Острый бактериальный менингит: симптомы, неотложная первая помощь, лечение, признаки, причины

Причины бактериального менингита

Различают первичные бактериальные менингиты, при которых очаг инфекции не удается выявить, и вторичные менингиты.

В последнем случае инфекция может распространяться контактным путем из близлежащих очагов (при отитах, синуситах, мастоидитах, абсцессах мозга, субдуральной эмпиеме) или гематогенным путем (при пневмонии, бактериальном эндокардите, сепсисе). Значительно реже инфекция непосредственно проникает в мозговые оболочки (например, при люмбальной пункции, катетеризации желудочков).

Вид возбудителя зависит от возраста пациента и заболевания, ставшего причиной менингита.

Несмотря на антибактериальную терапию, смертность от бактериального менингита остается высокой (около 20%), что связано с частыми осложнениями. К ним относятся отек мозга, нарушения мозгового кровообращения, гидроцефалия, абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, церебрит, септический шок, коагулопатия, респираторный дистресс-синдром взрослых, нарушение электролитного баланса, артриты, рабдомиолиз, спинальный васкулит.

Симптомы и признаки острого бактериального менингита

Симптомы: головная боль, лихорадка, ригидность мышц шеи (отсутствует у 18% пациентов), фотофобия (на протяжении нескольких часов или дней). Сыпь. Менингококковый менингит чаще всего сопровождает появлением сыпи в виде пятен, прогрессирующих до петехий и пурпуры, однако сыпь может быть вызвана и другими микроорганизмами.

Заторможенность, психические расстройства (например, мания) или угнетение сознания. У пожилых пациентов (особенно у тех, кто страдает сахарным диабетом или сердечно-сосудистыми заболеваниями) и пациентов с иммунодефицитом или нейтропенией может наблюдаться только заторможенность.

Очаговые неврологические симптомы выявляют не менее чем у 15% больных менингитом. Их наличие указывает на повреждение вещества головного мозга (например, гемипарез вследствие венозного инфаркта или артериита), черепно-мозговых нервов или ствола мозга на фоне экссудации и воспаления (например, при менингите, вызванном Listeria monocytogenes). Очаговые симптомы также наблюдают при вклинении на фоне внутричерепной гипертензии.

Судороги наблюдают примерно у 30% больных.

Предрасполагающие факторы к менингиту

Обычно отсутствуют, хотя в некоторых случаях заболеванию может предшествовать острый средний отит, мастоидит, пневмония, травма головы, серповидно-клеточная анемия, алкоголизм и иммунодефицитные состояния.

Оценка тяжести

Летальность увеличивается по мере углубления угнетения сознания, однако даже при ясном сознании пациента менингит может очень быстро прогрессировать.

Острый бактериальный менингит: неотложная помощь

1. Антибактериальная терапия: следуют протоколам конкретного лечебного учреждения

• Взрослым пациентам с типичной менингококковой сыпью следует назначить бензилпенициллин внутривенно. Пациентам в возрасте 18-50 лет, не имеющим сыпи, назначают цефотаксим, или цефтриаксон. Пациентам старше 50 лет, не имеющим сыпи, к цефотаксиму или цефтриаксону рекомендуют добавить ампициллин (для подавления листерий). Если пациент прибыл из местности, в которой доминируют устойчивые к пенициллину и цефалоспоринам пневмококки (например, страны Средиземноморья), к лечению следует добавить ванкомицин. При наличии у пациента аллергии на пенициллин возможно назначение комбинации хлорамфеникола и ванкомицина. Пациентам старше 50 лет к этой схеме лечения следует добавить котримоксазол. Лечение больного обсуждают с микробиологом. Необходимо выполнить посев крови, однако задержка с началом антибактериальной терапии до взятия крови и поясничной пункции представляет серьезную опасность. Большинство микроорганизмов диагностируется при микробиологическом исследовании крови.

2. Компьютерная томография

• Наша политика состоит в том, что всем пациентам до проведения поясничной пункции следует выполнить КТ головного мозга. Другие специалисты предлагают выполнять КТ только при наличии угнетения сознания, очаговых симптомов, отека соска зрительного нерва (крайне редко возникает при менингите) или при наличии симптомов вклинения. Ведение пациента следует обсудить с опытным врачом дежурной бригады.

3. Поясничная пункция

• Измеряют давление ликвора. Обычно оно повышено (>14 см вод.ст.) при менингите, и есть лишь несколько сообщений о развитии вклинения при выполнении данной процедуры. Если давление повышено, то пациента необходимо тщательно наблюдать, не реже чем каждые 15 мин. Для исключения осложнений менингита или объемного образования головного мозга, например абсцесса, требуется проведение КТ.
• Анализ ликвора.

Подобная картина ликвора может наблюдаться также при туберкулезном и вирусном менингите в раннюю стадию, но при повторном исследовании ликвора происходит переход к преобладанию лимфоцитов. Пациенты с характерной для бактериального менингита картиной ликвора должны получать лечение, как при бактериальном менингите до тех пор, пока не будет установлен иной диагноз.

