Методические указания по диспансеризации при некоторых внутренних заболеваниях

Диагностика артериальной гипертонии, несмотря на кажущуюся простоту, представляет для участкового врача ряд сложностей. Во-первых, лица со стабильно повышенным артериальным давлением в значительной части случаев не предъявляют никаких жалоб, чувствуя себя здоровыми. Во-вторых, в ранних стадиях гипертонической болезни подъемы артериального давления могут быть столь кратковременными, что их очень трудно уловить. Поэтому при диагностике артериальной гипертонии необходимо учитывать следующее.

1. Артериальное давление следует измерять всем независимо от их возраста и самочувствия.
2. Измерение артериального давления надо производить многократно на. обеих руках. Особенно ценно его измерение после трудного рабочего дня, волнений, при плохом самочувствии.
3. Специального внимания заслуживают лица с вегетативно-сосудистой неустойчивостью, наклонностью к региональным ангиоспазмам, занятые на напряженной ответственной работе, с семейным предрасположением к гипертонии.

На следующем этапе врачу предстоит решить вопрос, имеется ли у больного гипертоническая болезнь или симптоматическая (вторичная) гипертония, связанная с почечными, эндокринными, гемодинамическими нарушениями или поражением центральной нервной системы. Это особенно важно в отношении лиц с высоким артериальным давлением в возрасте до 40 лет. Ценность этиологического диагноза гипертонии очень велика, так как в части случаев оперативное вмешательство позволяет радикально вылечить больного. Однако выяснить природу гипертонии часто удается только в условиях квалифицированного стационара. Следует подчеркнуть, что диагноз гипертонической болезни в настоящее время является диагнозом исключения: лишь при исключении любого другого происхождения артериальной гипертензии можно остановиться на диагнозе гипертонической болезни.

В профилактическом лечении больных второй группы особое внимание следует уделить нормализации бытовых и производственных условий, обеспечивающей щадящий охранительный режим, исключению избыточного питания, занятиям физкультурой, курортному лечению. В медикаментозной терапии предпочтение отдается седативным, транквилизирующим средствам, препаратам раувольфии. Этих больных врач осматривает два раза в год. При очередных осмотрах необходимы исследование крови и мочи, флюорография грудной клетки, электрокардиография, исследование глазного дна. По мере стабилизации гипертонии (вторая, отчасти третья группа) необходимо переходить на постоянную поддерживающую терапию комплексом современных гипотензивных средств из групп раувольфии, салуретиков, производных альфа-метилдофа, гуанетидина и спиронолактонов. В этой стадии важнейшими задачами диспансерного наблюдения являются:

1. Подбор комбинации и доз препаратов, обеспечивающих больному «рабочий» уровень артериального давления. Ни в коем случае нельзя ограничиваться снижением высоких цифр давления с последующей отменой медикаментозной терапии. Гипотензивный эффект препаратов обеспечивается только их систематическим приемом. Каждый очередной подъем давления может оказаться для больного роковым.
2. Предупреждение опасных проявлений побочного действия лекарственной терапии.
3. Предупреждение регионарных расстройств кровообращения (мозгового, коронарного).

Посещения врача в этот период должны быть более частыми, особенно при ухудшении самочувствия.
Больные четвертой — пятой групп по существу нуждаются в постоянном внимании участкового врача. В связи с изменением сосудов жизненно важных органов снижать давление у них следует более медленно, постепенно и не до очень низких цифр.

Снятие с диспансерного учета возможно в том случае, если артериальное давление без поддерживающей гипотензивной терапии остается стойко нормальным в течение 1 года при гипертонической болезни I стадии и в течение 2 лет при гипертонической болезни IIА стадии.

Ревматизм.

