Уход за хирургическими больными

Может потребоваться консультация психиатра для оценки возможности или помощи для решения основных психиатрических проблем, способных помешать восстановлению. Пожилым пациентам принесет пользу участие многопрофильных гериатрических бригад, которые могут при необходимости привлекать социальных работников, терапевтов, специалистов по этике и других медицинских работников.

Предоперационное освидетельствование

Если необходима неотложная операция, предоперационное освидетельствование должно быть выполнено быстро и поэтому ограничено. В других случаях операционная бригада может проконсультироваться с терапевтом для получения результатов формального предоперационного освидетельствования, которое поможет свести риск к минимуму, выявляя аномалии и определяя наличие необходимости в дополнительном мониторинге или же возможности отложить операцию, для того чтобы оптимально контролировать течение основного заболевания (гипертонии, гипергликемии, гематологических аномалий).

Рутинное предоперационное освидетельствование в значительной степени варьируется в зависимости от пациента, его возраста, общего состояния здоровья и риска операции.

История болезни. Соответствующая предоперационная история болезни включает информацию обо всех следующих действиях:

• текущие симптомы, предполагающие активное сердечно-легочное заболевание (например, кашель, боль в груди, одышку при напряжении, отек голеностопного сустава) или инфекции (например, лихорадка, дизурия);
• факторы риска тромбоэмболии, кровотечения, или инфекции;
• гипертония, болезни сердца, почек, заболевания печени, сахарный диабет, астма, ХОБЛ, нарушения свертываемости крови;
• предыдущие операции, применение анестезии или того и другого, особенно наличие последующих осложнений;
• наличие аллергии;
• употребление табака и алкоголя;
• текущий прием рецептурных и безрецептурных лекарств и биологически активных добавок к пище.

При необходимости установки постоянного катетера пациентов следует спросить о предыдущих операциях по устранению задержки мочеиспускания и на предстательной железе.

Медицинский осмотр. Физическое обследование должно включать не только области, затронутые при хирургической операции, но и сердечную и легочную системы и поиск любых признаков текущей инфекции. Когда вероятно применение спинальной анестезии, пациентов следует проверить на наличие сколиоза и других анатомических аномалий, которые могут осложнить проведение люмбарной пункции. Следует отмечать проявление любой когнитивной дисфункции, особенно у пожилых пациентов, которым будет сделана общая анестезия. Существовавшие ранее дисфункции после операции проявляются сильнее и, если были ранее не замечены, могут быть ошибочно приняты за осложнения после операции.

Тестирование. Проведение предоперационных исследований крови не требуется у здоровых пациентов, перенесших операции с очень низким риском возникновения обильного кровотечения или других осложнений; аномальные результаты их тестирования скорее всего будут ложноположительными, в отличие от пациентов с симптомами или факторами риска. У пациентов с клиническими проявлениями или у пациентов, перенесших операции с более высоким риском обильных кровотечений или других осложнений, лабораторная оценка может включать следующие тесты:

• Обычно проводится клинический анализ крови и мочи (глюкоза, белок, и клетки).
• Измерение сывороточных электролитов и креатинина и глюкозы в плазме крови, если пациенты не являются очень здоровыми и возраст их менее 50 лет, если считается, что риск проведения операции очень низкий, и не ожидается применение нефротоксических препаратов.
• Ферменты печени измеряются, если на основании анамнеза пациента или экспертизы подозревается наличие отклонений.
• Исследование коагуляции и времени кровотечения нужны, только если в анамнезе пациента геморрагический диатез или расстройство, связанное с кровотечением.
• ЭКГ выполняется у пациентов с риском развития ишемической болезни сердца, в том числе у всех мужчин старше 45 лет и женщин младше 55 лет.
• Если будет применяться общая анестезия, обычно выполняется рентгенография грудной клетки (или анализируются последние рентгеновские снимки), хотя ее польза ограничена, особенно у молодых пациентов и у пациентов без подозрений на наличие заболеваний сердца или легких.
• Исследование легочной функции можно проводить, если у пациента наблюдается известное хроническое легочное заболевание или симптомы или признаки заболевания легких.

