Мочекаменная болезнь: что это такое, лечение, симптомы, признаки, причины, профилактика, диагностика

С одной стороны, практика наблюдения патологий других синтезирующих органов показывает, что камни в них обычно возникают в результате длительного воспаления. С другой же — воспаление этих тканей удается пронаблюдать на этапе до появления камней крайне редко.

Нам следует понимать обычную в таких случаях последовательность событий. Мы уже указали выше, насколько низкой бывает степень выраженности симптомов воспаления. Буквально вплоть до их полного отсутствия — даже не едва заметного дискомфорта. И объяснили, когда и по каким причинам подобное может произойти. А вот камни, в отличие от сепсиса, не заметить просто невозможно. Особенно начиная от их определенного размера и количества. Камни являются твердыми, подвижными отложениями солей различных веществ. Их постоянное смещение вызывает боль и провоцирует новое воспаление в физически повреждаемых ими стенках канальцев органа.

Речь идет о раздражителе совсем иного порядка, игнорировать который несравнимо сложнее, чем воспаление. Оттого пациент в большинстве случаев обращается к врачу именно с камнями, а не с сепсисом. И по этой причине медицина до сих пор испытывает затруднения при ответе на вопрос, что возникло раньше — курица или яйцо. То есть в нашем случае воспаление или камни.

До 12% мужчин и 5% женщин будут страдать мочекаменной болезнью к возрасту 70 лет. Камни бывают разных размеров: от микроскопических размеров до нескольких сантиметров в диаметре.

Причины мочекаменной болезни

Итак, одно без другого встречается только в нескольких случаях на миллион. Это большая редкость.

На данный момент наука на эту тему может уверенно констатировать лишь следующие факты:

• наличие камней сопровождается усилением воспалительного процесса и присоединением новой инфекции;
• хирургическое удаление камней в 100 случаях из 100 дает лишь временное улучшение, поскольку обычно не приводит к исчезновению воспалительного процесса — только его уменьшению. А вместо удаленных или разрушенных камней с течением времени образуются новые;
• воспаления, протекающие в сочетании с каменной болезнью, во всех органах демонстрируют признаки хронических, устойчивых к большинству терапевтических мер;
• попытки контроля поступления в организм веществ, образующих основу камней, дают лишь частичное замедление процесса их образования. Однако никогда не прекращают его полностью.

На основании столь противоречивых наблюдений невозможно сделать какой бы то ни было обоснованный вывод. Поэтому все точки зрения на данную проблему существуют и принимаются с известной долей допущения. Из числа основных теорий образования камней в почках можно выделить следующие.

1. Теория нарушения обмена веществ основана на мнении, что в организме многих людей обменные процессы либо замедлены, либо ускорены. Независимо от причин отклонения оно приводит к тому, что определенные химические соединения проходят обменный цикл и стадию распада быстрее, чем Их могут вывести почки. Или образуют отличные от нормальных продукты распада. Или, наконец, просто не успевают усвоиться либо пройти полный цикл превращений;
2. Теория врожденных особенностей метаболизма усматривает в образовании камней унаследованные сбои в прохождении некоторых частных обменных реакций. Например, фосфорно-кальциевого обмена, который нередко нарушается в детском возрасте, приводя к неспособности усваивать витамин D и развитию рахита;
3. Теория нарушений рациона объективно действительна далеко не для всех случаев. Она основана на мнении, что мочекаменную болезнь провоцирует хроническое избыточное употребление в пищу кальция, витамина D, щелочных соединений, фосфатов. Впрочем, проверить ее на точность не так-то просто, ведь щелочи неизменно присутствуют в организме и участвуют в формировании основного баланса крови. Щелочами образованы панкреатический сок поджелудочной железы и основная среда мочевыводящей системы (включая почки). Да и нормальная реакция самой крови тоже щелочная;
4. Теория инфекционных заболеваний берет в качестве базового постулата отнюдь не неоспоримое утверждение. А именно: камни возникают там, где воспаление окружающих тканей вызывает затруднения с оттоком мочи. И следовательно, ее застой вместе с оседанием содержащихся там солей;
5. Теория эндокринных расстройств указывает на прямую зависимость между заболеваниями желез внутренней секреции и основными показателями обмена веществ. Такими, как скорость обмена, полнота цикла превращений всех веществ в организме. А также качество и скорость усвоения необходимых клеткам и тканям веществ. Плюс, в ней есть ряд указаний на проблемы обмена, связанные с нарушением синтеза некоторых транспортных белков крови. В том числе осуществляющих доставку в целевые ткани молекул металлов и микроэлементов.