Лица, осмотренные с целью выявления ревматизма, делятся на 5 групп:

1. здоровые лица, подлежащие общепрофилактическому осмотру раз в год;
2. так называемые угрожаемые по ревматизму или предрасположенные к ревматизму лица (молодые люди, страдающие хроническими, часто обостряющимися очаговыми инфекциями, лица с продолжительным субфебрилитетом, артральгией, болями в сердце);
3. больные ревматизмом, с пороком и без порока сердца, не имеющие в неактивную фазу сердечной недостаточности и нарушения трудоспособности;
4. больные ревматическими пороками сердца с нарушением кровообращения в неактивной фазе ревматизма и стойкой нетрудоспособностью;
5. больные пороками сердца со стойким и тяжелым нарушением кровообращения, полностью нетрудоспособные, требующие постоянного ухода.

Общими по отношению ко всем четырем последним группам являются  следующие мероприятия.

1. Всем больным ревматизмом показана санация очагов инфекции, включая их хирургическое лечение. Эти больные должны быть трудоустроены таким образом, чтобы условия труда исключали возможность переохлаждения, частых простуд, значительного физического напряжения, вызывающего недостаточность кровообращения (при пороке сердца).
2. Течение ревматизма характеризуется периодически возникающими рецидивами активного воспалительного процесса. Поэтому своевременная их диагностика является важной задачей диспансерного наблюдения. В поликлинических условиях в этом плане важны исследование крови на лейкоциты, РОЭ, лейкоцитарную формулу, исследование титра противострептококковых антител, α₂- и γ-глобулинов, фибриногена, С-реактивного белка, мукопротеидов, электрокардиография. Каждый больной с активной фазой ревматизма должен быть госпитализирован. После выписки (в подостром периоде) в поликлинике продолжается лечение, предписанное стационаром. Больной должен наблюдаться не реже 1 раза в месяц первые полгода и раз в 3 месяца следующего полгода.
3. Широкое распространение получила профилактика рецидивов ревматизма. Она показана: а) всем больным ревматизмом каждую весну и осень, б) больным ревматизмом, только что перенесшим какую-либо инфекцию (грипп, ангина, пневмония и т. д.), которая может вызвать вспышку ревматического процесса.

Профилактическое лечение заключается в назначении бициллина и противовоспалительных средств (салицилатов, бутадиона, амидопирина).  Длительность  курса—5—6 недель.
В отношении больных второй группы (угрожаемых по ревматизму) все указанные мероприятия должны проводиться так же тщательно и систематично, как ив отношении больных с пороками сердца. У больных третьей, четвертой и пятой групп диспансерное лечение включает меры, направленные на поддержание компенсации кровообращения, антиаритмическую терапию, профилактику эмболических осложнений и т. д. У больных третьей и четвертой групп следует своевременно ставить вопрос о возможности хирургического лечения порока сердца.

Ишемическая болезнь сердца. Задача диспансеризации страдающих стенокардией заключается в том, чтобы по возможности предупредить у них развитие инфаркта миокарда и сохранить трудоспособность.  Частота наблюдения таких больных зависит от тяжести стенокардии и характера ее (стенокардия больших напряжений, стенокардия незначительных физических усилий, стенокардия покоя). Во всех случаях профилактическое лечение имеет некоторые сходные черты.

1. Устранение по возможности так называемых факторов риска: переедания, ожирения, не мотивированного самочувствием малоподвижного образа жизни, повышенной эмоциональной напряженности в трудовой деятельности.
2. Выявление и лечение заболеваний, которые могут быть причиной висцеро-рефлекторной стенокардии.
3. Больного следует обучить принципам купирования и профилактики болевого приступа нитроглицерином (валидолом). При стенокардии значительных усилий больной должен точно знать допустимую меру физической активности и не превышать ее.
4. Лекарственная терапия состоит из периодически повторяющихся курсов интенсаина (интеркордина, карбохромена), персантина, пролонгированных нитратов (эринит, нитропентон) и других коронарорасширяющих средств, а также блокаторов β-адренергических рецепторов. Антикоагулянтная терапия в поликлинических условиях трудно осуществима из-за необходимости систематического контроля за протромбиновым индексом, который необходимо держать на уровне 30—40%. Учащение приступов стенокардии, особенно стенокардии покоя, должно рассматриваться как предынфарктное состояние. В таком случае больные подлежат срочной госпитализации.
5. В тех случаях, когда в основе ишемической болезни' сердца лежит атеросклероз коронарных сосудов, нужно проводить антиатеросклеротическое лечение.

