нормальная чувствительность | Исследование сыворотки крови и кала на токсины |
| Синдром Гийена-Баре,синдром Миллера-Фишера | Атаксия, сниженные рефлексы | Люмбальная пункция |
| Множественный склероз | Интермиттирующие, мигрирующие неврологические симптомы, включая парестезию или слабость конечностей, нарушения зрения, дисфункция мочевого пузыря Иногда межьядерная офтальмоплегия | МРТ головного и спинного мозга |
| Миастения гравис | Перемежающаяся диплопия, часто сопровождающаяся птозом, бульбарные симптомы, прогрессирующая слабость | Проба с эдрофонием |
Диагностика пациента с диплопией
Методы обследования
Основные: отсутствуют; OAK, СОЭ/СРБ, липидный профиль, анализ мочи, уровень глюкозы натощак или HbAlc.
Дополнительные: исследование функции щитовидной железы, рентгенография, КТ/МРТ.
Вспомогательные: тест с эдрофонием, электромиография, исследование ликвора, ангиография.
- На первичном этапе никакого обследования для выявлении наиболее распространенных причин не требуется, направление к специалисту — наиболее предпочтительный вариант действия.
- OAK, СОЭ/СРБ, липидный профиль, если подозреваем паралич черепных нервов и нет необходимости в госпитализации OAK и СОЭ/СРБ также покажут признаки воспалительных заболеваний.
- Глюкоза в моче/глюкоза крови натощак или HbAlc помогут выявить диабет.
- Исследование функции щитовидной железы может выявить гипертиреоз.
- Другие исследования (возможно, некоторые из указанных выше), скорее всего, будут осуществляться на этапе специализированной помощи: рентгенография костей черепа и лица при травмах; КТ или МРТ (травмы головы, инсульт, рассеянный склероз, внутричерепное объемное поражение); специализированные неврологические исследования (тест с эдрофонием, электромиография, анализ ликвора, ангиография).
Определите, является ли диплопия бинокулярной или нет. При монокулярном двоении гораздо меньший список возможных причин.
Найдите время, чтобы уточнить симптом. Иногда больные жалуются на «удвоение зрения», в то время как они на самом деле имеют в виду нечеткость зрения, и наоборот.
Прикрытием одного из глаз можно выяснить наверняка, какой глаз поражен.
Паралич IV черепного нерва вызывает диплопию при взгляде вниз и внутрь, что часто замечается при спуске по лестнице. Больной может попытаться компенсировать это наклоном головы — так называемая глазная кривошея.
Интоксикация в сочетании с травмой головы часто наблюдается в медпунктах изоляторов и отделениях экстренной медицинской помощи. Настоятельно рекомендуется госпитализация для неврологического наблюдения.
Остро начавшаяся диплопия может отражать серьезную патологию — необходимо направить больного за неотложной помощью.
Перемежающуюся диплопию не следует легко сбрасывать со счетов как незначительный симптом — помните, что вполне возможными диагнозами являются миастения и рассеянный склероз.
Анамнез. Из анамнеза необходимо определить, изображение двоится в одном или обоих глазах.
Осмотр других систем включает проверку дисфункции черепных нервов, таких как нарушение зрения, онемение лба и щеки, слабость лицевых мышц, головокружение, потеря слуха, изменения походки, трудности при глотании или речи. Необходимо обследовать пациента на наличие других постоянных или интермиттирующих неврологических симптомов, таких как слабость и сенсорные нарушения. Также следует проверить наличие общих симптомов, которые могут указывать на потенциальные причины заболевания. Они включают тошноту, рвоту и диарею (ботулизм); пальпитации, термочувствительность и потерю веса (болезнь Грейвса), недержание мочи (множественный склероз).
Физикальное обследование. Осмотр пациента начинается с исследования основных показателей жизнедеятельности на наличие общих симптомов лихорадки и отравления (например, прострация и спутанность сознания).