У пациентов с симптомами ишемической болезни сердца перед операцией требуется проведение дополнительных исследований (например, стресс-тестирование, ишемическая ангиография).

Хирургические факторы риска. Хирургический риск зависит от факторов риска пациента и операции.

Риск операции наиболее высок при:

• операции на сердце или легком;
• простатэктомии;
• основных ортопедических операциях.

Для пациентов, проходящих плановые операции со значительным риском кровотечения, следует предусматривать проведение аутологичного переливания крови. Аутогемотрансфузия уменьшает риск инфекции и реакций, вызванных переливанием. Проведение срочной операции также сопряжено с более высоким риском заболеваемости и смертности.

Факторы риска у пациентов классифицируются некоторыми клиницистами с использованием опубликованных критериев. Пожилой возраст связан со снижением физиологических резервов и большей заболеваемостью при возникновении осложнения. Однако, хронические заболевания более тесно связаны с повышенной послеоперационной заболеваемостью и смертностью, чем с самим возрастом.

Кардиологические факторы риска резко увеличивают хирургический риск. Среди наиболее серьезных рисков числятся следующие:

• нестабильная стенокардия;
• недавний инфаркт миокарда;
• недостаточно контролируемая сердечная недостаточность.

Когда нарушение сердечной деятельности не может быть купировано до операции, иногда и может быть рекомендовано проведение интраоперационного и иногда предоперационного мониторинга с катетеризацией легочной артерии.
Побочные инфекции (например, ИМП) следует лечить антибиотиками, но не стоит откладывать операцию, за исключением имплантации протеза; в таких случаях случайные инфекции следует по возможности контролировать или ликвидировать до проведения операции.

Водно-солевой дисбаланс следует, при возможности, устранить до операции. Обезвоживание следует лечить внутривенным введением физиологического раствора, потому что кровяное давление имеет тенденцию падать при индукции анестезии. Недостаточность калия следует корректировать для уменьшения риска развития аритмий.

Недостаточность питания увеличивает хирургический риск. Например, уровень сывороточного альбумина менее 2,8 г/дл ассоциируется с повышенной заболеваемостью и смертностью. Если операцию можно отложить на несколько недель, то иногда дефицит питательных веществ можно исправить. Обычно потребление калорий и белка пациентом следует увеличить в послеоперационный период. Ожирение вряд ли поддастся корректировке.

Периоперационное лечение

Обычно анестезиолог проверяет лекарства пациента и решает, какие из них следует принимать в день операции. Такая проверка необходима потому, что некоторые препараты взаимодействуют с общей анестезией.

Диабет. В день операции больным инсулинозависимым диабетом утром, как правило, дают одну треть их обычной дозы инсулина. Принимающим пероральные препараты дают половину их обычной дозы. По возможности операцию проводят в начале дня. Анестезиолог контролирует уровень глюкозы в плазме во время операции и, при необходимости, вводит дополнительную дозу инсулина или декстрозы. В течение послеоперационного периода продолжается тщательный мониторинге забором крови из пальца.

Кортикостероиды. Пациентам, принимающим кортикостероиды (минералокортикоиды или глюкокортикоиды) или принимавшим их течение предшествующих 3-6 мес, следует давать дополнительные дозы этих препаратов в случае возникновения периоперационного стресса (например, перемещение жидкости в организме, гипотония), вызывающего угнетение функции надпочечников.

Антикоагулянты и антиагреганты. Прием антикоагулянтов (например, варфарина) и антиагрегантов (например, аспирина), как правило, прекращается за 5-7 дней до операции. Однако, если операция обладает низким риском возникновения кровотечения,прием антикоагулянта следует продолжить даже в день операции, хотя риск послеоперационного кровотечения слегка возрастает.

Другие препараты, контролирующие хронические заболевания. Прием большинства препаратов, контролирующих хронические заболевания, особенно сердечно-сосудистые препараты (в том числе антигипертензивные), следует продолжить в течение послеоперационного периода. Большинство пероральных препаратов можно давать в день операции, запивая их небольшим глотком воды. Другие, возможно, придется вводить парентерально или отложить их введение до завершения операции. У пациентов с эпилепсией следует измерять до операции уровни содержания противосудорожных препаратов.

