Эпилептический статус: неотложная помощь, лечение, симптомы, признаки, причины

Эпилептический статус определяется:

• Как серия отдельных, возникающих друг за другом приступов, между которыми ни клинически, ни электрографически не наступает реституция или
• Как непрерывно продолжающийся приступ продолжительностью более пяти минут.

Выделяют:

• Очаговый эпилептический статус
• Генерализованный тонико-клонический эпилептический статус
• Неконвульсивный эпилептический статус (возможен почти у 1/3 неврологический пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии)
• Устойчивый к терапии эпилептический статус, то есть приступ не контролируется, несмотря на адекватную дозировку бензодиазепина и, как минимум, одного антиэпилептика.

Причины эпилептического статуса

• Опухоль головного мозга (первичная или метастазы).
• Внутричерепная инфекция.
• Гипогликемия.
• ЧМТ.
• Электролитные нарушения (снижение концентрации натрия, кальция или магния).
• Передозировка лекарственных препаратов.
• Синдром отмены (например, алкоголя).
• Гипоксия (например, после остановки сердца).
• Последствия инсульта.
• Недостаточная дозировка препарата при известной эпилепсии (например, нарушение резорбции при поносе/рвоте)
• Метаболические кризы
• Церебральная гипоксия
• Черепно-мозговая травма
• Интоксикации (прежде всего алкогольные)
• Энцефалит
• Отмена медикамента/наркотика (особенно бензодиазепина)
• Инфаркт мозга и кровоизлияние в мозг
• Опухоли мозга
• Увеличение/ухудшение имевшегося повреждения (например, кровоизлияние).

Неэффективность или отмена противоэпилептических средств. Обратите внимание! Большинство случаев эпилептического статуса наблюдают у пациентов, не страдающих эпилепсией.

Симптомы и признаки эпилептического статуса

Фокальный и генерализованный эпилептический статус

Типичными симптомами являются моторные феномены, которые возникают фокально (например, на лице, конечностях) или генерализованно и по определению происходят непрерывно. В случае генерализованной формы, согласно определению, отмечаются также нарушения сознания.

Неконвульсивный эпилептический статус

Важнейшие симптомы:

• «Аномальное поведение» с нарушением сознания
• Нарушенная речь
• Ограниченная функция памяти
• Лабильная эмоциональность
• Ажитация
• Агрессивность
• Спутанность сознания
• Слабо выраженные миоклонии
• Ритмичные движения глаз.

Длительные нарушения сознания после генерализованного приступа или после пролеченного конвульсивного эпилептического статуса (почти у 50% пациентов) также могут быть признаками неконвульсивного эпилептического статуса.

Диагностика эпилептического статуса

При неконвульсивном эпилептическом статусе на ЭЭГ обычно наблюдаются генерализованные или фокальные комплексы спайк-волна. Явное улучшение картины ЭЭГ (при непрерывном мониторинге) и клинического состояния после «умеренного» введения бензодиазепина (в дозировке, не приводящей к избыточной седации) способствуют подтверждению диагноза.

Дифференциальная диагностика эпилептического статуса

Дифференциальная диагностика эпилептического статуса проводится со следующими состояниями:

• Нарушения сознания, вызванные другими причинами, при неконвульсивном эпилептическом статусе
• Редко латерализованные острые дистонии, тремор и хореиформные нарушения движений, имитирующие эпилептический статус (или воспринимаемые как такой статус);
• Усиливающиеся спастики, которые интерпретируются как тонико-клонические судороги
• Дрожание (shivering), которое у седированных пациентов может быть ошибочно истолковано как эпилептический статус
• Психогенные приступы (иногда до 50% случаев ошибочно интерпретируются как эпилептический статус; разграничение возможно, например, по отсутствию повышенного уровня пролактина и нормальным показаниям ЭЭГ).

До начала агрессивной антиконвульсивной терапии следует исключить дифференциальные диагнозы, чтобы предупредить ятрогенные повреждения вследствие терапии.

