Диспансеризация

В нашей стране созданы специализированные диспансеры, осуществляющие борьбу с наиболее тяжелыми и социально опасными заболеваниями (противотуберкулезные, онкологические, кожно-венерологические, психо-неврологические, кардио-ревматологические). В ряде областей функционируют трахоматозные и противозобные диспансеры. Для врачебного наблюдения за здоровьем лиц, занимающихся спортом, созданы врачебно-физкультурные диспансеры. Диспансеры организованы по территориальному принципу и делятся на районные, городские, областные и республиканские. Кроме того, существуют диспансерные отделения и кабинеты при обычных поликлиниках, проводящие аналогичную работу среди местного населения.
Диспансеры, являясь государственными учреждениями, не ограничиваются только выявлением заболевших и оказанием им квалифицированной медицинской помощи.

Определение диспансеризуемых контингентов представляет собой очень важную задачу, от правильного решения которой зависит успех всей диспансерной работы. Программа КПСС предусматривает в будущем полный охват диспансерным наблюдением всего населения нашей страны. В настоящее время контингент и количество диспансеризуемых в известной степени зависят от возможностей каждой поликлиники (обеспеченность врачами и медицинскими сестрами, нагрузка врачей, мощность рентгенологической, лабораторной служб и т. д.). Как показывает опыт работы лечебных учреждений Ленинграда, участковый терапевт без ущерба для своей повседневной лечебно-поликлинической работы может осуществлять диспансеризацию 90—100 человек. По существующему положению в рабочем графике участкового врача для диспансерной работы выделяется не менее 2 часов в неделю.

Диспансеризацией охватываются как больные определенными заболеваниями, так и здоровые лица. Среди здоровых диспансеризации в обязательном порядке подлежат дети до 14 лет, подростки, призывники, учащиеся профессионально-технических школ и специализированных училищ, студенты высших и средних учебных заведений, работники детских учреждений, коммунальных и пищевых объектов, женщины, занятые на производстве, и неработающие женщины в возрасте старше 30 лет, лица, работающие в контакте с профессиональными вредностями, инвалиды Великой Отечественной войны и инвалиды труда, медицинские работники.

Среди больных с внутренними заболеваниями диспансеризации прежде всего подлежат страдающие ревматизмом, гипертонической болезнью, нарушением венечного кровообращения, язвенной болезнью (язва желудка и двенадцатиперстной кишки), ахилическим гастритом, сахарным диабетом, а также лица, переболевшие дизентерией и болезнью Боткина.
При наличии соответствующих условий желательно организовать диспансерное наблюдение за лицами, страдающими другими внутренними болезнями, например хронической пневмонией, ревматоидным артритов анемиями, хроническим нефритом и т. д. Однако, расширяя границы применения диспансерного метода, необходимо прежде всего заботиться о повышении качества диспансеризации, эффективности общественных и индивидуальных мер профилактики. Диспансерная работа не должна также отражаться на качестве обычной поликлинической деятельности участкового врача. Поэтому отбор контингентов лиц, подлежащих диспансеризации, решается участковым терапевтом совместно с заведующим отделением и администрацией поликлиники.
Активное выявление больных и организация их учета.

Профилактические массовые медицинские осмотры, среди которых принято выделять целевые, периодические и общие осмотры прочих групп населения. Целевые осмотры обычно направлены на выявление какого-то определенного заболевания среди определенных групп населения, например выявление страдающих артериальной гипертонией среди рабочих шумного заводского цеха или выявление ревматических заболеваний сердца у студентов вуза и т. д. Периодические осмотры преследуют более широкие цели. Они проводятся для оценки состояния здоровья определенной группы лиц и выявляют всех заболевших любой формой патологии. Периодическим осмотрам подлежат те контингенты населения, которые предусмотрены действующими приказами Министерства здравоохранения (см. выше). Ими же предусматриваются периодичность осмотров, состав врачебных комиссий, цели и задачи осмотров. Организация, планирование и контроль за качеством проведения периодических осмотров осуществляются санитарными врачами и эпидемиологами. При проведении периодических осмотров важны их плановость, наличие необходимой диагностической аппаратуры, четкая организация, знание профессиональных и других особенностей осматриваемых контингентов.

К прочим группам здоровых людей, диспансерно осматриваемым участковыми терапевтами, относятся в первую очередь подростки, поступающие на работу или в' профессионально-технические училища; лица, поступающие в высшие и средние специальные учебные заведения; военнообязанные допризывного возраста или из числа запаса; лица, поступающие на работу в определенные цехи и предприятия.