Больные, перенесшие инфаркт миокарда, должны поступать под диспансерное наблюдение сразу же после выписки из стационара. В общей сложности период реабилитации больного продолжается в течение 4—6 месяцев после инфаркта. Его задача — путем постепенной и осторожной тренировки перейти от щадящего режима к оптимальному и, если возможно, подготовить больного к трудовой деятельности.

Средствами к этому могут служить:

• постоянное расширение и усложнение режима (прогулки на свежем воздухе сначала по ровной, затем по пересеченной местности, увеличивающиеся по дальности и продолжительности), дозированная лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение;
• продолжение проводившейся в стационаре терапии «коронарными» средствами.

Больной должен осматриваться врачом 1 раз в 7—14 дней с обязательным контролем ЭКГ. Важнейшие критерии благополучного течения этого периода — отсутствие прогрессирования ишемической болезни сердца и стойкая компенсация кровообращения.

При благоприятных условиях возвращение больного к труду возможно через 5—6 месяцев после инфаркта (в противном случае больных переводят на инвалидность II группы). При этом врач должен позаботиться о некотором облегчении условий труда больного. Необходимо запретить на 3—6 месяцев сверхурочную работу, работу в ночное время, командировки и т. д. Если это трудно осуществить по заключению ВКК, больного направляют во ВТЭК для перевода на инвалидность III группы. Весь этот период врач активно наблюдает больного не реже 1 раза в месяц с обязательным контролем ЭКГ. На втором году после инфаркта наблюдения могут быть более редкими: 1 раз в 3—4 месяца. Снятие больного, перенесшего инфаркт, с диспансерного учета возможно не ранее чем через 2 года при отсутствии гипертонической болезни, коронарной и сердечной недостаточности. Однако многие специалисты настаивают на пожизненном диспансерном наблюдении таких больных.

Диспансеризация больных атеросклеротическим кардиосклерозом весьма перспективна. Клинически атеросклеротический кардиосклероз чаще всего проявляется нарастающей сердечной недостаточностью. Поскольку в большинстве случаев речь идет о людях пожилого возраста, развитие у них сердечной декомпенсации врачи иногда связывают с возрастными изменениями и считают ее необратимой. Диспансерное наблюдение за такими больными заключается в следующем.

1. Раннее выявление начальных признаков левожелудочковой недостаточности (одышка, кашель, сердцебиение, изменения в структуре фаз систолы, обнаруживаемые методом поликардиографии).
2. Своевременная и рациональная терапия: а) назначение сердечных гликозидов с систематическим контролем их действия и исключением возможных побочных эффектов (синусовой брадикардии, нарушений проводимости, повышенной возбудимости сердечной мышцы, т. е. экстрасистолии, аллоритмий и т. д., и диспепсических явлений; б) назначение диуретиков с профилактикой вызываемой ими гипокалиемии и нарушений кислотчо-щелочного равновесия; в) лечение конкурентными антагонистами альдостерона при наличии признаков правожелудочковой недостаточности; г) применение «антидистрофических» средств (АТФ, кокарбоксилаза, оротовая кислота, витамины группы В, анаболические стероиды и т. п.); д) применение противоаритмических средств в случаях нарушений ритма, вызванных основным заболеванием (мерцательная аритмия, экстрасистолия и пр.).

Язвенная болезнь (язва желудка и двенадцатиперстной кишки).

Диспансерное наблюдение этой группы больных преследует следующие цели:

1. предупреждение язвенной болезни у лиц, предрасположенных к ней;
2. профилактику рецидивов заболевания;
3. профилактику осложнений язвенной болезни и
4. профилактику малигнизации язвы.