Чаще всего в почках обнаруживаются камни, образованные оксалатами, фосфатами (солями ортофосфорной кислоты) и уратами (солями мочевой кислоты). Обычно у одного и того же пациента в наличии камни с несколькими разными основами. Образование камней других типов тоже возможно. Просто это явление встречается реже.

Около 85% мочевых камней в США состоят из кальция, в основном из оксалата кальция: 10% - ураты; 2% - цистиновые; большинство оставшихся представлено магний-аммонийфосфатами (струвитами).

У пациентов с семейным анамнезом мочекаменной болезни повышен риск рецидивирующего камнеобразования.

Гипоцитратурия (экскреция цитратов с мочой < 350 мг/сутки [1820 мкмоль/сугки]) встречается у 40-50% пациентов с кальциевыми камнями, стимулирует образование кальциевых камней, потому что цитрат обычно связывает мочевой Ca и ингибирует кристаллизацию солей Ca.

Около 5-8% случаев камнеобразования вызвано почечным тубулярным ацидозом. У 1-2% пациентов с кальциевыми камнями первичный гиперпаратиреоз.

Гипероксалурия (оксалаты в моче >40 мг/ день (>440 ммоль/день)) может быть первичной или связанной с чрезмерным употреблением пищи.

Другие факторы риска: прием больших доз витамина С (например, >2000 мг/сут), диета с ограничением Ca (возможно, потому что Ca пищи связывает оксалаты пищи) и умеренная гиперурикемия.

Камни мочевой кислоты наиболее часто формируются в результате повышенной кислотности мочи, или в редких случаях в связи с тяжелой гиперурикозурией.

Магний-аммонийфосфатные камни (струвиты, инфекционные камни) свидетельствуют о присутствии ИМП. При образовании таких камней необходимо лечение, как при инфицированных инородных телах, и полное их удаление.

Редкие причины формирования мочевых камней включают прием индинавира, меламина, триамтерена и ксантина.

Патофизиология

Камнеобразующие компоненты мочи могут достигать концентрации, превышающей их растворимость в моче. В так называемом метастабильном диапазоне, несмотря на пересыщение раствора, кристаллы могут не образовываться или формироваться медленно. Однако при росте концентрации выше метастабильного диапазона происходит кристаллизация. Растворение образовавшихся кристаллов возможно лишь при условии уменьшения концентрации вещества ниже метастабильного диапазона.

Чаще всего почечные камни состоят из оксалата кальция (приблизительно 70 %), фосфата кальция или магния-аммония фосфата (приблизительно 30 %), а также ксантина и цистеина. В одном камне может содержаться несколько веществ, т. к. кристаллы, образующие ядро кристаллизации, облегчают отложение других веществ, находящихся в метастабильном диапазоне (поэтому общая сумма процентов, перечисленных выше, превышает 100).

Определенные вещества, образующие комплексы, такие как цитрат, пирофосфат и (кислый) фосфат, могут связывать Са²⁺ и за счет уменьшения его концентрации предотвращать осаждение фосфата и оксалата кальция.

Причины образования камней. Концентрация камнеобразующих веществ может увеличиваться в результате действия преренальных, ренальных и постренальных факторов.

Преренальные причины вызывают увеличение фильтрации и выведения камнеобразующих веществ, концентрация которых в плазме повышена. Таким образом, преренальная гиперкальциурия и фосфатурия — результат повышенного всасывания в кишечнике или мобилизации из кости, например, при избытке ПТГ или кальцитриола. Гипероксалатемия может быть обусловлена метаболическим нарушением расщепления аминокислот или повышенным всасыванием в кишечнике. Гиперурикемия развивается вследствие чрезмерного поступления, увеличения синтеза или повышенного распада пуринов. Ксантиновые камни формируются при значительном увеличении образования пуринов и замедлении распада ксантинов до мочевой кислоты. Однако ксантин намного лучше растворим, чем мочевая кислота, поэтому ксантиновые камни встречаются реже.