Лечение острого бактериального менингита

• Стабилизируют жизненно важные функции пациента (дыхательные пути, дыхание и кровообращение); начинают оксигенотерапию.
• Начинают введение антибиотиков. Нет необходимости ожидать результатов исследования ликвора.
• Перед проведением поясничной пункции следует выполнить КТ (самый безопасный метод обследования).
• Устанавливают окончательный диагноз по результатам анализа ликвора.
• Пересматривают антибактериальную терапию после получения результата анализа ликвора. Оценивают необходимость терапии глюкокортикоидами.
• Устанавливают, кто был в контакте с пациентом (в том числе медицинский персонал), и определяют необходимость профилактических мероприятий. Сообщают о данном случае в службу общественного здоровья.

При известном возбудителе лечение проводят в соответствие с антибиограммой. При неизвестном возбудителе антибиотик выбирается в зависимости от возраста пациента, предрасполагающих факторов и предположений о возможном возбудителе.

Дополнительно проводится лечение осложнений, которое состоит в назначении кортикостероидов при артериите, снижении внутричерепного давления при отеке мозга, наружном дренаже желудочков при гидроцефалии.

По некоторым данным, кортикостероиды, применяемые в острой фазе пневмококкового менингита (в первые 3—4 дня), улучшают его течение и снижают частоту осложнений.

Требуется ли изменить схему антибактериальной терапии? Необходимо ли добавить к лечению глюкокортикоиды?

Лимфоцитоз в ликворе. Если плеоцитоз преимущественно лимфоцитарный, диагноз бактериального менингита маловероятен.

Полиморфный клеточный состав ликвора с цитозом >50х10³/мкп позволяет предположить абсцесс мозга. Следует выполнить КТ головного мозга.

Окраска ликвора по Гоаму: при обнаружении грамотрицательных диплококков следует назначить бензилпенициллин или ампициллин. Лечение больного обсуждают с микробиологом. При обнаружении грамположительных диплококков назначают цефотаксим и обдумывают необходимость дополнительного лечения ванкомицином. При обнаружении грамположительных коккобацилл следует подозревать Listeria monocytogenes и назначить ампициллин и гентамицин, разделив дозу на три введения.

В исследованиях было продемонстрировано снижение частоты неврологических осложнений у взрослых и детей при проведении дополнительного лечения глюкокортикоидами, особенно при пневмококковом менингите, и многие неврологи в настоящее время применяют данный вид терапии для снижения выраженности воспалительного процесса. При наличии у пациента признаков внутричерепной гипертензии, ступора или угнетения сознания дексаметазон вводят внутривенно.

Повышенное внутричерепного давление можно снизить с помощью глюкокортикоидов, как описано ранее, некоторые неврологи назначают их рутинно для уменьшения воспалительной реакции. В острой ситуации при наличии признаков вклинения ствола головного мозга и надвигающегося транстенториального вклинения вводят маннитол (взрослому человеку вводят примерно 250 мл 20% маннитола) и поднимают головной конец кровати на 30°. В нескольких небольших исследованиях продемонстрирована эффективность назначения глицерина внутрь.

Гидроцефалия (диагностированная по данным КТ) может потребовать дренирования желудочков головного мозга, а пациента следует срочно проконсультировать у невролога. Возникновение гидроцефалии обусловлено обструкцией путей оттока ликвора утолщенными мозговыми оболочками или слипанием воспаленных тканей в области сильвиевого водопровода или выхода из четвертого желудочка. Отека соска зрительного нерва может не быть.

Судороги лечат по общим принципам лечения судорожного синдрома.

Стойкая гипертермия указывает на скрытый источник инфекции. Пациента необходимо тщательно осмотреть повторно (включая полость рта и уха).

Очаговый неврологический дефицит может возникать на фоне артериита или венозного инфаркта, а также объемного образования головного мозга, например, при субдуральной эмпиеме. Воспалительный процесс на основании черепа обусловливает парез черепно-мозговых нервов. Требуется проведение КТ, если она еще не была выполнена. Антикоагулянты не оказывают благоприятного эффекта при лечении тромбозов.

Субдуральная эмпиема — редкое осложнение. Его следует заподозрить при наличии очаговых симптомов, судорог и отека соска зрительного нерва. Требуется срочное дренирование.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) — зловещий симптом. Требуется введение тромбоцитов и свежезамороженной плазмы. Назначение гепарина следует обсудить с гематологом и неврологом.

Может наблюдаться синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. Необходимо регулярно контролировать водный баланс и электролиты.

Профилактика контактных лиц должна проводиться незамедлительно

Служба общественного здоровья должна быть оповещена о каждом случае бактериального менингита и быть в состоянии дать рекомендации по профилактике и проведению вакцинации (можно несколькими штаммами менингококка); она должна также помогать в выявлении контактных лиц. Пациенты с менингококковой инфекцией заразны и могут передавать инфекцию другим людям. Консультируются со штатным микробиологом.

Профилактические мероприятия следует проводить сразу же при возникновении подозрения на бактериальный менингит. В Великобритании контактным взрослым рекомендуют назначить рифампицин. Альтернативный препарат для взрослых — ципрофлоксацин в дозе 750 мг однократно.