Следует особо подчеркнуть необходимость выделения I диспансерной группы — лиц, угрожаемых по язвенной болезни или подозрительных на язвенную болезнь. У части больных рентгенологическое исследование не выявляет язвенной «ниши». Во-первых, не всякая язва видна даже опытному рентгенологу (в таких случаях желательна гастроскопия, хотя и этот метод не дает 100%обнаружения язвы). Во-вторых, при язвенной болезни в плане диагностики имеет значение наличие не только язвенного дефекта слизистой оболочки, но и секреторно-моторная дисфункции гастро-дуоденальной сферы, которая ведет к изъязвлению. Образование «ниши» является вопросом времени: ее еще может не быть в момент рентгенологического исследования, но в последующем она может возникнуть. Это относится прежде всего к язве двенадцатиперстной кишки. У значительной группы лиц отмечаются боли в эпигастральной области, возникающие натощак, через 1.5—2 часа после еды, ночью (особенно в весенне-осенний период), успокаивающиеся после приема пищи. При осмотре у них можно обнаружить выраженную вегетативную лабильность, однако рентгеноскопия язвенной «ниши» не определяет. Это состояние расценивают как предстадию язвенной болезни с локализацией в двенадцатиперстной кишке.
Больные язвенной болезнью подлежат диспансерному осмотру по крайней мере в течение 3 лет после последнего рецидива.

Один раз в год больного тщательно обследуют, включая:

• исследование желудочного сока тонким зондом с гистаминовой пробой;
• определение уропепсина мочи;
• копрологическое  исследование,   в  первую очередь  реакцию испражнений на скрытую кровь. Следует предостеречь от чрезмерного увлечения рентгенологическим исследованием.

Последнее при отсутствии необходимых показаний надо производить не чаще чем один раз в 2 года.

Важнейшее место в диспансерном наблюдении больных язвенной болезнью принадлежит противорецидивным курсам лечения, которые проводят 2 раза в год весной и осенью (сентябрь — октябрь). Противорецидивное лечение желательно проводить без отрыва больного от трудовой деятельности. Наилучшие условия в этом плане предоставляет пребывание в профилактории, где больному обеспечиваются необходимый режим, рациональное питание, необходимые лечебные процедуры. Если такой возможности нет, показано амбулаторное лечение. Необходимо позаботиться о направлении больного в диетическую столовую. Проведение противорецидивного лечения в стационаре нецелесообразно, госпитализацию следует считать показанной только в случае обострения заболевания. На период профилактического сезонного противорецидивного лечения даже при хорошем самочувствия больного ему следует на время назначить диету № 1 (более строгие диетические режимы — № 1а, № 16 — при отсутствии показаний не рекомендуются). Второе важное условие диетического питания — 5—6-кратный прием пищи в течение дня.

Из многочисленных лекарственных средств, применяемых для лечения язвенной болезни, в целях сезонной профилактики ее обострений наибольшее распространение получили следующие препараты: а) ощелачивающие средства, среди которых наибольшей популярностью пользуется викалин, который рекомендуют на весь курс противорецидивной терапии; б) атропин и атропиноподобные препараты; их назначают на различные сроки (от одной до нескольких недель) в зависимости от выраженности гастро-дуоденальной дискинезии и гиперсекреции; в) снотворные, седативные средства, включая транквилизаторы, назначаемые для коррекции нарушений сна, нейро-вегетативной лабильности и т. д.; г) витамины, применяемые как с лечебной (В₁ А, В₂, РР), так и с заместительной целью (С, B₁, B₂), поскольку длительное питание в рамках диеты № 1 приводит к гиповитаминозу. Можно рекомендовать также тепловые и гальванизирующие физиотерапевтические процедуры (в условиях профилактория), питье щелочных минеральных вод. Продолжительность противорецидивного курса лечения 1—1.5 месяца. В остальное время года при отсутствии показаний больным язвенной болезнью медикаментозную терапию, как правило, не проводят. В этот период внимание врача должно быть сосредоточено на правильном трудоустройстве больного (освобождение от тяжелого немеханизированного физического труда, работы в ночную смену, частых выездов в командировки и т. д.) и рациональном питании. Первостепенное значение имеет не соблюдение строгой диеты (последняя должна быть разумно расширена), а правильный режим питания (возможность пользоваться обеденным перерывом, прием горячей пищи и т. п.).

