Вывихи первого пальца и повреждение связок: первая помощь, лечение, симптомы

Вывих в первом запястно-пястном суставе

Механизм

Связан со спортивными и мотоциклетными травмами. Механизм этого повреждения неоднозначен, вероятнее всего причиной является осевая нагрузка на полусогнутый первый палец. Основание первой пястной кости смещается к тылу, разрывая ладонную косую связку (связка «клюва»). Возможно самопроизвольное вправление. Клиническая картина

Деформация, болезненные ограниченные движения в седловидном суставе, нестабильность при смещении до госпитализации. Поздние проявления в случае отсутствия диагноза или неадекватного первичного лечения.

Диагностика

Деформация и болезненность при пальпации в основании первого луча. Нестабильность при нагрузке (может потребоваться местная анестезия в сустав). Для диагностики необходима рентгенография в прямой и боковой проекции. В случае самопроизвольного вправления необходима сравнительная рентгенография либо с нагрузкой (давление рукой), либо при прижатии лучевых поверхностей первых пальцев.

Лечение

• Консервативное лечение в гипсовой повязке. Необходим контроль на 7 и 14 день для исключения подвывиха. В случае нестабильности (а эти повреждения обычно нестабильны!), сустав фиксируют спицей Киршнера после репозиции и дополнительно накладывают гипсовую повязку.
• Неадекватное лечение провоцирует развитие симптомов нестабильности. Устойчивая нестабильность требует оперативной реконструкции ладонной косой связки с использованием сухожилия лучевого сгибателя запястья (Eaton-Littler). Сухожилие лучевого сгибателя запястья расщепляется в дистальной части, и половина его проводится через канал, сформированный дрелью поперечно в основании первой пястной кости и затем поперек фронтальной плоскости сустава и фиксируется к своему месту прикрепления в основании второй пястной кости. Может быть выполнена первично при выраженной нестабильности. При хронической нестабильности в 75% случаев удается получить хорошие результаты. Альтернативой является артродез сустава, но это не рекомендуется из-за утраты движений, технической сложности и возможности осложнений.

Передомовывих первой пястной кости Беннета (Bennett's)

Это передомовывих первой пястной кости с волярно-локтевым костным фрагментом и смещением первой пястной кости в проксимально-дорсальном направлении под действием тяги сухожилия длинной отводящей первый палец мышцы. Поскольку перелом внутрисуставной, при смещении возможно значительное расхождение отломков.

Лечение

• Можно попробовать консервативное лечение в гипсовой повязке, но возможно вторичное смещение в гипсе, что осложнит последующее лечение, поэтому не рекомендуется.
• Закрытая репозиция под местной анестезией и фиксация спицами Киршнера (Wagner) является методом выбора для предотвращения смещения в гипсовой повязке.
• В случае неудачи или при позднем обращении, показана открытая репозиция. (Изогнутый ладонный разрез по Moberg). Фрагмент большого размера можно фиксировать мини-винтом.

Острые травмы первого пястно-фалангового сустава

Повреждения первого пястно-фалангового сустава встречаются часто. Спектр проявления широк, от незначительного частичного разрыва (отрывные переломы) до полного вывиха.

Повреждение может развиваться в различных направлениях:

• Локализованные с лучевой стороны или с локтевой.
• Тыльное смещение проксимальной фаланги по отношению к пястной кости (повреждение ладонной пластинки).
• Ладонное смещение основной фаланги по отношению к пястной кости.

Клиническая картина и диагноз

• В анамнезе падение или прямой удар. Боль в суставе, усиливающаяся при движении.
• Выявление болезненности при пальпации в проекции каждой коллатеральной связки и ладонной пластинки. Оценка нестабильности сустава под местной анестезией. Сгибают сустав до 30° (для исключения вторичной коллатеральной стабилизации, обусловленной ладонной пластинкой) и затем проверяют коллатеральные связки.
• При рентгенограмме может быть выявлено несоответствие суставных поверхностей, подвывих или сопутствующий перелом. При отрыве большого фрагмента это может привести к нарушению соответствия суставных поверхностей.
• Рентгенограммы с нагрузкой под местной анестезией в сустав определяют диагноз при спонтанном вправлении.