Нарушение почечной реабсорбции — частая причина повышенного выведения почками кальция при гиперкальциурии и постоянная причина прицистинурии. Концентрация Ca²⁺ в плазме в таком случае поддерживается благодаря всасыванию в кишечнике и мобилизации минералов кости, в то время как концентрация цистина — путем понижения его распада. Развитию мочекаменной болезни способствует уменьшение выведения с мочой лимонной кислоты из-за ее усиленной реабсорбции в проксимальных канальцах.

Выброс АДГ (при уменьшении объема межклеточной жидкости, стрессе и т. д.) увеличивает концентрацию камнеобразующих веществ за счет концентрирования мочи.

Растворимость некоторых веществ зависит от рН мочи. Фосфаты легко растворяются в кислой моче, но плохо в щелочной. Нарушение продукции кислой мочи при дистальном почечном канальцевом ацидозе повышает риск мочекаменной болезни. Фосфатные камни, как правило, образуются только в щелочной моче. Мочевая кислота (ураты), наоборот, лучше растворима в диссоциированной форме, т. е. в щелочной среде; в кислой моче уратные камни формируются гораздо легче. Если уменьшается продукция NH₃, моча становится более кислой, растворимость мочевой кислоты уменьшается, что вызывает образование уратных камней.

Одним из значимых факторов служит время, в течение которого образовавшиеся камни находятся в перенасыщенной моче. Эта продолжительность зависит от диуреза и условий оттока в нижних мочевых путях, где могут образовываться кристаллы (постренальная причина).

Проявление мочекаменной болезни определяется закупоркой нижних мочевых путей. Кроме того, растяжение мускулатуры мочеточника вызывает их очень болезненные сокращения (почечная колика). Затруднение оттока мочи приводит к растяжению мочеточника и гидронефрозу с прекращением экскреции. Даже после удаления камня повреждение почки может сохраняться. Закупорка мочевых путей также способствует росту патогенных микроорганизмов (инфекции мочевых путей, пиелонефрит). Патогены, расщепляя мочевину до NH₃, подщелачивают мочу. Это, в свою очередь, благоприятствует образованию фосфатных камней, формируя порочный круг. Отложение мочевой кислоты или солей кальция (нефрокальциноз) может вызывать воспаление и разрушение почечной ткани даже без бактериальной инфекции.

Патофизиология мочекаменной болезни

Большие камни чаще вызывают вклинение. Обычно диаметр камня должен составлять >5 мм для вклинения. Камни <5 мм чаще всего выходят спонтанно.

При длительной обструкции может присоединяться вторичная инфекция, но у пациентов с кальцийсодержащими камнями моча не инфицируется.

Симптомы и признаки мочекаменной болезни

Миграция камней в мочеточник и/или формирование обструкции вызывает сильную боль.

Боль может быть разной интенсивности, обычно приступообразная, повторяющаяся циклически каждые 20-60 мин. Боль в боку, области проекции почки или опоясывающая свидетельствует об обструкции на уровне верхнего отдела мочеточника или почечной лоханки. Боль, иррадиирущая по ходу мочеточника до паховой области, является признаком обструкции нижнего отдела мочеточника.

При осмотре пациенты могут быть в тяжелом состоянии, характерны землистый цвет лица и потливость.

У некоторых пациентов первым симптомом является гематурия или даже обнаружение песка или камня в моче. У других пациентов могут выявляться симптомы ИМП, такие как лихорадка, дизурия, мутная или зловонная моча.

Два ключевых свойства камня любой природы и состава — это его твердость и подвижность. Третий немаловажный момент — его размер. Почки синтезируют мочу, и эта моча смещает камни. Нередко — даже вымывает их в лоханку или мочеточник. Пациент испытывает при этом тупую, ноющую, приступообразную боль в области поясницы. Она не зависит от положения тела, но может усиливаться при прыжках, тряске, вибраций. Наиболее тесная зависимость здесь наблюдается с количеством выпитой жидкости. Избыточная активность почек сильнее сдвигает камни — это естественно и вполне соответствует законам физики.