Выявление подлежащих диспансеризации по текущей обращаемости в поликлинику имеет особо важное значение для. диспансеризации так называемого неорганизованного населения, т. е. домашних хозяек, пенсионеров, рабочих мелких предприятий, не имеющих своих медико-санитарных частей и здравпунктов. Случайное выявление у человека, обратившегося в поликлинику по какому-то поводу (грипп, заполнение санаторно-курортной карты), гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и т. д. позволяет участковому врачу своевременно начать диспансерное наблюдение.

Выявление заболевания в период стационарного лечения. Известно, что больничной помощью пользуется в нашей стране около 20% всех заболевших. При этом значительная часть их нуждается в диспансерном наблюдении. Не все эти лица перед поступлением в стационар проходят через поликлинику (госпитализация в порядке скорой помощи и т. п.). Кроме того, у некоторых больных правильный диагноз выясняется только при стационарном обследовании. Там же нередко устанавливаются начальные, клинически стертые формы заболеваний (сахарный диабет, ахилический гастрит и т. д.). Вот почему участковому врачу так важно внимательно анализировать карты выбывших из стационара (форма № 266) больных его участка.
Выявление заболевших во время оказания помощи на дому. При этом врач может обследовать членов семьи больного, а также контактирующих с ним лиц. При обнаружении у них определенных заболеваний они должны быть взяты под диспансерное наблюдение.

Выявлению лиц, подлежащих диспансеризации, служит также внимательный анализ учетных документов регистрации заболеваний. К ним относятся статистические талоны (форма № 25в), экстренные извещения об инфекционном больном (форма № 58), извещения о впервые выявленных больных (форма № 281), листы временной нетрудоспособности, карты выбывших из стационара. Определенное значение имеет анализ смертности по участку, позволяющий оценить распространение тех или иных болезней. Выявление среди умерших лиц, не состоявших на диспансерном учете, помогает устранить дефекты в организации диспансеризации.

Важное значение имеет учет диспансеризуемых. Для этого оформляется следующая документация.

1. Список лиц, подлежащих осмотру (форма № 278). Его составляет администрация того предприятия, где производится диспансеризация. Этот список включает в себя фамилию, имя, отчество диспансеризуемого, дату осмотра и его результаты.
2. Основной документ диспансерного наблюдения — это медицинская карта амбулаторного больного (учетная форма № 25), о которой говорилось .выше. Карту заводят на каждого выявленного больного, подлежащего диспансерному наблюдению и лечению. Если карта была заведена прежде, то можно пользоваться ею. Амбулаторные карты диспансеризуемых больных хранятся в общей картотеке поликлиники. В правом верхнем углу такой карты принято ставить цветным карандашом букву «Д», тут же необходимо отметить дату взятия на учет, заболевание, по поводу которого больной будет наблюдаться диспансерно. По окончании диспансерного наблюдения проставляется дата снятия с учета. Таким образом, медицинская карта амбулаторного больного является единым медицинским документом на всех больных, наблюдающихся и лечащихся в поликлинике. Очень важно, что диспансерные записи чередуются в пей с записями других специалистов. Это дает возможность участковому врачу при очередном диспансерном осмотре составить четкое представление о том, к какому врачу и по какому поводу обращался больной за последнее время. Результаты каждого диспансерного осмотра с необходимой полнотой врач записывает в амбулаторную карту.
3. В конце каждого года врач составляет так называемый этапный эпикриз диспансеризуемого больного в двух экземплярах: первый в карте амбулаторного больного, второй — на отдельном листе, который затем передается в статистический кабинет для централизованной разработки результатов диспансеризации и оценки ее эффективности. В этапном эпикризе кратко отмечают исходное состояние здоровья больного, проведенные за год лечебно-профилактические мероприятия, динамику дальнейшего течения болезни: изменения субъективного состояния больного, данных объективного обследования, уменьшение числа обострений, снижение дней нетрудоспособности. В итоге дают оценку диспансерного наблюдения: улучшение состояния здоровья, его ухудшение, без перемен. Эпикриз проверяет и подписывает заведующий отделением.
4. Контрольная карта больного, состоящего на диспансерном учете (учетная форма Ж, 30). Контрольная карта ни в коем случае не заменяет амбулаторной карты. Она существует для удобства ведения диспансерной работы: контроля за периодичностью осмотров, посещением больными врача. В контрольную диспансерную карту вносят паспортные данные больного, отметки о его предыдущих явках, сроки последующего диспансерного осмотра, фиксируют случаи временной утраты трудоспособности. Контрольные карты рекомендуется хранить в.специальных картотеках в кабинете врача. Для условного обозначения каждой нозологической формы на карты можно наклеивать цветные бумажки. Карты располагают в 12 отделениях ящика в зависимости от месяца, в котором данный больной будет вызван на очередной осмотр. Ежемесячно сестра просматривает картотеку, выбирает соответствующие карточки и посылает больным вызов с напоминанием о сроке предстоящего диспансерного осмотра. Врач во время осмотра делает запись в амбулаторной карте, одновременно отмечая в диспансерной карте срок следующей явки больного. Активное врачебное и сестринское диспансерное наблюдение. Масса фактологических данных, полученных врачом при осмотре определенной группы населения, нуждается прежде всего в систематизации. Задачи диспансерного наблюдения даже над лицами, страдающими одной и той же болезнью, должны варьировать в зависимости от индивидуальных особенностей. Например, диспансерное лечение больного в транзиторной стадии гипертонической болезни будет иным, чем больного с высокой стабильной артериальной гипертонией. Целесообразно делить всех диспансеризуемых на 5 следующих групп, основываясь на степени компенсации заболевания и утраты трудоспособности: I группа—практически здоровые лица; II группа — лица с хроническими заболеваниями или «угрожаемыми состояниями» без нарушения трудоспособности; III группа—больные с нестойкой компенсацией и сниженной трудоспособностью; IV группа— больные с нарушенной компенсацией заболевания и стойкой нетрудоспособностью; V группа—больные со стойкой декомпенсацией, нуждающиеся в систематическом лечении, а иногда и в постороннем уходе, полностью нетрудоспособные.

