Вторичная рестриктивная кардиомиопатия

Болезни, сопровождающиеся инфильтрацией миокарда

Амилоидоз сердца

В середине XIX в. немецкий патологоанатом Р. Вирхов, изучая «сальную болезнь», которая характеризуется своеобразным уплотнением миокарда и почек у больных, страдающих туберкулезом, сифилисом и другими хроническими заболеваниями, выделил вещество, которое откладывается в тканях, и назвал его «амилоид». Р. Вирхов обнаружил, оно, взаимодействуя с йодом и серной кислотой, меняет окраску так же,' как и крахмал. Это и стало основанием для термина «амилоид крахмалоподобный».

Сегодня известно, что:

• амилоид - вещество, состоящее из нерастворимых фибриллярных белков;
• идентифицировано несколько типов амилоидных белков;
• амилоидные белки органоспецифичны и накапливаются одномоментно в различных тканях и органах;
• В-структура и фибриллярное строение определяют устойчивость амилоидных белков к протеолизу.

Причина генерализованного амилоидоза - злокачественные новообразования, хронические воспалительные заболевания и генетическая предрасположенность. Причина локального амилоидоза (чаще всего эндокринные железы) - возрастные изменения и сахарный диабет. При всех формах амилоидоза задолго до клинической манифестации болезни в сыворотке повышается уровень предшественников белков амилоида, нарушается структура межклеточных веществ. Все амилоидные белки обозначают буквой А, следующая за буквой А буква обозначает белок-предшественник фибриллярного белка. Среди известных форм для клинициста особое значение приобретают формы AL, АА и наследственный амилоидоз.

AL-амилоидоз — наиболее распространенная форма амилоидоза в развитых странах. AL-генерализованная форма амилоидоза, при которой амилоидные белки образуются из легких цепей моноклональных иммуноглобулинов. Часто AL-форма развивается у больных, страдающих миелоидной болезнью (20%). Для формы AL характерны синдромы: нефротический, гепатомегалия, синдром мальабсорбции, нейропатии, недостаточность кровообращения.

Форма АА-амилоидоза часто развивается на фоне хронических воспалительных заболеваний — туберкулез, ревматоидный артрит, остеомиелит, болезнь Крона (эту форму в прошлые годы называли вторичным, или приобретенным, амилоидозом). Форму АА обычно встречают в развивающихся странах, при ней часто развиваются протеинурия, гепатомегалия, мальабсорбция.

Наследственный амилоидоз (периодическая болезнь) наследуется по аутосомно-доминантному механизму (исключение: АА-амилоидоз при периодической болезни). Выделяют 2 варианта периодической болезни. Для первого варианта характерны повторные приступы лихорадки, болей в животе, груди, артралгии и нефропатия. Второй вариант болезни проявляется только амилоидозом почек.

При любой форме амилоидоза возможна нейропатия и ортостатическая гипотензия. Миокард вовлекается в патологический процесс чаще при AL-форме амилоидоза. Недостаточность кровообращения развивается у 30% пациентов с этой формой амилоидоза.

Поражение сердца при амилоидозе наблюдают при генерализованной форме амилоидоза. Дебют кардиальной патологии при амилоидозе приходится на 30-летний возраст.

Жалобы в дебюте болезни неспецифичны. Часто больные отмечают не локализованные боли, практически никогда не связанные с физической нагрузкой. В последующем появляется чувство нехватки воздуха, утомляемость. Симптомы недостаточности кровообращения нарастают и быстро приобретают характер бивентрикулярной недостаточности кровообращения. Частые перебои в работе сердца отмечают больше 50% больных, ортостатическую гипотонию — 7-12% . Таким образом, при вовлечении сердца у больных амилоидозом начинают преобладать жалобы, характерные для недостаточности кровообращения.

Сбор анамнеза позволяет в ряде случаев выявить данные, характерные для наследственного амилоидоза, - семейный характер симптомов, периодичность обострения болезни, узкородственные связи. Однако выявить диагностически важную информацию удается редко. Физическое обследование имеет большое значение. Диагностически важную информацию можно получить при осмотре больного.