Итак, небольшое изменение положения камней в почках Сопровождается тупой, ноющей болью. Значительное же — почечной коликой. Коликой называется сильная боль в тканях почки, которая приводит к спазму окружающих орган связок капсулы и мышц поясницы. Боль при почечных коликах достаточно сильна и внезапна, чтобы большинство пациентов было не в состоянии скрыть ее от окружающих. Однако обычно она носит кратковременный характер и наступает быстро затухающими вспышками.

Активное смещение и выход камней, помимо колик, сопровождается появлением в моче крови.

Нередко с примесью так называемого песка — мелких кристалликов из того же вещества, что и весь камень. В данном случае песок образуется в виде наноса вокруг камня. Потому и выводится с его перемещением. Выход части песка и самого камня сопровождается чувством временного облегчения.

Особенно опасным осложнением мочекаменной болезни является закупорка камнем почечных канальцев или мочеточника. Как мы понимаем, решающую роль в прогнозе по возможной закупорке играет размер камня. Если он достаточно мал, он может выйти и сам — через серию колик, как следует намучив своего «счастливого обладателя» и почку. Если же его диаметр более 5 мм, угроза закупорки уже весьма высока.

При закупорке канальца или мочеточника у пациента резко сокращается выделение мочи, проходит серия почечных колик. В течение нескольких часов начинается развитие отека почки из-за переполнения ее тканей мочой. Постоянная ноющая боль перемежается «стреляющими» вспышками. Больной обильно потеет, его двигательные возможности сильно ограничены, так как малейшие попытки движения вызывают новый приступ болей. Это осложнение мочекаменной болезни называется гидронефрозом.

Гидронефроз требует немедленной госпитализации, поскольку на очереди — разрыв почки и выход всей скопившейся мочи прямо в брюшную полость. После этого события летальный исход неминуем, а смерть наступает в течение двух-трех часов после прорыва.

Частичная закупорка канальцев или мочеточника приводит к тому, о чем мы уже вскользь упоминали выше. Моча регулярно застаивается на одном или нескольких участках, появляется осадок в виде песка, ускоренное^размножение бактерий в застоявшейся моче приводит к усилению сепсиса. Основной симптом — сочетание тянущих болей в спине с учащенными позывами к мочеиспусканию. При попытках удовлетворить последние мочевой пузырь оказывается пуст. Отек тканей из-за воспаления прочнее фиксирует камень на месте и еще больше затрудняет отток мочи. Конечный этап частичной закупорки — это нагноение и образование некротического очага в этом месте.

Симптомы нагноения таковы:

• острые, пульсирующие боли в пояснице справа или слева от позвоночного столба. Вероятность одновременного процесса в обеих почках почти равна нулю, поэтому локализация справа или слева в наличии всегда;
• резкое повышение температуры тела, внутричерепного давления. У больного отмечается лихорадка;
• ускорение сердечного ритма, обильное потоотделение;
• появление в моче (ее количество невелико, так как работает лишь одна из двух почек) явной примеси крови и гноя. Последний имеет вид белесых, иногда зеленоватых тяжей, моча сильно замутнена.

Гнойный некроз почки вызывает тяжелые состояния и смерть буквально в течение нескольких суток от начала процесса. Даже без прорыва очага в ее полость. Поэтому при малейшем подозрении на нечто подобное больному необходима срочная госпитализация!

Диагностика мочекаменной болезни

• Дифференциальная диагностика проводится клинически.
• Анализ мочи.
• Визуализирующие методы исследования.
• Определение состава камня.

