Рефлюкс-нефропатия: лечение, симптомы, диагностика

Диагноз следует подозревать у детей с ИМП или отягощенным семейным анамнезом. Диагностика с помощью экскреторной цистоуретрографии или радионуклидной цистографии. Детей с умеренным или тяжелым рефлюксом лечат профилактическим назначением антибиотиков или хирургически.

Традиционно считалось, что к сморщиванию почки приводит пиелонефрит. Однако, рефлюкс - это, возможно, единственный важнейший фактор, но также могут играть роль другие факторы, не связанные с рефлюксом или пиелонефритом (например, наследственность). Везикоуретральный рефлюкс (ВУР) поражает примерно 1% новорожденных и 30-45% маленьких детей с фебрильной ИМП; часто встречается среди детей с Рубцовыми изменениями почек и по неизвестным причинам менее распространена среди детей черной расы, чем белой. Дети с выраженным рефлюксом (вплоть до почечной лоханки + дилатация мочеточника) имеют наибольший риск сморщивания почки и впоследствии почечной недостаточности.

Рефлюкс развивается вследствие несостоятельности уретровезикальных клапанов или механической обструкции мочевого тракта. Наиболее подвержены этому маленькие дети с более короткими внутрипузырными частями мочеточников; нормальное развитие обычно приводит к спонтанному исчезновению внутрипочечного и везикоуретрального рефлюкса к 5 годам. Новые участки сморщивания почки у детей >5 лет нехарактерны, но могут формироваться после острого пиелонефрита.

Симптомы и признаки рефлюкс-нефропатии

Немногие клинические признаки, помимо периодической ИМП, характерны для маленьких детей, и диагноз часто не устанавливается до подросткового возраста, когда пациентов беспокоит полиурия, никтурия, артериальная гипертензия, проявления почечной недостаточности, изменения лабораторных показателей или все вместе.

Диагностика рефлюкс-нефропатии

• Экскреторная цистоуретрография и радионуклидная цистография.

Диагноз можно заподозрить и до, и после рождения ребенка. Диагноз и стадия рефлюкс-нефропатии (пренатально или постнатально заподозренной) определяются с помощью цистоуретрографии (ЦУГ), которая показывает степень дилатации мочеточника. Радионуклидная цистография (РНЦ) также может применяться; она дает менее подробное анатомическое описание, но предполагает меньшее радиационное воздействие. Так как эти тесты требуют катетеризации (которая является фактором риска ИМП), а также лучевого воздействия, показания к их проведению могут быть противоречивы. Сморщивание почки диагностируют радионуклидным сканированием с 99ммеченной димеркаптосукциновой кислотой (ДИСК).

Пренатальные проявления. Диагноз можно заподозрить пренатально, если УЗИ, сделанное из-за отягощенного семейного анамнеза или по несвязанным причинам, показывает наличие гидронефроза; 10-40% таких пациентов после рождения диагностируют ВУР. Некоторые эксперты рекомендуют ЦУГ или РНЦ только при наличии семейного анамнеза заболевания или если на УЗИ после рождения сохраняются значительные постоянные аномалии; однако остается неясным, является ли УЗИ почек достаточно чувствительным методом для определения ВУР. Новорожденным обычно проводится ДМСК-сканирование (так же как детям младше 6 мес), которые страдают вызывающей тревогу ИМП (например, фебрильной или рецидивирующей ИМП).

Постнатальные проявления. ВУР можно заподозрить после рождения при наличии любого из нижеперечисленных признаков:

• ИМП в возрасте <3 лет.
• Фебрильная ИМП в возрасте <5 лет.
• Рецидивирующая ИМП у детей.
• ИМП у мужчин.
• Отягощенный семейный анамнез, такой как сибсы с ВУП (противоречиво).
• Взрослые с рецидивирующей ИМП, у которых при УЗИ почек определяется сморщивание почек или аномалии строения мочеполового тракта.

Возможные отклонения лабораторных показателей: протеинурия, потеря натрия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, почечная недостаточность или их сочетание. Диагностика у этих пациентов осуществляется РНЦ или ЦУГ. ДМСК-сканирование может быть выполнено новорожденным детям с ИМП, как указано выше.

Для более старших детей, у которых рефлюкс больше неактивен, ЦУГ может показывать рефлюкс, но ДМСК-сканирование может показать сморщивание почек; при цистоскопии обнаруживается предсуществующий рефлюкс из устий мочеточника. Таким образом, ДМСК-сканирование и цистоскопию можно выполнять, если есть прежнее неподтвержденное подозрение на рефлюкс.

Лечение рефлюкс-нефропатии

• Обычно профилактическая антибиотикотерапия.
• Хирургическое лечение, если имеет место ВУР средней или тяжелой степени.

Лечение основано на недоказанном предположении, что уменьшение рефлюкса и ИМП предотвращает сморщивание почки. Детям с очень небольшим ВУР лечение не требуется, но необходимо тщательно следить за симптомами ИМП у них. Детям со средней выраженностью рефлюкса часто дают антибиотики. Однако лекарственная терапия способствует новым эпизодам острого пиелонефрита, и пока не ясно, является ли профилактическое лечение антибиотиками более эффективным, чем просто динамическое наблюдение. У пациентов с выраженным рефлюксом более высокий риск почечной недостаточности, поэтому они обычно получают профилактическую антибиотикотерапию или подвергаются хирургическому лечению, включая уретральную реимплантацию или эндоскопическое введение материалов позади мочеточника для предотвращения рефлюкса (сокращение мочевого пузыря во время мочеиспускания сокращает мочеточник между мочевым пузырем и материалом). Частота появления новых участков сморщивания почки одинакова у пациентов, леченых как хирургически, так и медикаментозно.

Рефлюкс спонтанно проходит у около 80% маленьких детей младше 5 лет.