Особого внимания заслуживают больные с тяжелым и осложненным течением заболевания: часто рецидивирующей язвенной болезнью, наличием каллезной язвы, язвы с наклонностью к кровотечениям и пене-трации. Эти больные должны активно наблюдаться с такой частотой, какой требует ситуация.

Необходимо подчеркнуть важность онкологической, настороженности врача. Известно, что в части случаев язва желудка малигнизируется. Такие признаки, как ухудшение аппетита, отвращение к мясной пище,   похудание,   частые желудочные микрокровотечения  являются симптомами ракового перерождения. Их возникновение должно побуждать врача к немедленному рентгенологическому исследованию, цитологическому исследованию промывных вод желудка, гастроскопии с прицельной биопсией слизистой оболочки.

Лица с неосложненным течением язвенной болезни должны подвергаться рентгенологическому исследованию не чаще 1 раза в год при отсутствии обострений, особенно в молодом возрасте,— 1 раз в 2—3 года. Снятие с диспансерного учета возможно, если рецидивов заболевания не было в течение последних 5 лет.

Хронический гастрит.

Диспансерное наблюдение этой группы больных имеет цели:

1. профилактику прогрессирования заболевания;
2. предупреждение рецидивов болезни
3. профилактику или раннее выявление признаков развития злокачественной опухоли желудка, часто возникающей на почве хронического гастрита.

При каждом диспансерном обследовании больных хроническим гастритом- необходимо исследовать секреторную способность желудка (желательно с помощью двойной гистаминовой пробы); при невозможности зондирования желудка можно ограничиться определением уропепсина мочи (значение этого метода возрастает, если исследование производить в динамике); произвести ко пролог и чес кое исследование (в том числе на носительство гельминтов). Рентгенологическое исследование желудка при отсутствии особых к нему показаний следует осуществлять не чаще 1 раза в 2 года.

Гастроскопия с биопсией слизистой оболочки является наиболее совершенным методом инструментального исследования желудка (особенно, если она производится фиброскопом). Поскольку, по современным представлениям, гастрит есть понятие клинико-морфологическое, его достоверный диагноз вообще возможен только с помощью гистологического исследования слизистой оболочки желудка. При неиспользовании (по разным причинам) этой методики к группе больных хроническим гастритом неизбежно относят людей с функциональными нарушениями желудка.
В плане лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий при диспансерном наблюдении больных хроническим гастритом врач должен иметь в виду выявление и устранение возможных причин хронической желудочной диспепсии (хронический алкоголизм, другие токсические и инфекционно-токсические влияния, нарушения питания, эндокринные расстройства и пр.). Следует произвести больному санацию полости рта и носоглотки, протезирование зубов и т. д. Профилактические курсы лечения проводят, как и больным язвенной болезнью, 1—2 раза в год. При благоприятном течении заболевания их целесообразно продолжать в течение 2—3 лет после последнего рецидива болезни. Лучше всего проводить их в условиях профилактория, однако возможно и амбулаторное лечение, особенно при наличии на предприятии, где работает больной, диетической столовой.

Лечение больных гиперсекреторным гастритом строится по принципам, рекомендуемым больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При анацидном и гипацидном гастрите следует назначать диету, близкую к диете № 2. Из специальных методов лечения можно рекомендовать заместительную терапию препаратами, содержащими соляную кислоту и пепсин (бетацид и др.), прием панкреатина, минеральные воды, тепловые и физиотерапевтические процедуры, при расстройствах стула — энтеросептол, мексаформ. Курс профилактического лечения может быть заменен санаторным лечением на курортах с питьевыми минеральными водами (Железноводск, Ессентуки, местные курорты).

Частота активных диспансерных осмотров в среднем составляет для больных хроническими гастритами раз в год. Более часто необходимо осматривать больных ахилическим, полипозным и антральным гастритом, так как эти состояния рассматриваются как предраковые. Рентгенологическое исследование больных этой группы проводят раз в год. При показаниях им производят также гастроскопию с гастробиопсией.