Диагноз можно заподозрить клинически. При перитоните (например, при аппендиците, внематочной беременности) боль обычно постоянна, пациенты лежат, потому что движение усиливает боль, часто определяются симптомы острого живота. Холецистит может быть причиной колики, как правило, в области эпига-стрия или в верхнем правом квадранте живота, симптом Мерфи часто положительный. Обструкция кишечника может вызывать боль и колики в животе, рвоту, но боль обычно двусторонняя и не локализована в боку или по ходу мочеточника. Панкреатит может быть причиной боли в верхнем отделе живота и рвоты, но боль, как правило, постоянная, может быть двусторонней, и обычно не в боку или по ходу мочеточника. Для большинства этих заболеваний изменения мочи не характерны, а другие симптомы могут подсказать, какой орган поражен (например, дискомфорт во влагалище или кровотечение из половых путей при тазовых расстройствах у женщин). Необходимо исключить расслаивающую аневризму аорты, особенно у пожилых, потому что при поражении почечной артерии она может быть причиной гематурии и/или боли, иррадиирующей вдоль мочеточника. Другие аспекты обследования при острой абдоминальной боли описаны в соответствующих разделах.

Пациентам с подозрением на колику вследствие МКБ показано проведение анализа мочи и визуализирующих исследований. Если наличие камня подтверждено, необходимо выявление причины заболевания, включая анализ состава камня.

Анализ мочи. Пиурия свидетельствует о наличии инфекции, особенно в сочетании с клиническими признаками, такими как дурной запах мочи или лихорадка. В таком случае необходимо дальнейшее обследование, потому что состав камней и кристаллов не может быть полностью оценен с помощью микроскопии.

Визуализирующие методы исследования. Неконтрастная спиральная компьютерная томография - первоочередной метод исследования. Для пациентов с рецидивирующим течением МКБ суммарная доза облучения при повторных КТ должна учитываться. Для пациентов с типичными симптомами можно использовать методы с минимальной лучевой нагрузкой или без нее: УЗИ или обычную рентгенографию. МРТ может не выявить наличия камней.

Определение причины. Камни, полученные из мочи или во время оперативного вмешательства направляют в лабораторию для анализа состава камней. В случае кристаллурии анализ мочи отправляют на кристаллографию.

Лечение мочекаменной болезни

• Обезболивание.
• Облегчение пассажа камней (например, альфа-адреноблокаторами, такими как тамсулозин).
• Для рецидивирующих или инфицированных камней - радикальное удаление с использованием эндоскопических методик.

Обезболивание. Применяются опиоиды, например морфином, и фентанилом. Быстрой эффективностью обладает также Кеторолак 30 мг в/в.

Облегчение прохождения камня. Пациентов с камнями до 1 см в диаметре без инфекции или обструкции, болевой синдром у которых купируется с помощью анальгетиков, которые могут пить, можно лечить дома анальгетиками и альфа-адреноблокаторами для облегчения отхождения камня. Пациентам с инфекцией и обструкцией прежде всего требуется ликвидировать обструкцию установлением мочеточникового катетера, начать лечение инфекции, затем удалить камни в срочном порядке.

Удаление камня. Выбор методики зависит от локализации и размера камня, обычно применяют ударно-волновую литотрипсию и для более полного удаления крупного камня эндоскопические методики. При эндоскопическом лечении можно использовать жесткие или гибкие эндоскопы, видеонаблюдение (удаление с использованием корзинки) и/или фрагментацию с использованием литотрипсической техники (например, пневматической,УЗ,лазерной).

Ударно-волновая литотрипсия часто применяется для лечения камней менее 1 см в диаметре. Для более крупных камней или при неэффективности ударно-волновой литотрипсии проводится ретроградная уретроскопия с гольмий лазерной литотрипсией. Иногда удаление возможно с использованием антероградной чреспочечной эндокскопии.

Для лечения камней, расположенных в средней части мочеточника, методом выбора является гольмий-лазерная литотрипсия. Альтернативой может служить ударно-волновая литотрипсия.

Для удаления дистальных мочеточниковых камней применяются эндоскопические методики, такие как прямое удаление или интракорпоральная литотрипсия (например, пневматическая, электрогидравлическая, лазерная), которые многие считают методами выбора. Ударно-волновая литотрипсия также может применяться.