Наркотическая зависимость. Пациенты с наркотической или алкогольной зависимостью в периоперационный период могут испытывать синдром отмены. Алкоголикам следует давать профилактически бензодиазепины (например, хлордиазепоксид, диазепам, лоразепам) начиная с момента поступления в стационар. При опиоидной зависимости можно давать опио-идные анальгетики для предотвращения синдрома отмены; для облегчения боли им могут потребоваться большие дозы препаратов, чем пациентам без наблюдаемой зависимости. Изредка пациентам с опиоидной зависимостью для предотвращения синдрома отмены в периоперационный период требуется метадон.

Курение. Курильщикам рекомендуется бросить курить как можно раньше, до любой операции в грудном отделе или животе. Несколько недель отказа от курения необходимы для восстановления цилиарных механизмов. До и после операции следует применять стимулирующий спирометр.

Верхние дыхательные пути. Перед интубацией зубные протезы следует вынуть. В идеале, прежде чем пациентов вывезут из наркозной комнаты, они должны отдать протезы членам семьи.

Допроцедурная проверка. В операционной комнате до начала операции делается короткий перерыв, в ходе которого хирургическая бригада подтверждает несколько важных факторов:

• личность пациента;
• правильный порядок и место операции (если применимо);
• наличие всего необходимого оборудования;
• завершение показанных профилактических действий (например, введение антибиотиков, антикоагулянтов).

Амбулаторные процедуры

Многие хирургические операции выполняются в амбулаторных условиях. Состояние пациентов оценивают в период от одного до нескольких дней до операции.

Подготовка. Согласно общему правилу, пациенты не принимают пищу после полуночи в ночь перед операцией. Для некоторых видов операций на ЖКТ за 1-2 дня до операции пациентам следует ставить очистительные клизмы или давать пить очистительные растворы. Если до операции требуется введение профилактических антибиотиков, начальную дозировку следует назначать за 1 ч до хирургического разреза.

Меры предосторожности перед выпиской. Перед выпиской пациенты не должны испытывать сильных болей и должны быть в состоянии ясно мыслить, нормально дышать, пить, ходить и мочиться.

Если в ходе амбулаторной операции применялись седативные препараты (например, опиоиды, бензодиазепины), пациенты не должны покидать больницу без сопровождения. Даже после того как исчезнет анестезирующее действие и пациенты будут себя прекрасно чувствовать, они, вероятно, будут ослабленными, с легкими остаточными проявлениями, при наличии которых водить автомобиль нецелесообразно; многие пациенты требуют опиоидов для снятия боли. Пожилые пациенты могут быть временно дезориентированы из-за комбинированного воздействия анестезии и хирургического стресса и у них может развиться задержка мочи, вызванная неподвижностью и антихолинергическим действием препарата.

Профилактическая антибиотикотерапия при хирургических операциях

Большинство хирургических операций не требуют профилактического или послеоперационного приема антибиотиков. Однако некоторые связанные с пациентами и операцией факторы изменяют соотношение «риск-польза» в пользу профилактического применения.

Связанные с пациентом факторы включают определенные пороки клапана сердца и иммуносупрессию. Операции с повышенным риском включают области вероятного бактериального обсеменения:

• рот;
• желудочно-кишечный тракт;
• дыхательные пути;
• мочеполовой тракт.

При проведении так называемых чистых (вероятно, стерильных) операций профилактика обычно полезна только при введении протезирующего материала или устройства или когда последствие инфекции может быть серьезным (например, развитие медиастинита после аортокоронарного шунтирования).

Выбор препаратов определяется бактериями, вероятнее всего способными загрязнить рану в течение определенной операции. Профилактика требует, чтобы соответствующий антибиотик был дан за 1 ч до операции. Антибиотики могут вводиться перорально или внутривенно, в зависимости от операции. Потребность в дополнительных дозах после операции спорна, но для чистых операций никаких дополнительных доз не требуется. Послеоперационный прием антибиотиков продолжается более 24 ч только после обнаружения во время операции активной инфекции; тогда антибиотики рассматриваются как лечение, а не как профилактика.

