Визуализирующие методы исследования сердца и сосудов
Стандартный набор визуализирующих методов состоит из рентгенографии грудной клетки, КТ, МРТ и различных радионуклиидных исследований.
Традиционные методики КТ и МРТ применимы мало, что обусловлено постоянным сокращением сердца; однако при ускоренном сборе данных КТ и МРТ обеспечивают получение диагностических изображений сердца. В некоторых случаях требуется премедикация (напр. бетаблокаторами) для уменьшения ЧСС во время сбора данных. К тому же при использовании синхронизации сбора данных или реконструкции изображений с ЭКГ (ЭКГ-синхронизация) становится возможным комбинировать информацию из различных фаз сердечного цикла для формирования изображений в ту или иную фазу сердечного сокращения. Методика КТ, при которой ЭКГ-синхронизация используется для включения рентгеновского излучения в определенную фазу сердечного цикла, характеризуется меньшей лучевой нагрузкой пв сравнению с методикой непрерывного сбора данных в течение нескольких сердечных циклов с выборкой для реконструкции только определенной фазы цикла (синхронизированная реконструкция), т.к. в последнем случае рентгеновская трубка работает непрерывно в течение всего сканирования.
Рентгенография грудной клетки
Рентгенография грудной клетки - начальный шаг в диагностике патологии сердца. Переднезадняя и боковая проекции позволяют увидеть размеры предсердий и желудочков, их форму и оценить легочную сосудистую сеть, однако практически всегда для оценки структуры и функций сердца используются дополнительные методы исследования.
Компьютерная томография
Спиральную КТ можно использовать для выявления перикардита, врожденных пороков сердца (особенно аномальных артериовенозных шунтов), поражения крупных сосудов (например, аневризмы аорты, расслоения аорты), опухолей сердца, острой эмболии легочной артерии, рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии и аритмогенной дисплазии ПЖ. Следует помнить, что КТ предполагает использование радиоконтрастного вещества, что может ограничивать ее применение у больных с поражением почек.
Электронно-лучевая КТ, ранее также известная под названиями «ультрабыстрая КТ» или «кино-КТ», в отличие от традиционной компьютерной томографии не предполагает использование вращающихся рентгеновской трубки и детектора. Вместо этого применяется отклонение пучка рентгеновского излучения с помощью магнитного поля и восприятие его набором неподвижных, расположенных по окружности детекторов. Таким как механическое движение не ограничивает скорость сканирования, сбор данных происходит за доли секунды, при этом осуществляется синхронизация с сердечным циклом. Электронно-лучевая КТ используется в основном для обнаружения и количественного анализа кальцинатов в стенках коронарных артериях, что в свою очередь является ранним маркером атеросклероза. Однако метод характеризуется весьма посредственным пространственным разрешением и не может применяться для визуализации внесердечной патологии, поэтому для визуализации сердца все более распространенным становится использование новых традиционных КТ-сканеров.
Мультидетекторная КТ (МДКТ) с >64 детекторами позволяют значительно сократить время сканирования; наиболее продвинутые сканеры позволяют получать изображение в течение одного сердечного цикла, в то время как обычно время сбора данных составляет 30 с. В двухтрубочных КТ установлено две Rg-трубки и два набора детекторов, что позволяет вдвое сократить время сбора данных. Обе эти модальности позволяют выявлять кальцинаты в стенке коронарных артерий и значимые (>50%) стенозы сосудов. Традиционно методика предполагает в/в введение контрастного препарата, хотя подсчет коронарного кальция может производиться и без в/в контрастирования.
МСКТ в настоящее время используется в основном у пациентов с сомнительными показателями стресс-тестов как неинвазивная альтернатива традиционной коронарографии. Тем не менее МСКТ характеризуется весьма высокой лучевой нагрузкой - в среднем 15 мЗв. Высокоплотные кальцинированные бляшки приводят к появлению артефактов, которые усложняют интерпретацию изображений.
Магнитно-резонансная томография
Стандартную МРТ применяют для исследования структур, расположенных рядом с сердцем, в частности средостения и крупных сосудов (например, для выявления аневризм, расслоений, стенозов). После приблизительной топической ЭКГ-диагностики МРТ может дополнять данные КТ или ЭхоКГ, наглядно выявляя толщину и подвижность стенки миокарда, размеры камер сердца, внутриполостные образования и тромбы, структуру клапанов. Послойная МРТ после введения контрастного вещества (диэтилентриа-минпентацетата гадолиния - Gd-DTPA) позволяет оценить более точно, чем сцинтиграфия миокарда. Однако использование у пациентов с нарушением функции почек контрастов, содержащих гадолиний, может вызвать развитие нефрогенного системного фиброза - жизнеугрожающего осложнения. Используя контраст, можно создавать трехмерные реконструкции и определять размеры и локализацию зоны инфаркта миокарда, величину потоков крови в полостях сердца. МРТ позволяет оценить жизнеспособность тканей посредством исследования контрактильного ответа на инотропную стимуляцию (с применением добутамина или контрастного препарата, например Gd-DTPA, который выводится из клеток с неповрежденными мембранами).)
Магнитно-резонансную ангиографию (МРА) используют для оценки кровотока по сосудам различной локализации (кровеносные сосуды грудной полости, брюшной полости). Весь кровоток оценивают одновременно. МРА применяют для диагностики аневризм, стенозов или окклюзий в сонных, венечных, почечных или периферических артериях. В настоящее время изучают возможность применения метода для исследования тромбоза глубоких вен.
Позитронно-эмиссионная томография
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет исследовать кровоснабжение миокарда и его метаболизм.
Для исследования используют препараты, содержащие углерод, - И (ПС) СO2, кислород -15 (150) вода, азот - 13 (13N) амоний и рубидий - 82 (82Rb). Только 82Rb не требует наличия циклотрона в месте проведения исследования.
Для оценки метаболизма используют меченную фтором 18 (18F) фтордезоксиглюкозу (ФДГ) и меченный углеродом - И ацетат. ФДГ демонстрирует увеличение метаболизма глюкозы в условиях ишемии и, таким образом, позволяет отличить ишемизированный, но еще жизнеспособный миокард от рубцовой ткани. Чувствительность метода выше, чем визуализация кровоснабжения миокарда, и это, вероятно, ведет к необходимости использования ФДГ при скрининговом отборе пациентов для реваскуляризации и отказа отданного метода лечения в том случае, если миокард представлен в основном рубцовой тканью. Данные показания могут обусловить широкое распространение ПЭТ. Период полураспада 18F достаточно велик (110 мин), что обеспечивает возможность выполнения исследования с ФДГ не только в месте расположения циклотрона. Технологии, позволяющие выполнять исследования с ФДГ в обычных однофотон-ных эмиссионных (ОФЭКТ) камерах, могут сделать данный метод исследования широкодоступным.
Поглощение меченного ПС ацетата позволяет оценить интенсивность метаболизма кислорода в миоцитах. Поглощение не зависит от таких потенциально изменчивых факторов, как содержание глюкозы в крови, способных повлиять на распределение ФДГ. Исследование с использование меченного "С ацетата позволяет значительно лучше оценить восстановление функций миокарда после оперативных вмешательств, чем исследование с использованием ФДГ. В то же время короткий период полураспада ИС (20 мин) определяет возможность выполнения данного метода исследования только в центре, где есть циклотрон.