Растворение камней. Кристаллы мочевой кислоты в верхних или нижних отделах мочевого тракта иногда можно растворить с помощью длительного ощелачивания мочи с помощью цитрата калия, но химическое растворение кальциевых камней невозможно, а цистиновых камней - затруднительно.

Консервативное лечение направлено на снятие болевого синдрома, воспалительного процесса, профилактику осложнений и рецидивов заболевания. Оно проводится когда имеются противопоказания к оперативному вмешательству, а также тогда, когда камень не вызывает нарушения нормального оттока мочи и отсутствуют изменения в почке в виде гидронефроза или ее вторичного сморщивания.

В основе консервативного лечения лежит диетотерапия. Так, при фосфатных камнях моча имеет щелочную реакцию и назначают продукты питания, способствующие подкислению мочи: разнообразные мясные продукты, рыбу, мучные изделия, но исключают фрукты, молоко.

Лечение минеральными водами рекомендуется после самостоятельного отхождения камня или его оперативного лечения.

При назначении лечебных минеральных вод необходимо обязательно учитывать их кислотность и минерализацию, чтобы не вызвать ухудшение состояния здоровья пациента.

Медикаментозное лечение имеет целью нормализовать образование и выделение мочи, растворить камень.

Если камень небольших размеров и есть вероятность его самостоятельного отхождения, назначают препараты на основе эфирных масел лекарственных трав, экстрактов марены красильной. Часто назначают экстракт амми зубной по 1 таблетке (0,05 г) 3 раза в день. Эти препараты обладают спазмолитическим, успокаивающим и антибактериальным действием.

Большое значение при почечной колике имеет купирование болевого синдрома.

Для растворения камней у детей применяют: карбонат лития, цитраты, экстракты марены красильной. Для того чтобы растворение камней происходило успешно, необходимо добиться оптимальной кислотности мочи, в которой будут действовать препараты (рН = 6,8— 7,0). Перед проведением такого лечения нужно узнать химический состав камня.
Параллельно должна проводиться антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры для предотвращения развития воспалительного процесса.

Консервативное лечение играет большое значение, так как большинство камней (до 80 %) с его помощью отходят самостоятельно. Показания к консервативному лечению: отсутствие сильных болей. Больным назначают препараты, активирующие моторику мочеточника, спазмолитики. Кроме этого, пациентам рекомендуют вести активный образ жизни, потреблять большее количество жидкости, назначается фитотерапия.

Инструментальное лечение проводится с помощью мочеточниковых катетеров, которые вводятся в мочеточник и образуют петлю или корзинку, которыми захватывается камень. Такое лечение показано при небольших размерах камня — до 6 мм в диаметре.

Оперативное лечение мочекаменной болезни

Показаниями к оперативному лечению являются: постоянные боли, снижающие трудоспособность человека, гематурия, нарушения оттока мочи, вызывающие изменения в почках, прогрессирующий хронический пиелонефрит или атака острого пиелонефрита. Перед оперативным вмешательством необходимо определить наличие 2-й почки и оценить ее функцию. Обязательно осуществляется предоперационная подготовка пациента. Все операции подразделяются на органосохраняющие и органоуносящие.

К органосохраняющим операциям относятся: пиелолитотомия, каликолитотомия (камни удаляют через стенки чашечки) и нефролитотомия (удаление камня происходит через стенки паренхимы почки). Пиелолитотомия получила наибольшее распространение. В ряде случаев одну органосохраняющую операцию дополняют другой, например сочетают нефролитотомию с пиелолитотомией.

К органоуносящим операциям относится нефрэктомия (полное удаление почки), которую следует выполнять на конечной стадии гидронефроза, почечной артериальной гипертензии и при пионефрозе.

При неуспешном консервативном и инструментальном лечении, развитии осложнений проводят оперативное вмешательство — уретеролитотомию — рассечение стенки мочеточника и удаление камня. В последнее время камни из почек и мочеточника удаляют во время эндоскопических операций.

Применяют 2 основных метода: дробление камня и оперативное его удаление. Дробление камня выполняют под неглубоким наркозом с помощью специального аппарата — литотриптера.

