После операции по трансплантации почки

Сразу после операции

Сразу после операции у реципиента должен непрерывно контролироваться объём мочеотделения и проводиться жидкостная терапия. Кроме того, необходимо следить за всеми жизненно важными показателями. При жидкостной терапии во многих медицинских центрах используют следующий алгоритм: пациенту вводят физиологический раствор в объёме 1/2 от объёма выделенной мочи плюс некоторое небольшое количество гипотонической жидкости для компенсации нерегистрируемых потерь. Каждый час измеряют ЦВД. Нередко это измерение — часть рутинного мониторинга. Величина ЦВД должна быть 5-10 ммрт.ст. Активный диурез, который наблюдается первое время у пациентов с трансплантированной почкой, может вызвать нарушения в обмене калия, магния, кальция и фосфатов. Этому же способствует повышенная концентрация ПТГ. Больным с сахарным диабетом и даже тем, у которых сахарный диабет отсутствует (но зато применяют глюкокортикоиды, ингибиторы кальциневрина, а трансплантированная почка может активно выводить инсулин), может потребоваться введение инсулина. Если осложнений не наблюдается и пересаженная почка нормально функционирует, больной может быть переведён в обычную палату на 1-й или 2-й день после операции. Диета назначается по переносимости. На 5-й день удаляют катетер Фолея, и больной, если у него нет других осложнений, может быть выписан из стационара.

Осложнения

Осложнения могут развиться вследствие технических ошибок во время оперативного вмешательства, инфекций, нарушений функции почки и т.д. Хирургические осложнения обычно связаны с сосудистыми анастомозами, но могут быть также урологическими, присутствовать в виде лимфоцеле или определяться плохим заживлением операционных ран.

Урологические осложнения включают утечки мочи, обструкции мочевыводящих путей и пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Проводимое во многих нефрологических центрах стентирование позволило снизить частоту развития урологических осложнений. Утечку мочи наблюдают примерно у 2% пациентов с трансплантированной почкой. Чаще всего данное состояние связано с некрозом мочеточника, развившимся во время пребывания почки без кровоснабжения, но утечка мочи может возникнуть также в месте вхождения мочеточника в мочевой пузырь или в месте его выхода из почечной лоханки. Клиническая симптоматика утечки состоит в ослаблении мочеотделения, боли, лихорадке, напряжении стенок живота, отёке. При УЗИ выявляется скопление жидкости в перинефральном пространстве. В образцах этой жидкости концентрация креатинина много больше, чем в плазме крови. Диагноз может быть верифицирован с помощью МРТ, которая показывает на скопления жидкости в мягких тканях вне кровеносных сосудов. Лечение состоит в установке временного зонда Фолея и стентировании мочеточника. Обструкция мочеточника обычно становится следствием его ишемии, но может быть следствием и многих других причин. Для диагностики проводятся УЗИ и цистография; применяются и другие визуализирующие методики. Лечение состоит в восстановлении проходимости мочеточника, установке в него стента или нефростомии. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс наблюдается относительно редко, поскольку при правильной технике трансплантации мочеточник перед местом его открытия внутрь мочевого пузыря проводится через субмукозный туннель.

Тромбозы артерий и вен — относительно редкие осложнения — как правило, указывают либо на повышенную свёртываемость крови у пациента, либо на допущенные при проведении трансплантации технические ошибки. Тромбоз проявляется в виде внезапного угнетения функции у ранее прекрасно работавшей почки. Хотя в некоторых случаях венозные тромбы удаётся удалить хирургически или с помощью антикоагулянтов, чаще всего тромбоз сосудов приводит к потере пересаженной почки.

Лимфоцеле нередко выявляется в виде формирования заполненных жидкостью кист, не дающих клинической симптоматики. Но иногда эти кисты являются причиной обструкции почки, потери ею функциональной активности и отёка нижних конечностей вследствие сдавления бедренной вены. Отличить лимфоцеле от утечки можно по составу скапливающейся в кистах жидкости: в ней содержание креатинина такое же, как и в плазме крови. Образцы этой жидкости полезно отправить также для цитологического и бактериологического исследования — позволить выявить признаки кровотечения или формирования абсцесса почки. Лимфоцеле иногда удаётся устранить, просто откачав жидкость из кистозных образований, но нередко это осложнение рецидивирует и требует специального хирургического вмешательства — марсупиализации.

Осложнения, связанные с плохим заживлением ран, обычно бывают следствием уже рассмотренных выше проблем, но иногда определяются инфекциями. Это обстоятельство клиницист должен всегда иметь в виду, поскольку у пациента с трансплантированной почкой вследствие иммуносупрессии подавлены иммунные ответы и высок риск развития раневой инфекции. При осложнениях, связанных с ранами, послеоперационные раны обязательно дренируются, а пациенту назначается терапия антибиотиками.