Эта схема с некоторыми изменениями в отношении отдельных нозологических форм может служить принципиальной основой классификации диспансеризуемых контингентов.
Диспансерное профилактическое лечение выявленных больных, а также лиц, предрасположенных к определенным заболеваниям, может быть эффективным только при соблюдении двух условий: во-первых, оно должно быть строго индивидуализировано, во-вторых, проводиться по хорошо продуманному и четко выполняемому плану. Поэтому на каждого диспансеризуемого должен быть составлен индивидуальный план лечебно-профилактических мероприятий на год. Его удобно подклеить к контрольной карте диспансерного наблюдения, а в конце года, когда он выполнен, перенести в индивидуальную карту амбулаторного больного.

В индивидуальный план лечебно-профилактических мероприятий рекомендуется включать следующие разделы.

1. В начале плана должна быть сформулирована «профилактическая задача». Поскольку рабочая нагрузка участкового терапевта, как правило, достаточно велика, ему приходится наблюдать большое число людей, болеющих различными болезнями, и помнить тонкие детали течения заболевания у каждого из них иногда затруднительно. Между тем профилактическая работа в системе диспансеризации мыслится как сугубо индивидуализированная. Таким образом, краткое, но совершенно конкретное определение целевой задачи диспансерного наблюдения является очень полезным. Например, в наблюдении за больным субкомпенсированным митральным пороком сердца самым важным может быть грамотно контролируемая поддерживающая терапия сердечными гликозидами. В то же время ближайшая задача диспансеризации больного, перенесшего мелкоочаговый инфаркт миокарда без повторных приступов стенокардии и сердечной недостаточности, сводится к восстановлению его трудоспособности в оптимальные сроки с помощью физического тренажа.
2. Следующий раздел плана должен содержать трудовые рекомендации: рациональная организация труда и быта, вопросы, связанные с трудоустройством. Возможен перевод на инвалидность, постоянную или временную, в последнем случае с указанием сроков переосвидетельствования во ВТЭК.
3. Режим питания, характер диеты, сроки, на которые она рекомендуется, направление в диетическую столовую и т. д.
4. Занятие физкультурой и спортом, степень физической активности больного в быту и на производстве, лечебная гимнастика.
5. Профилактическое лечение, которое должно быть комплексным, включая как назначение медикаментов, так и физиотерапию, санаторно-курортное лечение, лечение в профилакториях, при необходимости госпитализацию в стационар и т. д.
6. Периодичность посещения больным врача, а также врачом и сестрой больного. Здесь же указывают сроки консультаций больного другими специалистами, дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.

Большую помощь врачу в проведении диспансеризации должна оказывать медицинская сестра. Ей поручается выполнение таких обязанностей, как ведение картотеки контрольных карт, своевременное извещение диспансеризуемых лиц об очередной явке к врачу и контроль за их явкой, подготовка соответствующей документации к очередному посещению больным врача,, выполнение назначений и рекомендаций врача, контроль за выполнением больным предписаний врача, ведение учетной документации и участие в составлении отчетов, патронаж диспансеризуемых лиц. Первое патронажное посещение лучше провести вместе с врачом. При этом необходимо обратить внимание на условия жизни больного, наличие заболеваний в его семье, на гигиеническое воспитание больного и его окружающих.

Качество эффективность диспансеризации. Диспансерная работа участкового терапевта контролируются заведующим отделением. Другой формой контроля являются периодические отчеты на врачебных конференциях.