После окончания дробления мочевой пузырь промывают, удаляют осколки камней и устанавливают мочевой катетер. При наличии противопоказаний к дроблению камней: стриктуры уретры, фиксированном камне, остром цистите, маленькой емкости мочевого пузыря, а также у маленьких детей — показано оперативное удаление камня. Параллельно проводят антибактериальное лечение.

Это заболевание считается хроническим, потому что его острая стадия связана не с началом процесса, а со смещением уже сформировавшихся камней. Так называемые спокойные камни если и выявляются, то случайно, при исследовании совсем по другому поводу. Даже если их размер весьма внушителен. И случаи полного излечения мочекаменной составляют редкое, счастливое исключение из общего правила.

Удачно и точно подобранный комплекс мер позволяет больным мочекаменной болезнью добиться лишь более или менее длительной ремиссии заболевания — с вялотекущим воспалением и замедлением образования камней. Итогом же мочекаменной болезни, как и большинства других подобных патологий, является почечная недостаточность и отказ. От степени эффективности регулирующих мер здесь зависит только время наступления отказа. Хорошим результатом нефрология полагает 10 лет от момента начала лечения. А 20 лет, соответственно, отличным...

В связи с перечисленными выше особенностями заболевания обсудим одно весьма распространенное в наше время заблуждение. Как и всякая неизлечимая в своей основе патология, мочекаменная болезнь окружена множеством мифов. Каждый из них стремится исказить объективные факты, известные об этой болезни, с целью подвести основу под заявления о возможности излечения от нее. Тем более что во многих вопросах, связанных с ее происхождением, наука сама признает дефицит своих знаний. Речь идет о большом соблазне для всех, кто специализируется на шарлатанской и рекламной деятельности. Ведь эпитет «неизлечимая» не становится более приятным для слуха только от того, что рядом с ним нет еще и эпитета «смертельная».

Все эти процессы и порождают массу заблуждений — подчас полностью оторванных от реальности. Наиболее распространенная ошибка нашего времени состоит в уверенности некоторых больных, будто минеральные воды из знаменитых горных источников способны растворять (или дробить) и выводить почечные камни. Якобы для получения полноценного терапевтического эффекта этой самой водой необходимо «как следует промыть» всю мочевыводящую систему. Заключенный в кавычки оборот подразумевает употребление минеральной воды в количествах, далеко превышающих суточную норму, — 5 и более литров в сутки.

Объективная реальность такова, что образованные на щелочной основе камни не под силу растворить даже концентрированным кислотам — соляной, серной, борной. Их устойчивость даже к механическому дроблению (в жерновах или под прессом) равняется таковой у любого другого камня. Она может быть большей или меньшей. Но она в любом случае слишком высока, чтобы всерьез полагать пригодную к употреблению жидкость средством, способным разрушать такие структуры. Или нам известно так уж много жидкостей, в которых растворяются булыжники, подобранные у обочины?

Вода, конечно, точит камень. Но делает она это в сроки значительно более долгие, чем человеческая жизнь. Даже не укорачиваемая болезнями и стрессами. Более того, периоды, необходимые воде для придания гладкой формы камешкам на дне моря или речного устья, измеряются сотнями лет. Мы, конечно, не можем себе позволить столь долгое ожидание. И потом, неоправданные ничем эксперименты над и без того больными почками могут сами по себе заметно сократить отпущенные нам сроки. Мы, естественно, говорим о смещении камней под давлением активно отделяемой мочи и закупорке ими мочеточника.

С одной стороны, лечение на курорте с определенным профилем подразумевает возможность оказания больному медицинской помощи любого уровня срочности и сложности. Ведь в профильных заведениях абсолютное большинство отдыхающих являются пациентами с определенным набором диагнозов. А с другой — нам следует понять раз и навсегда: ни в одном, даже самом лучшем санатории планеты не существует и не может существовать хирургическое отделение для экстренного извлечения застрявших камней.