Миокард вовлечен в патологический процесс при генерализованной форме амилоидоза, для которой характерно:

• появление на коже восковидных папул в подмышечных впадинах, паховых складках и на слизистой оболочке языка;
• мелкие суставы вовлечены часто, при этом характерна симметричность поражения и утренняя скованность, что затрудняет диагностику и требует дифференциальной диагностики с ревматоидным артритом;
• язык, как правило, увеличен в объеме и плотный;
• характерна потеря массы тела (синдром мальабсорбции).

Таким образом, системные проявления болезни позволяют расширить диагностический ряд при объяснении причин недостаточности кровообращения.

Диагностически значима при генерализованной форме амилоидоза пальпация брюшной полости. При манифестации болезни удается пальпировать увеличенную, плотную печень и полюс плотной селезенки. При этом признаки портальной гипертензии встречают в единичных случаях.

При аускультации сердца на ранних этапах болезни выявляют IV тон в терминальной стадии - III тон, который, как правило, сочетается с аускультативной картиной митральной недостаточности.

Инструментальная диагностика

• На первых этапах болезни на ЭКГ отмечают неспецифические изменения - блокада ножек пучка Гиса. По мере прогрессирования болезни появляется резкое снижение амплитуды зубцов; диагностически значимо - снижение амплитуды зубцов в отсутствие выпотного перикардита и сочетание с выраженной гипертрофией миокарда.
• Важнейший диагностический признак, выявляемый при ЭхоКГ-исследовании, - выраженная диастолическая дисфункция. Большое значение имеет структура миокарда — для амилоидоза характерна зернистость и «блеск» миокарда. Типично утолщение папиллярных мышц, уменьшение полости левого и правого желудочков и быстрое увеличение полости предсердий. ФВ, как правило, сохранена.
• Контроль АД — типична стойкая гипотония, сменившая предшествующую артериальную гипертензию.

Таким образом, результаты физического и инструментального обследования больного привлекают внимание врача к очевидному противоречию: наличие симптомов недостаточности кровообращения при неизмененной структуре сердца. При этом признаки генерализованного поражения органов подозрительны на амилоидоз.

Единственно достоверный метод диагностики — биопсия подкожной клетчатки в области передней брюшной стенки, либо почки, либо слизистой прямой кишки. Меньшее диагностическое значение имеет биопсия слизистой щеки. Окраска препаратов гематоксилин-эозином кон-го-рот выявляют отложение амилоида.

Клиническое течение болезни при вовлечении миокарда носит неуклонно прогрессирующий характер. Продолжительность жизни — месяцы и редко несколько лет. После диагностики AL-амилоидоза средняя продолжительность жизни — 10—12 мес. В клинической картине преобладает рефрактерная быстро прогрессирующая недостаточность кровообращения. Декомпенсация кровообращения — основная причина смерти. Второе место — аритмогенная внезапная смерть. Существенно реже больной умирает от желудочно-кишечного кровотечения или присоединившейся пневмонии.

Лечение амилоидоза сложно и мало изучено. Проспективные клинические исследования считают, что при AL-форме предпочтительно использование алкилирующих средств, подавляющих синтез легких цепей иммуноглобулинов и тем самым снижающих скорость образования амилоидных белков. Препарат мелфалан, относящийся к этой группе, обладает выраженным побочным действием — угнетением деятельности красного костного мозга, что требует в ряде случаев трансплантации красного костного мозга. Однако в комбинации с преднизолоном и колхицином он достоверно снижает риск летального исхода и продлевает жизнь. Отсутствие проспективных исследований оптимальной схемы лечения недостаточности кровообращения позволяет только предполагать, что использование традиционных препаратов для лечения НК эффективно. Эксперты считают, что использование дигоксина и β-блокаторов требует осторожности, так как при амилоидозе сердца, как правило, нарушена атриовентрикулярная проводимость.

Трансплантация сердца — стратегия выбора, однако отсутствие результатов проспективных наблюдений требует, по-видимому, выработки четкой тактики в этом вопросе.