Офтальмологическое обследование начинается с наружного осмотра и измерения остроты зрения с коррекцией каждого глаза по отдельности и обоих вместе, что позволяет установить монокулярный и бинокулярный характер диплопии. Необходимо отметить наличие экзофтальма, птоза, зрачковых дефектов при наружном осмотре, а также несопряженных движений глаз и нистагма во время исследования подвижности глазных яблок. Во время проведения офтальмоскопии отмечают любые аномалии хрусталика (например, катаракта, дислокация) и сетчатки (например, отслойка).
В некоторых случаях пораженный глаз можно определить, закрывая глаза по очереди; ослабленным является тот глаз, при закрытии которого устраняется периферическое двоение.
После этого врач заканчивает неврологическое обследование, проверяя силу, чувствительность, рефлексы, мозжечковые функции, походку и наличие симптоматики поражения других пар черепных нервов.
Прочие важные для диагностики обследования включают пальпацию шеи на наличие зоба или признаков претибиальной микседемы (болезнь Грейвса).
Тревожные симптомы. К тревожным симптома относятся:
- вовлечение более чем одной пары черепных нервов;
- вовлечение зрачка;
- любые неврологические симптомы, помимо диплопии;
- боль;
- проптоз.
Интерпретация результатов обследований. Результаты обследований часто свидетельствуют о вовлечении определенной пары черепных нервов:
- Третья пара черепных нервов: птоз, отклонение глазного яблока книзу и латерально, в некоторых случаях - расширение зрачков.
- Четвертая пара черепных нервов: вертикальная диплопия, усиливающаяся при взгляде вниз (пациент наклоняет голову, чтобы улучшить зрение).
- Шестая пара черепных нервов: отклонение глазного яблока медиально, ухудшение диплопии при взгляде вбок (пациент поворачивает голову вправо, чтобы улучшить зрение).
Прочие результаты обследований также помогают предположить причину диплопии.
Интермиттирующая диплопия говорит о неврологическом расстройстве с динамичной симптоматикой (периодами усиливается и ослабевает), таком как миастения гравис или множественный склероз, или манифестации латентной фории (отклонения оси глаза). У пациентов с латентной форией отсутствуют другие неврологические симптомы.
Межъядерная офтальмоплегия (МО) возникает вследствие поражения ствола мозга в области медиального продольного пучка. Диагностировать ее можно во время исследования подвижности глазного яблока. Обычно в этом случае отмечается ограниченная подвижность взора с поврежденной стороны (не далее центральной линии) и контрлатеральный нистагм. В то же время при конвергенции подвижность глаз не ограничена, т.к. при этом не задействуется медиальный продольный пучок.
Болевые ощущения позволяют предположить давящее поражение или воспалительное заболевание.
Специальные исследования. Пациентов с монокулярной диплопией необходимо направлять на специализированное обследование офтальмологу без проведения предварительных исследований.
В случае бинокулярной диплопии, для выявления пациентов с односторонним параличом одной из пар черепных нервов проводится проверка реакции зрачков на свет. Другие симптомы в этом случае, как правило, не проявляются в течение нескольких последующих недель. Зачастую состояние спонтанно разрешается само собой. Для уточнения характера нарушения и состояния пациента может быть рекомендован офтальмологический осмотр.
Прочим пациентам может потребоваться проведение нейровизуализации (МРТ) для уточнения поражений орбиты, черепа или центральной нервной системы. Если есть подозрение на металлическое инородное тело в орбите или в случае недоступности или противопоказаний к проведению МРТ, диагностику можно провести с помощью компьютерной томографии. В случае подозрения на инфекцию, аневризму или острый
инсульт (<3 ч), исследование необходимо проводить безотлагательно.
Исследование функций щитовидной железы (анализ на тироксин сыворотки крови [Т4] и тиреотропин) показано пациентам с признаками болезни Грейвса. Пациентам с интермиттирующей диплопией рекомендовано проведение исследований на миастению гравис и множественный склероз.
Лечение диплопии
Необходимо лечить основное заболевание.
Ключевые моменты
- Изолированный паралич нерва, не вовлекающий зрачок, может разрешаться спонтанно.
- Пациентам с тревожными симптомами рекомендовано проводить КТ или МРТ.
- Фокальная слабость в любой мышце может быть признаком нарушения нервно-мышечной передачи.