Оперативное вмешательство как процедура строго регулируется стандартами Минздрава РФ — не менее строго, чем когда-то регулировалось стандартами Минздрава РСФСР. Поэтому к хирургу мы все равно отправимся прямо из санатория, в машине «скорой помощи». Прервав ради этого малоприятного занятия свой отдых. А вот уж как скоро прибудет за нами машина, какое расстояние и по какой дороге нам придется в ней покрыть, прежде чем оказаться на операционном столе, зависит не сколько от работников санатория, сколько от множества сторонних факторов. И как раз эти факторы мы имеем в виду, когда говорим о немалой вероятности плохого исхода эксперимента...

За исключением же этого момента можно сказать, что курортное и санаторное лечение действительно может пойти нам на пользу. Нам, наравне с любыми здоровыми или больными людьми. Особенно если наш отдых правильно организован и включает все возможности для проведения назначенной нам терапии с таким же комфортом, как и дома.

Ну а за пределами общеукрепляющих мер нам могут быть показаны:

• противовоспалительные средства;
• спазмолитические препараты для снятия болевого синдрома и колик;
• оперативное вмешательство в случае абсцесса почки или для устранения особенно тревожащих камней (например, крупных, подвижных, коралловидной формы).

В настоящее время стремительно набирают популярность неинвазивные методы разрушения камней — с помощью ультразвуковых волн и электрогидравлическим методом. Недавно был разработан также метод дробления камней с помощью точно направленных звуковых ударных волн.

Профилактика мочекаменной болезни

Для пациента, у которого вышел первый калиевый камень, вероятность формирования 2-го камня около 15% в течение года, 40% в течение 5 лет и 80% в течение 10 лет.

Потребление большого количества жидкости - рекомендовано для профилактики образования любых камней. Для планирования других профилактических мероприятий необходимо исследование структуры камня, определение камнеобразующих веществ в моче и анализ данных анамнеза.

У менее чем 3% пациентов не находят метаболических нарушений. Вероятно, кристаллизация у этих пациентов происходит даже на фоне нормальных количеств камнеообразующих солей в моче. Уменьшить скорость камнеобразования помогут тиазидные диуретики, цитрат калия и усиленное потребление жидкости.

При гиперкальциурии можно назначить тиазидные диуретики для снижения экскреции кальция с мочой и, таким образом, профилактики супернасыщения мочи оксалатом кальция. Рекомендуется диета с ограничением натрия и обогащенная калием. Даже при высоком уровне потребления калия с пищей рекомендуются пищевые добавки калия цитрата для профилактики типокалиемии. Также рекомендуется ограничение животного белка в диете.

Для пациентов с гипоцитратурией прием цитрата калия (20 мЭкв внутрь 2 раза в сутки) увеличивает экскрецию цитрата. Рекомендуется нормальный прием кальция (например, 1000 мг или около 2-3 молочных продуктов в день), следует избегать ограничения кальция. Применение ортофосфатов для перорального применения подробно не изучалось.

Профилактика гипероксалурии может быть различной. Пациентов с заболеваниями тонкого кишечника можно лечить сочетанием увеличения потребления жидкости, нагрузки кальцием, холестирамина и низко-оксалатной диетой с ограничением жиров. Для лечения гипероксалурии может быть эффективно применение пиридоксина, возможно, через увеличение активности трансаминаз, потому что их активность ответственна за конверсию глиоксилата, ближайшего предшественника оксалата, в глицин.

При гиперурикозурии необходимо ограничить потребление животного белка. Если невозможно изменить диету, 300 мг аллопуринола каждое утро снижает продукцию мочевой кислоты. Для образования камней из мочевой кислоты рН мочи должно быть повышено между 6-6,5 с помощью перорального приема алкализирующего лекарства, содержащего калий (например, цитрат калия 20 мЭкв 2 раза в сутки), параллельно с повышенным потреблением жидкости.

Профилактика инфекции расщепляющими мочевину бактериями требует применения культурно-специфических антибиотиков и должна проводиться после удаления любого камня. Если эрадикация возбудителей инфекции невозможна, может понадобиться длительное применение суппрессивной терапии (например, нитрофурантоином). Кроме того, ацетогидроксаминовая кислота может применяться для уменьшения рецидива камнеобразования (струвитов).

Для профилактики рецидивирующих цистиновых камней уровни цистина в моче должны быть менее 250 мг цистина на литр мочи.