Гемодиализ целесообразен для лечения больных генерализованной формой в терминальной стадии почечной недостаточности.

Саркоидоз сердца

Саркоидоз — хроническое системное заболевание с образованием эпителиоидных гранулем без казеозного некроза.

В патологический процесс вовлекаются любые органы, однако чаще поражены легкие, кожа, глаза, лимфатические узлы. Сердце редко вовлечено.

Этиология заболевания неизвестна. Принято считать, что в основе заболевания лежит генетически обусловленный выраженный клеточный иммунный ответ на аутоантиген, обсуждается также роль воздействия внешних факторов. Частота заболевания зависит от географического региона и, возможно, от национальной принадлежности. Высокая частота отмечена у ирландок и пуэрториканок. В Европе болезнь встречают у 10-40 больных из 100 тыс. населения.

Дебют болезни — случайная находка, протекает бессимптомно у 1/3 больных, начинается остро или подостро. Развернутую клиническую картину обнаруживают через 2-4 года.

Для острого начала заболевания характерны:

• синдром Лефгрена: узловатая эритема, симметричное увеличение прикорневых лимфатических узлов, артрит (симметричное поражение крупных суставов);
• синдром Хеерфордта: лихорадка, увеличение околоушных желез, иридоциклит, поражение лицевого нерва.

При подостром дебюте заболевания формирование развернутой клинической картины затягивается на несколько месяцев и не сопровождается синдромом малых признаков (интоксикация, слабость, лихорадка и т.д.), но приводит к поражению легких.

Типичная клиническая картина складывается из лихорадки, прогрессирующего недомогания, быстро нарастающей потери аппетита и потери массы тела. Эта симптоматика выражена слабо у 75—80% больных.

Диагностика заболевания. Часто саркоидоз выявляют случайно при рентгенографии легких: обнаруживают прикорневые симметрично увеличенные лимфоузлы у 70-90% больных, сетчато-узелковую перестройку легких — у 60-70% больных, крупные (чаще округлые) тени — в 5% случаев, множественные мелкие очаги с различными контурами — у 20% больных, кардиомегалию — менее чем у 1 % больных. Однако одной рентгенограммы недостаточно для диагностики. Самый частый признак болезни — симметрично увеличенные лимфоузлы — встречаются и при лимфомах, туберкулезе и лимфогранулематозе. Абсолютный критерий диагностики — морфологическое исследование материала, полученного при трансбронхиальной биопсии. Саркоидоз — системная болезнь, поиск и выявление поражений нескольких систем, развивавшихся одномоментно, — диагностически значимая методика.

Сердце изолировано, при саркоидозе не поражено, часто поражение миокарда протекает клинически незаметно. Об истинной частоте поражения миокарда свидетельствуют данные аутопсии трупов больных с верифицированным саркоидозом. Частота его - 15-28%, при этом у абсолютного большинства из них прижизненной симптоматики, характерной для патологии миокарда, не отмечено.

Для саркоидоза сердца характерны желудочковые аритмии АВ-блокада, аневризмы левого и правого желудочков. Образование гранулем изменяет жесткость миокарда, приводя к диастолической и в последующем систолической недостаточности кровообращения При вовлечении в патологический процесс миокарда наступает внезапная смерть у 17% больных.

В клинической практике поражение миокарда выявляют после обнаружения патологии в легких и внутригрудных лимфатических узлах ЭхоКГ-исследованием определяют нарушение трансмитральных потоков крови и изменение показателей диастолы. Поражения миокарда у больных с саркоидозом - возможный предвестник внезапной смерти.

Таким образом, при саркоидозе миокард вовлечен в процесс примерно у каждого пятого больного. Поражение миокарда приводит к диастолической дисфункции. Угроза фатальных нарушений ритма требует обязательного применения стероидных гормонов. Иногда развивается тяжелая, быстро прогрессирующая недостаточность кровообращения.

Болезни накопления

Гемохроматоз

Гемохроматоз — наследственное нарушение обмена железа с его усиленным всасыванием в кишечнике и накоплением в печени, поджелудочной железе, сердце, гипофизе, развитием фиброза и прогрессирующей органной патологии.