Повреждение Стинера

• При дистальном отрыве локтевой коллатеральной связки ее смещение проксимальнее и поверхностнее апоневроза приводящей мышцы препятствует самостоятельному сращению связки с костью.
• По опубликованным данным частота составляет 20-80%.
• При диагностике полезны УЗИ и МРТ, однако точный диагноз поставить сложно.

Лечение

• Тыльное смещение: В большинстве случаев успешное устранение достигается при тракции. Если вправление не удается, ладная пластинка может быть интерпонирована в сустав и требуется открытая репозиция тыльным доступом. Эти повреждения обычно стабильны, и иммобилизация может быть обеспечена тыльной ограничивающей шиной установленной на три недели.
• Ладонное смещение (редко): Репозиция путем тракции может быть неудачной, если есть интерпозиция ладонной пластинки, сесамовидных костей или длинного сгибателя первого пальца. Шинирование на 4-6 недель.
• Отрывы лучевой и локтевой коллатеральных связок с костным фрагментом (т. е. умеренная болезненность и стабильность) лечится симптоматически шинированием на 3-4 недели. В большинстве случаев результаты хорошие, но могут потребоваться месяцы для сращения.
• Разрыв лучевой коллатеральной связки: если имеется полная нестабильность, показано хирургическое восстановление. В остальных случаях - гипсовая иммобилизация в течение шести недель. Межфаланговый сустав оставляют свободным.
• Разрыв локтевой коллатеральной связки: при наличии повреждения Стинера или смещения костного фрагмента рекомендовано хирургическое лечение.

Восстановление или реинсерция локтевой коллатеральной связки

Слегка изогнутый разрез по тыльно-локтевой поверхности первого пястно-фалангового сустава. Защищают от повреждения первую тыльную ветвь пальцевого нерва. Апоневроз приводящей мышцы рассекают и отводят. Это позволяет открыть локтевую коллатеральную связку. Определить наличие повреждения Стинера. Связку сшивают, если сохранились ее дистальный и проксимальный сегменты. В противном случае используют якорную фиксацию или трансоссальное подшивание через отверстие, выполненное дрелью для реинсерции связки. Поздняя реконструкция выполняется с использованием сухожильного трансплантата, например, сухожилия длинной ладонной мышцы. Сразу после операции позволяют движения в межфаланговом суставе для предупреждения ограничения сгибания, в противном случае апоневроз приводящей мышцы срастается с зоной реконструкции. Сгибание и разгибание в пястно-фаланговом суставе может осуществляться сразу после операции, так как связка изометрична и поэтому после восстановления не подвергается нагрузке.

Хроническая нестабильность первого пястно-фалангового и запястно-пястного суставов

Палец егеря (вальгусное положение первого пальца)

Болезненную нестабильность устраняют реконструкцией связки, но при развитии остеоартроза или устойчивых симптомах необходим артродез пястно-фалангового сустава, обеспечивающий отличный долговременный результат.

Застарелое повреждение локтевой коллатеральной связки

• Пликация (укорочение) связки при внутренних ее разрывах и хорошей ткани.
• Иссечение оторвавшегося костного фрагмента и якорная реплантация связки на место.
• Реконструкция связки с использованием сухожильного трансплантата, проведенного через сформированные каналы в кости
• Артродез при вторичном остеоартрозе или очень большой нагрузке на первый палец

Хроническая тыльная нестабильность первого пястно-фалангового сустава

• Встречается после травмы или в случае генерализованной слабости связок
• Сесамовидный артродез. Сесамовидная кость, к которой крепится отводящая мышца, сращивается с пястной костью в области шейки. Сохраняет некоторую возможность сгибания и предупреждает гиперэкстензию. Альтернативой является обычный артродез. Использование низкопрофильной компрессирующей минипластины обеспечивает раннюю мобилизацию. Функциональные результаты обычно очень хорошие.

Хроническая нестабильность первого запястно-пястного сустава

• Тенодез с использованием сухожилия лучевого сгибателя запястья
• Артродез сустава особенно при нестабильности во многих направлениях, например, синдром Элерса-Данлоса.