Дизентерия. Больные дизентерией после соответствующего стационарного лечения подлежат диспансерному наблюдению у врача кабинета инфекционных заболеваний поликлиники. При этом установлены следующие сроки активного наблюдения: для перенесших острую дизентерию — 6 месяцев, для болеющих хронической дизентерией и бациллоносителей — 1 год после клинического выздоровления и прекращения бацилловыделения.

Болезнь Боткина. Больные, перенесшие эпидемический гепатит, наблюдаются врачом кабинета инфекционных заболеваний в течение 6 месяцев с троекратным за это время активным осмотром больного и исследованием печеночных проб.

Сахарный диабет. Диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом обычно осуществляет эндокринолог поликлиники; если эндокринолога в поликлинике нет, диспансеризацию проводит терапевт. Основное содержание проводимых лечебно-профилактических мероприятий — систематическое лечение диетой,, пероральными гипогликемизирующими препаратами (сульфаниламиды, бигуаниды), инсулиновыми препаратами под контролем показателей углеводного обмена; профилактика и лечение осложнений диабета при участии специалистов-консультантов: окулиста, невропатолога, хирурга.

Санитарное просвещение является важным звеном в работе участкового терапевта. Без достаточной санитарной культуры населения любая, самая совершенная система здравоохранения не может функционировать эффективно. Санитарное просвещение представляет собой неотъемлемую часть лечебной и профилактической деятельности любого медицинского учреждения и любого медицинского работника. Задача органов здравоохранения — вовлечь в активную санитарно-просвети-тельную работу самих трудящихся.

Санитарное просвещение призвано решать следующие задачи.

1. Воспитание у населения общей гигиенической культуры, т. е. навыков личной гигиены, гигиенических норм поведения в общежитии и т. д. Эта часть гигиенических знаний неотделима от общей культуры человека и поэтому должна воспитываться с детства (медицинские работники яслей, детских садов, школ, училищ). Однако и в практике участкового терапевта нередко приходится обращаться к такого рода вопросам, когда в беседе с больным обнаруживается, например, незнание им элементарных правил гигиены питания, рациональной организации своего отдыха и т. п.
2. Распространение медицинских и гигиенических знаний. Имеется в виду ознакомление в научно-популярной форме с сущностью важнейших болезней, способами их предупреждения, с достижениями советской медицинской науки.
   Санитарная пропаганда тесно связана с общим и идейным воспитанием советских людей, которому Коммунистическая партия придает столь большое значение. Необходимо научить каждого человека бережному отношению к своему здоровью, так как оно является не только его личным достоянием, но и достоянием всего общества. Забота о здоровье, таким образом, есть обязанность каждого гражданина. Знакомя население с достижениями советской медицины, следует подчеркнуть также преимущества советского здравоохранения, его общедоступность, бесплатность, активный профилактический характер.
   Содержание санитарно-просветительной работы очень разнообразно и во многом зависит от местных условий. Наибольшее внимание следует уделять таким вопросам: а) гигиенические принципы организации здорового быта (гигиена жилища, населенных мест,'одежды, питания, отдыха); б) гигиена труда (конкретно в отношении различных профессий); в) предупреждение инфекционных болезней, их причины, пути распространения, меры индивидуальной и общественной профилактики; г) вред самолечения, необходимость в каждом случае своевременно обращаться к врачу, излечимость ранних стадий тяжелых заболеваний; д) профилактика наиболее распространенных и социально опасных заболеваний (злокачественные опухоли, туберкулез, гипертоническая болезнь и т. д.); е) борьба с вредными привычками (курение, зло» употребление спиртными напитками и т. д.), с религиозными и национальными обрядами, приносящими вред здоровью и т. п.
3. Организация общественного актива — помощника в лечебно-профилактической  и  санитарно-просветительной  работе  врача.
   Санитарное просвещение опирается на те же средства и методы, которые используются в иных видах агитационной и пропагандистской работы (живое общение со слушателями, печать и наглядные методы). Метод живого общения со слушателями является в практике участкового терапевта основным. Прежде всего это индивидуальная беседа с больным, в которой врач может дать конкретные советы и рекомендации, необходимые именно данному больному. Широко практикуются групповые беседы с больными, страдающими одним и тем же заболеванием, с родственниками больного и т. д. Важное значение имеет также лекционная пропаганда. Лекции на медицинские темы организуются в поликлиниках для больных, ожидающих приема у врача, на предприятиях, в культурно-просветительных учреждениях, комнатах здоровья при /КЭК, по радио и телевидению. При этом необходимо учитывать состав аудитории, ее культурный уровень и интересы. Лекция должна быть посвящена теме, интересующей всех слушателей. Если речь идет о каком-то заболевании, не следует углубляться в детали его клинического течения, не нужно также рассказывать подробно о лекарственных препаратах, особенно тех, которые еще недостаточно апробированы. Внимание слушателей должно быть сосредоточено на начальных симптомах болезни, при которых больному необходимо показаться врачу, и на мерах профилактики. Надо всегда помнить, что неудачно сказанное врачом или неверно понятое слово может быть причиной тяжелейших ятрогенных заболеваний. Поэтому лекционную пропаганду необходимо вести очень осмотрительно и с большим тактом. Большой популярностью у населения пользуются вечера вопросов и ответов, в которых вместе с участковым терапевтом могут участвовать врачи других специальностей. Здесь также нужно заботиться о профилактике ятрогении: вопросы, задаваемые слушателями, часто касаются тяжелых болезней, которыми страдают они сами или их близкие. Интересной формой санитарного просвещения является устный журнал «Здоровье». Кроме того, выступление врача может быть представлено «страницей здоровья» в выпусках других устных журналов, практикуемых клубами и домами культуры. В последние годы получили широкое распространение «университеты здоровья». Участковый врач может использовать их для подготовки своего санитарного актива.