Осложнения эпилептического статуса

• Нарушения сердечного ритма
• Нарушения температурной регуляции
• Дисбаланс электролитов
• Рабдомиолиз
• Отек легких
• Смертность по причине эпилептического статуса составляет от 3 до 40% и зависит от вызвавшей статус причины, возраста пациента, длительности эпилептического статуса или нарушения сознания («чем дольше, тем смертельнее»)
• Повреждения ЦНС могут возникнуть при генерализованном эпилептическом статусе уже после 10-минутной продолжительности приступа. Примерно у 10-20% пациентов с эпилептическим статусом в дальнейшем течении регистрируются новые неврологические дефициты или нарушения.

Лечение эпилептического статуса

Неконвульсивный и фокальный эпилептические статусы не относятся к угрожающим ситуациям, поэтому вначале может проводиться анализ ситуации с установлением диагноза и определением плана терапии.

Генерализованный тонико-клониче-ский эпилептический статус является угрожающим жизни неотложным состоянием.

Чем дольше длится эпилептический статус, тем меньше вероятность спонтанного прекращения и тем тяжелее медикаментозный контроль.

Поэтому помимо быстрого прерывания приступа (начало терапии не позднее, чем через 5 минут длительности приступа) необходимо, прежде всего, поддерживать или стабилизировать сердечно-сосудистую и дыхательную функции посредством

• Постоянного мониторинга сердечно-сосудистой деятельности, измерения Sp02 или анализа газов крови
• Обеспечения венозных доступов к крупным сосудам
• Подачи кислорода, готовности к интубации.

Для терапии эпилептического статуса рекомендации доказательной медицины отсутствуют.

Помимо противосудорожной медикаментозной терапии следует своевременно устранить причины/провоцирующие факторы (в частности, метаболические нарушения, энцефалит).

Медикаментозная терапия может выглядеть следующим образом: вначале бензодиазепин в достаточной (=подобранной согласно весу) дозировке, при этом следует обращать внимание на различную длительность действия: мидазолам (5-10мин) <диазепам (15-30мин) <колоназепам (<24 часов) <лоразепам (12-24 часа).

Лоразепам менее липофильный по сравнению с другими бензодиазепинами и лучше действует на рецепторы.

Мидазолам (например, 10 мг внутривенного раствора через специальный аппликатор) и лоразепам (например, быстрорастворимые таблетки) можно вводить интраназально или за щеку.

При отсутствии эффекта через 20-30 минут вводят фенитоин (250-500 мг, медленно, внутривенно, через отдельный венозный доступ) или вальпроевую кислоту (20-40 мг/кг массы тела в течение примерно 5-10 минут) или леветирацетам (30 мг/кг массы тела внутривенно, затем насыщение до 4000-5000 мг/день, применение вне инструкции!)

Внимание: Фенитоин артериальная гипотония, аритмии, несовместимость с другими препаратами (флокуляция); вальпроевая кислота, гепатотоксичность, панкреатит, вызванная вальпроевой кислотой энцефалопатия (нарушение сознания и диффузное замедление ритма на ЭЭГ).

При сохранении статуса в течение 30-60 минут (= устойчивый к терапии эпилептический статус) должен следовать наркоз с барбитуратами (тиопентал),пропофолом и/или мидазоламом, а также интубация и искусственная вентиляция легких. Если эпилептический статус продолжается (=злокачественный или суперрезистентный эпилептический статус), четких рекомендаций не существует. Есть определенный опыт с лакозамидом (5 мг/кг массы тела) и отдельные сообщения о применении кетамина (антагонист NMDA-рецептора; в комбинации с бензодиазепином), магния, ингаляционных анестетиков (например, изофлюрана), лидокаина, гипотермии, стимуляции мозга и хирургических противоэпилептических мероприятий в случае фокальных очагов.

Для прерывания эпилептического статуса можно попробовать назначить перорально (через желудочный зонд) топирамат, габапентин, окскарбазепин, карбамазепин или прегабалин (имеются сообщения лишь об отдельных случаях и серии случаев).

Лечение контролируется непрерывным мониторингом ЭЭГ (целью при наркозе тиопенталом является, например, паттерн «вспышка-подавление» как минимум в течение 24 часов).

