Чрескожные коронарные вмешательства: виды, показания

Основные показания - стенокардия (стабильная и нестабильная), ишемия миокарда и острый ИМ (преимущественно у больных с развивающимся или развившимся кардиогенным шоком). Первичная ЧВКА и установка стента в течение 90 мин от развития болевого синдрома является оптимальным способом лечения трансмурального ИМ с элевацией сегмента ST. Селективные 4KB можно применять в постинфарктном периоде в случае появления ранней или провоцируемой стенокардии до выписки больного из стационара, а также при стенокардии в случае неэффективности медикаментозной терапии. Чрескожную внутрисосудистую ангиопластику (ЧВА) используют для лечения заболеваний периферических артерий.

Техника

ЧВКА выполняют чрескожным доступом через бедренную, лучевую или плечевую артерию. Проводниковый катетер вводят в крупную периферическую артерию и продвигают до достижения устьев венечных артерий. Баллонный катетер проводят под контролем рентгеноскопии или внутрисосудистого ультрасонографии к месту стеноза, затем раздувают с целью раздавливания атеросклеротической бляшки и расширения просвета артерии. После выполнения процедуры повторяют ангиографию, чтобы зафиксировать изменения. При необходимости вмешательство выполняют на двух или трех сосудах.

Стентирование

Стентирование наиболее эффективно в следующих случаях:

• при наличии коротких участков поражения артерий, в неизмененных сосудах крупного калибра, в которых до этого не проводили ЧВКА;
• при появлении локальных сужений в венозных трансплантатах;
• при лечении выраженных стенозов с помощью ЧВКА.

Эффективность стентирования при лечении острого ИМ, поражения устья и ствола левой венечной артерии, распространенной множественной окклюзии сосудов, а также локализации поражений в местах бифуркации артерий продолжает исследоваться.

Разновидности стентов

Голометаллические стенты (ГМС) сделаны из сплава никеля и титана. Стенты с лекарственным покрытием (СЛП) содержат вещества (например, сиролимус, паклитаксел), ограничивающие разрастание неоинтимы для снижения риска рестеноза. При интракоронарной брахитерапии перед стентированием место стеноза облучают радиоактивным веществом (маленькие капсулы, закрепленные на нейлоновой нити, вводят в сосуд на определенное время (например, 30 мин). Данная процедура снижает риск ранних рестенозов, однако на сегодняшний день неясно, повышает ли она риск поздних рестенозов; исследования в этом отношении продолжаются. Стенты с радиоактивным покрытием не доказали своей эффективности в уменьшении количества рестенозов.

Антикоагулянтная терапия

Во время ангиопластики и после нее применяют различные антикоагулянтные режимы, направленные на уменьшение риска тромбоза в месте баллонной дилатации. Кпопидогрел и ингибиторы llb/llla гликопротеиновых рецепторов служат стандартом лечения больных с нестабильным течением ИМ без подъема сегмента ST. Клопидогрел (часто в сочетании с ацетилсалициловой кислотой) назначают на 9-12 мес после 4KB. Риск развития спазма венечных артерий уменьшают также нитраты и блокаторы кальциевых каналов.

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями считают:

• недостаточно эффективное предыдущее кардиохирургическое вмешательство,
• а также выраженную обструкцию основного ствола левой венечной артерии без проходимого обходного шунта в переднюю левую нисходящую или огибающую ветвь.

К относительным противопоказаниям относятся:

• коагулопатии,
• состояния, сопровождающиеся гиперкоагуляцией,
• диффузное поражение сосудов без фокальных стенозов, поражение единственного крупного сосуда, преимущественно питающего весь миокард,
• тотальная окклюзия венечной артерии,
• и стенозирование <50%,

Осложнения

Основными осложнениями баллонной ангиопластики и стентирования являются:

• Тромбоз.
• Рестеноз.

Тромбоз вызывает полное прекращение кровотока и может возникнуть в любое время -остро (непосредственно во время или после процедуры), подостро (в течение 30 дней) или поздно (>30 дней). Тромбоз стента может быть обусловлен его неправильным положением, перерывом двойной антикоагулянтной терапии (например, в связи с проведением операций других органов) или сочетанием этих факторов.

Причиной рестеноза, как правило, является отложение коллагена, поэтому это осложнение встречается спустя несколько недель после процедуры или позже; рестеноз может вызывать частичное или, реже, полное перекрытие просвета сосуда.

Риск развития острого тромбоза при баллонной ангиопластике составляет от 5 до 10%, подострого рестеноза - около 5%, а общая частота всех случаев рестеноза достигает 30-40%. Использование стентов почти полностью предотвращает необходимость экстренного шунтирования коронарных артерий после 4KB. При установке стентов частота острого и подострого тромбоза составляет <1%. Использование ГМС сопровождается снижением частоты позднего рестеноза от 20 до 30%. СЛП уменьшают риск позднего рестеноза до 5-10%. Однако применение СЛП повышает риск позднего тромбоза стента приблизительно на 0,6% в год в течение 3 лет.

Другие осложнения, помимо рестеноза, идентичны таковым при коронарографии, хотя риск смертельного исхода, ИМ и инсульта выше. Из всехангиографических процедур 4KB характеризуются наивысшим риском контрастной нефропатии; этот риск может быть снижен предварительной гидратацией пациента и, возможно, применением неионизированных контрастных препаратов, ацетилцистеина или гемофильтрации у пациентов с почечной недостаточностью. Стентирование, в дополнение к вышеизложенному, осложняется вторичными кровотечениями из-за агрессивной антикоагулянтной терапии, окклюзией боковых ветвей коронарной артерии, в которую устанавливается стент, эмболизацией системных артерий нефиксированным стентом.