Большие возможности в проведении санитарного просвещения дает печать. Усилиями сотрудников поликлиники можно выпускать стенгазеты, санитарные бюллетени, доски вопросов и ответов. Участковый врач должен регулярно знакомиться со специальными изданиями, выпускаемыми местными и центральными издательствами: брошюрами, книгами, памятками, листовками, и использовать их в своей работе. Богатый материал для санитарно-просветительной работы содержат журналы «Здоровье», «Работница» «Крестьянка», «Семья и школа». В этих же целях необходимо шире использовать местную периодическую прессу: районные газеты, многотиражки промышленных предприятий. Наглядный метод в большинстве случаев играет вспомогательную роль. Так, лекцию или беседу хорошо сопровождать показом диапозитивов, кинофильма, выставкой плакатов, демонстрацией приборов, препаратов, муляжей и т. д. То же самое в отношении печатных изданий: в них широко .используются рисунки, фотографии, схемы, чертежи и пр. Однако наглядный метод санитарного просвещения имеет и самостоятельное значение: например, демонстрация кинофильма, телевизионная постановка, монтаж из плакатов на определенную тему.

В нашей стране создана специальная система по организации санитарного просвещения. В каждом лечебно-профилактическом учреждении в качестве организатора санитарного просвещения выделяется один из врачей. В своей работе он опирается на методическую помощь домов санитарного просвещения. Дома санитарного просвещения в помощь врачам поликлиник проводят специальные лекции, семинары, декадники и индивидуальные консультации. Ими же обеспечивается проведение специальных курсов санитарной подготовки, демонстрации фильмов на санитарные темы, радио- и телевизионных передач. Дома санитарного просвещения работают в тесном контакте с местными культурно-просветительными учреждениями. Они выпускают специальные пособия для ведения лекционной санитарной пропаганды. Там, где нет домов санитарного просвещения, аналогичную работу выполняют специальные кабинеты санитарного просвещения санитарно-эпидемиологических станций.