При неконвульсивном эпилептическом статусе терапевтическим успехом считаются нормальное поведение и нормализация ЭЭГ.

Причинами неэффективности терапии могут быть:

• Неадекватная дозировка /скорость инфузии
• Не проведено лечение, направленное на причины приступа
• Психогенный статус приступа
• Слишком быстрая смена антиэпилептиков (недостаточное снижение дозы).

Приоритетные направления

1. Стабилизация состояния пациента. Оксигенотерапия.
2. Противоэпилептическая лекарственная терапия.
3. Установление этиологии судорог.
4. Выявление и лечение осложнений.
5. Начало длительной поддерживающей терапии при необходимости.

Стабилизация состояния пациента

Поддерживают проходимость дыхательных путей, обеспечив пациенту устойчивое боковое положение со слегка опущенной головой для предотвращения аспирации. Обычно дыхание через рот не нарушено и необходимости в интубации трахеи не возникает.

Начинают оксигенотерапию.

Проводят коррекцию гипотензии введением коллоидных инфузионных растворов. При гипотензии проводят ЭКГ. Может потребоваться проведение мониторинга ЦВД.

Берут кровь для определения мочевины, электролитов, кальция, магния, глюкозы, функциональных проб печени, OAK (в том числе тромбоцитов); при наличии подозрения на отравление или передозировку лекарств следует направить кровь на токсикологический скрининг; также следует определить уровень противоэпилептических препаратов в крови.

Тиамин 250 мг внутривенно назначают при подозрении на алкоголизм, а также при нарушении состояния питания у пациента.

При подозрении на гипогликемию назначают раствор глюкозы внутривенно. В связи с тем что глюкоза повышает риск возникновения энцефалопатии Вернике, у пациентов с подозрением на злоупотребление алкоголем перед введением глюкозы следует назначить тиамина.

Противоэпилептическая лекарственная терапия

Могут быть назначены следующие препараты:

• бензодиазепины (диазепам, лоразепам);
• фенитоин;
• фосфенитоин;
• прочие (общая анестезия, паральдегид).

Практические рекомендации

Перемежающиеся обонятельные галлюцинации могут указывать на наличие злокачественной глиомы переднемедиапьной части лобной доли (крючок), ведущей к обонятельным припадкам.

Эпилептический статус (тонико-клонический)

Противоэпилептическая лекарственная терапия

Диазепам внутривенно или ректально, при необходимости возможно повторное введение. Скорость внутривенного введения не должна превышать 2-5 мг/(кгхмин). Диазепам быстро перераспределяется и поэтому имеет короткую продолжительность действия. Однако при повторном введении жировая клетчатка насыщается диазепамом, поэтому препарат меньше перераспределяется и его содержание в крови начинает увеличиваться. При этом возникает риск внезапного угнетения ЦНС, депрессии дыхания и сердечно-сосудистого коллапса. Если судороги продолжаются, вводят лоразепам в дозе внутривенно. Поскольку лоразепам не аккумулируется в жировой ткани, сильно связывается с рецепторами ЦНС и имеет большую продолжительность действия, он имеет определенные преимущества в сравнении с диазепамом в лечении эпилептического статуса на ранней стадии.

Если судороги продолжаются, вводят фенобарбитал внутривенно  (у взрослого примерно 700 мг в течение 7 мин).

Если судороги продолжаются в течение 30 мин после первого введения противосудорожного препарата, начинают инфузию фенитоина в дозе (примерно 1 г за 20 мин). Обратите внимание! 5% раствор глюкозы несовместим с фенитоином. Следует проводить электрокардиографический мониторинг, так как фенитоин может вызвать аритмию; необходимо также контролировать пульс, АД и частоту дыхания. Внутривенное введение фенитоина относительно противопоказано при заболеваниях сердца, особенно при наличии нарушений проводимости.

Альтернативный препарат — фосфенитоин, его назначают в виде инфузии в дозе 15 ФЭ (примерно 1 г за 20 мин).