Ведение послеоперационного периода

Ведение послеоперационного периода начинается в послеоперационной палате и продолжается в течение всего периода реабилитации. Критические проблемы представляют очищение дыхательных путей, боли, психическое состояние и заживление ран. Другие важные проблемы - профилактика задержки мочеиспускания, запоры, тромбоз глубоких вен и вариабельность кровяного давления (высокого или низкого). У пациентов с диабетом уровни глюкозы в плазме проверяют каждые 1-4 ч забором крови из пальца до того, как пациенты проснутся и примут пищу, потому что лучший контроль за гликемическим индексом улучшает результат.

Дыхательные пути. Большинство пациентов экстубируются перед тем как покинуть операционную и вскоре становятся в состоянии очищать свои дыхательные пути от выделений. Пациенты не должны покидать послеоперационную палату, пока они не смогут очищать и защищать свои дыхательные пути. После интубации у пациентов с нормальными легкими и трахеей может наблюдаться легкий кашель в течение 24 ч после экстубации; у курильщиков и пациентов с бронхитом в анамнезе посгэкстубационный кашель длится дольше. Большинству интубированных пациентов, особенно курильщикам и больным с заболеванием легких, полезно применять стимулирующий спирометр.

Послеоперационная одышка может быть вызвана болью от разреза грудной клетки или лапаротомии (негипоксическая одышка) или гипоксемии.

Гипоксемия, вторичная по отношению к легочной дисфункции, обычно сопровождается одышкой, учащенным дыханием или тем и другим; однако чрезмерная седация может вызвать гипоксемию, но тупую одышку, учащенное дыхание или то и другое. Таким образом, пациентов в состоянии седации следует контролировать с помощью пульсоксиметрии или капнометрии. Гипоксическую одышку может вызвать ателектаз или перегрузки, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью или хроническим заболеванием почек в анамнезе. Является ли одышка гипоксической или нет, следует определять с помощью пульсоксиметрии.

Гипоксическая одышка лечится кислородной терапией. Негипоксическую одышку можно лечить приемом седативных препаратов или анальгетиков.

Боль. Обезболивание может быть необходимо, как только пациент придет в сознание, Опиоиды обычно являются выбором первого ряда и могут вводиться перорально или парентерально. Часто в качестве начальной дозировки назначаются оксикодон/ацетаминофен по 1-2 таблетки  внутрь каждые 4-6 ч или морфин по 2-4 мг внутривенно каждые 3 ч, затем корректируют по мере необходимости; индивидуальные потребности и допустимые дозы могут изменяться несколько раз. При менее частом приеме возможны приступы боли, которые, по возможности, следует избегать. При более сильной боли лучшим вариантом будет контролируемое пациентом внутривенное вливание по требованию. Если у пациентов отсутствуют в анамнезе нарушения функции почек или желудочно-кишечные кровотечения, введение  НПВП через регулярные промежутки времени может уменьшить приступы боли, что позволит уменьшить дозировку опиоидов.

Психический статус. У всех пациентов наблюдается легкая спутанность сознания при выходе из наркоза. Пожилые люди, особенно в состоянии деменции, подвергаются риску послеоперационного делирия, который может задержать выписку пациента и увеличить риск смерти. Риск делирия высок, если применяются антихолинергические препараты. Эти препараты иногда используются до или во время операции, чтобы уменьшить выделения из верхних дыхательных путей, но их следует, по возможности, избегать. Опиаты, введенные после операции, могут также вызвать бред, как и высокие дозы Н2 блокаторов. Оценку психического состояния пожилых пациентов в течение послеоперационного периода следует проводить часто. При возникновении делирия следует оценить уровень оксигенации и остановить прием всех неэссенциальных препаратов. Пациентов следует мобилизовать исходя из степени их возможностей и устранить любой дисбаланс электролита или жидкости.