Санитарному просвещению принадлежит важное место в системе диспансеризации. Прежде всего широкое внедрение диспансерного метода ставит перед санитарным просвещением новые задачи. Необходимо разъяснять населению цели и перспективы диспансерного обследования как мероприятия, имеющего общегосударственное значение. Диспансеризация только тогда станет достаточно успешной, если трудящиеся будут хорошо информированы о важности профилактических осмотров, профилактического лечения, неукоснительного выполнения всех назначений врача. В то же время диспансеризация облегчает организацию санитарно-просветительной работы, позволяет вести ее более целенаправленно. Так, планируя диспансерный осмотр рабочих какого-либо предприятия, врач может выступить с беседой о предстоящем мероприятии на заседании фабрично-заводского комитета, производственном совещании, собрании рабочих и т. д.
Идея санитарного просвещения должна претворяться в жизнь на всех этапах диспансерного наблюдения больных: индивидуальные беседы в поликлинике и при посещении больных на дому, лекции и беседы в профилактории и стационаре, выдача специальных памяток и брошюр каждому диспансеризуемому больному. Заслуживает распространения метод групповых бесед, с больными, страдающими одним заболеванием. При этом врач приглашает на- прием группу лиц, наблюдаемых, например, в связи с гипертонической болезнью. Перед осмотром он выступает перед ними с беседой о правильном режиме, питании, лечении этого заболевания, комментируя свой рассказ примерами из практики диспансерного наблюдения этих же больных. На такую беседу можно пригласить специалиста по лечебной гимнастике с демонстрацией рекомендуемого гимнастического комплекса. В беседе с больными язвенной болезнью может принять участие врач-диетолог больницы, хорошо знакомый с технологией приготовления диетических блюд. При необходимости такие беседы можно проводить вместе с другими специалистами: оториноларингологом, невропатологом и др.

Санитарно-просветительную работу надо вести не только с диспансеризуемыми больными, но и с их родственниками, от которых зависит рациональная организация домашнего быта, отдыха, питания больного. Большую пользу приносит, например, беседа с родителями и родственниками подростков, больных ревматизмом и т. д.

В ходе санитарно-просветительной работы участковый терапевт привлекает широкие массы трудящихся к активному участию в строительстве советского здравоохранения. Привлечение населения к выполнению отдельных санитарных функций способствует прежде всего росту санитарно-гигиенической культуры. Кроме того, самодеятельное участие санитарных активов в санитарно-профилактической работе оказывает врачу помощь в борьбе за здоровый быт, правильную организацию труда, предупреждение тяжелых и опасных заболеваний.

Содействие, оказываемое населением органам здравоохранения, имеет различные организационные формы. Это и отдельные активисты, выделяемые в качестве общественных санитарных уполномоченных или общественных инспекторов охраны труда, и целые организации в виде общественных советов при медицинских учреждениях, постоянных комиссий по здравоохранению местных Советов, первичных ячеек и санитарных постов Общества Красного Креста и Красного Полумесяца, комиссий охраны труда на предприятиях и в учреждениях.

Общественные санитарные уполномоченные участвуют в осуществлении санитарного надзора на улице, на предприятиях общественного питания, в культурных учреждениях, помогая выявить нарушения принятых санитарных норм. Общественные комиссии и инспектора охраны труда следят за выполнением правил промышленной гигиены и техники безопасности.

В деятельности общественных советов, созданных при лечебно-профилактических учреждениях, участвуют, кроме врачей, партийные и профсоюзные работники, учителя, пенсионеры. Советы активно помогают медицинским работникам в организации всей лечебно-профилактической,   противоэпидемической   и  санитарно-просветительной  работы.

Предметом заботы постоянных комиссий по здравоохранению при Советах депутатов трудящихся являются санитарное состояние и благоустройство города, санитарно-гигиенический контроль за деятельностью его промышленных предприятий, состояние медицинской службы в местных учреждениях здравоохранения. Первичные организации Общества Красного Креста и Красного Полумесяца, существующие практически во всех учреждениях, на предприятиях, в учебных заведениях, также оказывают помощь в проведении общественных оздоровительных мероприятий, профилактических прививок, санитарной пропаганде и т. д.

Постоянная работа с санитарным активом, оперативное привлечение его к участию в различных профилактических мероприятиях позволяют значительно расширить масштабы оздоровительной деятельности врача-терапевта на участке.