При рефрактерном эпилептическом статусе (судороги продолжаются в течение 60-90 мин после начала терапии) требуется госпитализация пациента в отделение интенсивной терапии и реанимации.

• Следует провести общую анестезию пропофолом или тиопенталом натрия.
• Паральдегидр  — альтернативный препарат, но для его введения требуются стеклянные шприцы, так как паральдегид повреждает резину и пластик.

Лечение внутричерепной гипертензии

• Следует начать ЭКГ-мониторинг.
• Введение анестетиков следует продолжить после окончания последнего приступа судорог, в том числе тех, что проявлялись лишь только изменениями на электроэнцефалограмме; затем дозу препаратов можно постепенно уменьшить.

Если противосудорожная терапия неэффективна, обдумывают следующие вопросы:

• Адекватна ли первоначальная доза?
• Начата ли поддерживающая терапия и насколько она адекватна?
• Правильно ли установлена причина эпилептического статуса?
• Адекватно ли лечение осложнений эпилептического статуса?
• Установлены ли сопутствующие патологические состояния (например, печеночная недостаточность)?
• Не является ли диагноз ошибочным: возможно, что у пациента «псевдостатус»?

Эпилептический статус (тонико-клонический)

Выяснение этиологии

Полезно выявление таких данных, как указание в анамнезе на прием противоэпилептических препаратов, злоупотребление или синдром отмены наркотических препаратов или алкоголя, сахарный диабет, травма и недавнее оперативное вмешательство (например, гипокальциемия после операции на щитовидной или паращитовидной железах).

Обследуют пациента с целью выявления признаков ЧМТ, менингизма, очагового неврологического дефицита (судороги могут носить фокальный характер), мест инъекций наркотиков или инсулина.

Оценивают необходимость проведения срочного КТ при подозрении на ЧМТ как причину судорог; при подозрении на инфекцию ЦНС требуется проведение поясничной пункции.

В то время как гипогликемию и гипокальциемию следует корректировать немедленно, повышать уровень натрия в крови при гипонатриемии следует постепенно во избежание развития димиелинизации варолиева моста.

Выявление и лечение осложнений эпилептического статуса

Требуется лечение следующих нарушений:

• гипоксии;
• лактатацидоза;
• гипогликемии;
• аритмии;
• рабдомиолиза;
• электролитных нарушений (особенно гипонатриемии, гипо- и гиперкапиемии);
• гипотензии;
• внутричерепной гипертензии;
• лихорадки;
• отека легких;
• ДВС крови.

Лечение этих осложнений проводят по уже описанным принципам. Начало длительной поддерживающей терапии (при необходимости).

Некоторые расстройства, например гипогликемия у пациентов с сахарным диабетом, получающих инсулин, не требуют проведения длительной противосудорожной терапии, им проводят лишь коррекцию предрасполагающих к возникновению судорог причин. При других заболеваниях может потребоваться назначение противосудорожной терапии на короткий промежуток времени, например при синдроме отмены алкоголя, или непрерывно, например, при повторяющихся эпилептических статусах или деменции, вызванной дисциркуляторной энцефалопатией.

Вальпроевую кислоту в настоящее время применяют в качестве препарата первой линии, альтернативой ему может быть карбамазепин. Вальпроевую кислоту назначают внутрь в нагрузочной дозе в три приема (также может быть назначен внутривенно). Каждые 3-6 дней суточную дозу увеличивают; поддерживающая доза составляет 20-30 мг/(кгхсут). Карбамазепин первоначально вводят 1-2 раза в день; поддерживающая доза составляет 7-15 мг/(кгхсут) в 2-3 приема (200-800 мг/сут для взрослых).

После внутривенного введения насыщающей дозы прием фенитоина можно продолжить в суточной дозе (примерно 300 мг для взрослых) внутрь, через желудочный зонд или в виде внутривенной инфузии. Дозу рассчитывают исходя из данных о содержании фенитоина в крови. Для оптимального эффекта плазменная концентрация фенитоина должна составлять (40-80 ммоль/л). Фенитоин не имеет преимуществ по сравнению с другими препаратами, так как во время лечения требуется проведение мониторинга.