Уход за ранами. Хирург должен применять индивидуальный уход за каждой раной, но стерильную повязку, наложенную в операционной комнате, в целом не трогают в течение 24 ч, если не развиваются признаки инфекции (например, нарастающая боль, эритема, опок жидкости). Через 24 ч место операции следует проверять, по возможности, два раза в день на наличие признаков инфекции. Если они наблюдаются, понадобятся обследование раны и дренаж абсцесса, назначение системных антибиотиков или то и другое. Местные антибиотики, как правило, бесполезны. При установке дренажной трубки следует проверять качество и количество собранной жидкости. Швы, скобки и другие средства закрытия раны, как правило, остаются на месте в течение 7 или более дней в зависимости от места и состояния пациента. Раны лица и шеи можно лечить поверхностно в течение 3 дней; лечение ран на нижних конечностях может потребовать нескольких недель для достижения одинаковой степени заживления.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ). Риск тромбоза глубоких вен после операции маловероятен, но т.к. последствия могут быть очень серьезными и риск по-прежнему высок, чем у населения в целом, профилактика часто оправданна. Хирургия сама по себе повышает свертываемость крови и часто требует длительной неподвижности, что является еще одним фактором риска тромбоза глубоких вен. Профилактика тромбоза глубоких вен обычно начинается в операционной. Кроме того, введение гепарина можно начать вскоре после операции, когда уменьшится риск кровотечений. Пациенты должны начинать двигать конечностями, как только им станет безопасно это делать.

Лихорадка. Распространенной причиной лихорадки является высокая скорость метаболизма, которая возникает со стрессом, вызванным операцией. Другие причины включают пневмонию, инфекции мочевых путей и раневые инфекции. Стимулированная спирометрия и периодический кашель могут помочь уменьшить риск развития пневмонии.

Другие вопросы. Некоторые типы операций требуют дополнительных мер предосторожности. Например, операция на тазобедренном суставе требует, чтобы пациентов перемещали и располагали таким образом, чтобы избежать вывиха бедра. Любой врач, перемещающий таких пациентов по какой-либо причине, включая прослушивание легких, должен знать протокол позиционирования, чтобы избежать причинения вреда; часто медсестра является лучшим инструктором.

Задержка мочи и запоры являются распространенным явлением после операции. Причины включают применение антихолинергиков или опиоидов, неподвижность и ограниченный прием пищи. Пациентов следует обследовать на наличие задержки мочеиспускания. Прямое зондирование, как правило, необходимо для пациентов, имеющих растянутый мочевой пузырь и испытывающих неудобство или тем, кто не мочился в течение 6-8 ч после операции; иногда помогает метод Креде, который может сделать зондирование ненужным. Хроническую задержку лучше всего лечить, избегая приема вызывающих ее препаратов и побуждая пациента садиться в кровати как можно чаще. Бетанекол в дозировке 5-10 мг можно назначать пациентам, у которых какая-либо обструкция мочевого пузыря не наблюдается и кто не перенес лапаротомию; дозы можно повторять каждый час до максимума 50 мг/день. Иногда необходимо применение постоянного катетера, введенного в мочевой пузырь, особенно если у пациента в анамнезе задержка мочеиспускания или наблюдается большой начальный выброс мочи после прямого зондирования. Запор лечится, если избегать приема вызывающих его препаратов и если пациенты не подвергались хирургическому вмешательству на ЖКТ, приемом стимулирующих слабительных препаратов (например, бисакодил, сенна, каскара). Размягчители стула (например, докузат) не облегчают послеоперационные запоры.

Потеря мышечной массы (саркопения) и силы теряют до 5%/день, потому что уровни гармонов роста с возрастом снижаются. Для выздоровления важно избежать саркопении. Так, больным следует сидеть в кровати, перемещаться в кресле, выполнять физические упражнения как можно больше и как можно чаще, если только это будет безопасно для их хирургического и медицинского состояния.

Саркопении может также способствовать недостаточность питания. Таким образом, прием пищи пациентами при полном постельном режиме должен быть оптимизирован. Может потребоватся зондовое кормление или, в редких случаях, применение парэнтерального питания.