Гемохроматоз — системная болезнь, ее частые проявления:

• цирроз печени;
• сахарный диабет;
• артропатия;
• недостаточность кровообращения;
• вторичный гипогонадизм.

Традиционно с XIX в. избыточное накопление железа в тканях называют гемосидерозом и выделяют:

• первичное наследственное нарушение обмена железа — гемохроматоз;
• вторичные гемосидерозы — состояния, обусловленные отложением железа в тканях при разных состояниях: сидеробластных анемиях, талассемиях.

Клинически гемохроматоз и гемосидероз неотличимы и проявляются при превышении уровня железа в 5-12 раз (норма 4-5 г).

Первые признаки болезни определяют в 40—60 лет. Мужчины болеют чаще.

Сердце может быть поражено изолированно (часто в детском и подростковом возрасте), но, как правило, возникает на фоне других признаков гемохроматоза — измененной кожи и цирроза печени. Миокард вовлечен в патологический процесс у 15% больных.

Отложение железа в миокарде существенно нарушает его жесткость и приводит к быстро прогрессирующей диастолической недостаточности левого и правого желудочков. В короткое время к диастолической недостаточности присоединяется систолическая недостаточность. Особенность недостаточности кровообращения — ее рефрактерность ость к традиционному лечению. Эффект наступает только при специфическом лечении гемохроматоза.

В клинической практике врач обращает внимание на цвет- кожи, отсутствие волос на туловище, гинекомастию, атрофию яичек ш предполагает гемохроматоз. Как правило, в это время у больного имеются одышка, утомляемость, нарушение ритма. На ЭхоКГ врач находит подтверждение предположению — диастолическая недостаточность кровообращения.

Течение недостаточности кровообращения очень тяжелое. От прогрессирования ХСН умирают 30% больных. Основа лечения — кровопускание по 500 мл 1 раз в неделю. 500 мл крови содержит 250 мг .железа. Исходя их того, что в среднем необходимо удалить 25 г железа мз организма, кровопускания следует продолжать 2-2,5 года. Далее кровопускания продолжают 1 раз в 3 мес.

На этом этапе возможно присоединить дероксамин — препарат:, выводящий железо с мочой, 1 г препарата, вводимый внутривенно, удаляет 20 мг железа.

При отсутствии специфического лечения больные живут 4—5 лет. Специфическое лечение существенно продлевает жизнь. Вопрос о трансплантации сердца при рефрактерной ХСН у больных гемоосроматозом оправдан, а метод эффективен.

Гликогенозы

К болезням накопления относят большую группу наследстзенных заболеваний — гликогенозы, при которых происходит накопление в тканях патологических типов гликогена. Частота встречаемости — 1:40 000 населения. Описано 15 видов этого заболевания. Выраженная диастолическая недостаточность кровообращения развивается при «На» типе болезни и гликогенозе IV типа. При этих формах болезни летальный исход наблюдают до 4-го года жизни. В связи с этим такие заболевания как причину диастолической недостаточности кровообращения не встречают в клинической практике.

Болезнь Фабри

К числу редких заболеваний из группы болезней накопления, встречающихся у взрослых, относят болезнь Фабри — генетическое заболевание с дефицитом фермента а-04-галактозидазы.

Обращает на себя внимание быстро прогрессирующая недостаточность кровообращения. На ЭхоКГ выявляют признаки диастолической недостаточности кровообращения. Инфаркт миокарда добавляет к диастолической систолическую недостаточность кровообращения Особенность таких инфарктов миокарда - неизмененные коронарные артерии на коронарограммах.

Наблюдают протеинурию, снижение фильтрационной способности почек. Возможна хроническая почечная недостаточность.

В клинической практике врач обращает внимание на особенности анамнеза (боль в стопах и ладонях) и изменения на коже, и уже потом на АГ, дисфункцию почек и прогрессирующую ХСН. Диагноз верифицируют гистологическим исследованием биоптата кожи.

В лечении болезни Фабри используют кортикостероиды.