Инфекции, развивающиеся в течение первого месяца после операции, такие же, как развивающиеся после других хирургических вмешательств. Но вследствие иммуносупрессии у больного вероятность их развития весьма высока. Инфекционные патологии проявляются чаще всего в виде пневмонии, инфекционных процессов в мочевыводящих путях или раневой инфекции. Нередки случаи проникновения инфекции в скопления жидкости (лимфоцеле, уриномы, гематомы).

Поддержание иммуносупрессии

Общепринятая поддерживающая иммуносупрессивная терапия. С 1995 года количество доступных средств для поддерживающей иммуносупрессивной терапии значительно увеличилось. В частности, были введены в клиническую практику микофенолата мофетил, такролимус, эмульсии циклоспорина А и сиролимус. В США в качестве стандартной поддерживающей иммуносупрессивной терапии используются ингибиторы кальциневрина в комплексе с антипролиферативными средствами или ингибиторами ОМР и глюкокортикоидами. В плане эффективности подавления отторжения трансплантатов ингибиторы кальциневрина такролимус и циклоспорин А примерно одинаковы, но токсические побочные эффекты у них разные. Кроме того, при применении такролимуса реже отмечаются случаи острого отторжения пересаженной почки. Центр, в котором работают авторы данной главы книги, старается, в течение первого месяца после трансплантации поддерживать максимально возможную (300 нг/мл) концентрацию циклоспорина А в крови пациентов. Затем дозировка снижается, и концентрация циклоспорина А в крови в течение следующих 6 мес составляет 200—250 нг/мл, а после года — доводят до 150—200 нг/мл. Соответственно, в течение первого месяца после пересадки почки концентрация такролимуса поддерживается на уровне 12—16 нг/мл, затем, в течение следующих 5 мес удерживается на уровне 8—12 нг/мл; после 6-го месяца — доводят до 5-7 нг/мл. Указанные концентрации могут быть и ниже, если в комплексе с ингибиторами кальциневрина применяется сиролимус. Вообще дозировка иммуносупрессирующих средств очень индивидуальна и зависит от степени иммунологической близости донора и реципиента, наличия в анамнезе больного, получающего донорскую почку, ранее проводившихся трансплантаций (как успешных, так и сопровождавшихся отторжением) и наличия у него инфекционных осложнений. Микофенолата мофетил и сиролимус, эффективнее, чем азатиоприн, предупреждающие развитие острых отторжений, практически вытеснили последний из клинической практики. Глюкокортикоиды — третий компонент комплексной иммуносупрессивной терапии. Обычно, для минимизации побочных эффектов их применяют в течение первых 2—4 нед после пересадки почки. Через 6 мес их применение можно возобновить. Обычная дозировка составляет 5—10 мг/сут. Обилие препаратов для иммуносупрессии позволяет клиницистам подбирать такой их набор, который в наибольшей степени соответствует иммунологическим рискам и восприимчивости к побочным эффектам у каждого конкретного пациента. Например, больной с вторичной трансплантацией или сильно отличающийся по иммунологическим характеристикам от донора, должен получать такролимус. Пациент с ожирением и наследственной склонностью к сахарному диабету, но с низким иммунологическим риском отторжения, может получать циклоспорин А без глюкокортикоидов для снижения риска ПТСД.

Альтернативные способы иммуносупрессии. Токсичность глюкокортикоидов и ингибиторов кальциневрина вызвала интерес к способам индукции иммуносупрессии, не связанным с применением этих средств. Однако метаанализ наблюдений, в которых исследовали влияние на результаты трансплантации почек отмены применения глюкокортикоидов на поздних сроках после операции, показал, что этот приём приводит к увеличению частоты острых отторжений пересаженной почки и потерь трансплантированных органов, особенно у афро-американцев. Напротив, наблюдения, в которых исследовалось влияние на результаты пересадок почек улиц с низкими иммунологическими рисками ранней отмены глюкокортикоидов, дали весьма обнадёживающие результаты. К сожалению, эти наблюдения были краткосрочны, из-за чего отдалённые последствия такой отмены неясны. Таким образом, до тех пор, пока не будут осуществлены достаточно обширные и длительные клинические наблюдения, отмена глюкокортикоидов будет оставаться только экспериментальным приёмом. Другая цель проводимых работ — отказ от применения для достижения иммуносупрессии ингибиторов кальциневрина, обладающих нефротоксическим действием и рядом других неприятных побочных эффектов. Метаанализ таких наблюдений показал, что и при такой отмене существенно возрастает риск острого отторжения пересаженного органа, особенно у афро-американцев. Но позже были проведены обширные наблюдения, в ходе которых для достижения необходимого подавления иммунитета у больных с низкими или средними иммунологическими рисками отторжения трансплантированной почки применялся только сиролимус. Его результаты оказались столь успешными, что Комитет по контролю над пищевыми продуктами и лекарственными веществами (Food and Drug Administration) утвердил данный регламент терапии в качестве официально разрешённого к применению. Обнадёживающие результаты дали и другие наблюдения, в ходе которых ингибиторы кальциневрина заменялись в ходе иммуносупрессии на сиролимус.