Надлобковая цистостомия: показания, техника

Показания надлобковой цистостомии

Надлобковая цистостомия показана при невозможности трансуретрального дренирования мочевого пузыря на фоне задержки мочи, а также необходимости длительного дренирования мочевого пузыря. Длительное трансуретральное дренирование мочевого пузыря обычно приводит к приобретенной гипоспадии у мужчин (вентральному расщеплению головки пениса) и расширению уретры у женщин (что приводит к частым выпадениям катетера, а также подтеканию мочи мимо катетера). Таким образом, надлобковая цистостомия более предпочтительна в отношении длительного отведения мочи.

Противопоказания надлобковой цистостомии

Надлобковой цистостомии следует избегать:

• в случае задержки мочи, обусловленной сгустком крови, который является следствием наличия у пациента рака мочевого пузыря (возможно распространение опухолевого роста на кожу по ходу цистостомы);
• у пациентов после нижнесрединной лапаротомии (возможны спайки между петлями кишечника и передней брюшной стенкой в зоне рубца, что потенциально увеличивает риск перфорации кишечника);
• у пациентов с переломами костей таза, так как в этом случае возможна установка катетера в тазовую гематому больших размеров, которая часто возникает при переломах костей таза.

При установке уретрального катетера в полость гематомы происходит ее инфицирование, что может привести к развитию сепсиса и летальному исходу. Невозможность установки уретрального катетера у пациентов с переломом костей таза чаще всего обусловлена разрывом уретры (что выявляют при уретрографии) и служит показанием к открытой надлобковой цистостомии.

Техника надлобковой цистостомии

Перед надлобковой цистостомией диагноз должен быть подтвержден:

• пальпацией живота (пальпация и перкуссия гипогастральной области подтвердят наличие переполненного мочевого пузыря);
• ультразвуковым исследованием (что часто может быть недоступно);
• аспирацией мочи (используют зеленую иглу).

Поскольку у пациентов с послеоперационными рубцами в гипогастрии петли кишечника могут располагаться между передней брюшной стенкой и мочевым пузырем, возможна их перфорация при введении троакара в области рубца без предварительной аспирации мочи.

При катетеризации более 24 ч следует использовать троакар большого диаметра (катетеры малого диаметра могут обтурироваться через несколько дней). Троакар следует установить на 2—3 пальца выше лобкового симфиза. Установка троакара ниже данного уровня может быть затруднительна (троакар может упираться в лобковый симфиз). В место предполагаемой пункции вводят несколько миллилитров анестетика (подкожно, а затем в более глубокие слои). Необходимо убедиться в правильном расположении мочевого пузыря путем аспирации мочи. Аспирация мочи поможет в выборе угла, под которым необходимо ввести троакар. Делают кожный разрез длиной до 1 см. Держат троакар в правой руке (правши) и фиксируют конец иглы левой рукой (это поможет избежать слишком глубокого введения троакара). Вводят троакар в том же направлении, что и иглу при аспирации мочи. Как только из троакара начнет выделяться моча, продвигают троакар глубже на 1 —2 см, после чего вводят катетер, удерживая троакар. Следует убедиться в отсутствии перфорации задней стенки мочевого пузыря. Вводят катетер так глубоко, как это возможно. Раздувают баллон. Разводят в стороны части троакара, а затем удаляют их.

Практические рекомендации Английской ассоциации хирургов-урологов по выполнению надлобковой цистостомии

• При невозможности выполнения надлобковой цистостомии осуществляют надлобковую аспирацию мочи с помощью иглы 21 G в качестве временной меры разрешения задержки мочи.
• В случае если адекватное наполнение мочевого пузыря (>300 мл) невозможно ввиду выраженного дискомфорта у пациента, мочевой пузырь следует наполнять под регионарной или общей анестезией.
• Проводят антибиотикопрофилактику.
• Использование УЗИ возможно, однако в этом случае врач, выполняющий данное вмешательство, должен иметь соответствующий опыт. УЗИ следует применять только для исключения расположения петель кишечника по ходу троакара, и выполняет его врач, прошедший специальное обучение, с опытом (это понятие четко не определено английской ассоциацией хирургов-урологов).
• Целесообразно применение закрытой техники, когда мочевой пузырь хорошо пальпируется, а в анамнезе нет операций на органах нижнего этажа брюшной полости, при условии, что моча может быть легко аспирирована из мочевого пузыря с помощью иглы, введенной вдоль планируемого цистостомического хода.
• В случае если мочевой пузырь пропальпировать невозможно, накладывать цистостому вслепую не следует.
• Если у пациента были операции на нижнем этаже брюшной полости, следует выполнить открытую операцию по наложению цистостомы или выполнить надлобковую цистостомию под УЗ-контролем для исключения наличия петель кишечника по ходу планируемого цистостомического хода.