Установка центрального венозного катетера

Пациенту со стабильным кровообращением, бодрствующему, не получающему инфузионные растворы высокой осмолярности, ЦВК не требуется.

Выбор места пункции зависит главным образом от опыта медработника, иногда от запланированного оперативного вмешательства (например, каротидной тромбо-эндартериэктомии), от вида повреждения (черепно-мозговая травма) и анатомических вариантов. Для ухода, в частности за пациентами-мужчинами ввиду роста бороды, катетер устанавливается в подключичную вену; при повышенном мозговом давлении следует избегать установки катетера в яремную вену из-за возможных затруднений при оттоке.

Альтернативами этим местам пункций являются подмышечная вена, а также латеральная и медиальная подкожные вены руки, через которые устанавливаются центральные катетеры. Особое место занимают так называемые катетеры PICC-линии, которые вводятся в плечевую вену, как правило, под УЗ-контролем и могут оставаться в венозной системе в течение нескольких месяцев, являясь, в частности, альтернативой порту. Специфические осложнения включают, прежде всего, довольно частые тромбофлебиты и тромбозы. Показаниями для установки центрального венозного катетера являются:

• Назначение гипреосмолярных растворов (осмолярность выше 600 мосм/л);
• Гемодинамическое наблюдение (измерение ЦВД, гемодинамический мониторинг PiCCO); измерение только ЦВД фактически не является показанием для установки ЦВК из-за неточностей в результатах измерений (ввиду высокой растяжимости правого желудочка, вариабельных показаний внутригрудного давления, особенно в условиях механической вентиляции легких, сердечного ритма и т.д.);
• Иногда измерение венозной сатурации (в отдельных случаях)
• Назначение катехоламинов и других раздражающих вены веществ
• Длительная инфузионная терапия (более 10 дней)
• Венозная гемофильтрация/венозный диализ
• Плохое состояние периферических вен при показании к инфузионной терапии.

Противопоказаниями являются:

• Инфекции в месте прокола;
• Тромбоз вены;
• Нарушения коагуляции (например, также состояние после системного лизиса, антикоагуляции), однако иногда возможна пункция периферической вены на руке или бедренной вены.

Процедура пункции

• Асептика: стерильные перчатки, рот закрыт маской, колпак, стерильный халат, стерильные салфетки, тщательная дезинфекция кожи
• Положение пациента: когда пациент находится в положении головой вниз (положение Тренделенбурга) пункция яремной вены и подключичной вены облегчается (кроме того, уменьшается опасность эмболии легких).

Внимание: У пациентов с повышенным внутричерепным давлением в позиции вниз головой внутричерепное давление может возрасти еще больше!

Выбор места пункции:

• Целесообразной альтернативой методу ориентиров (ориентации по анатомическим структурам) является пункция внутренней яремной и подключичной вен под 1/3-контролем. Этот метод создает возможность визуализации анатомических особенностей и, следовательно, понижает процент осложнений (например, ошибочных пункций с образованием гематомы и ошибочным положением катетера, повреждение соседних структур).
• Местная анестезия/седация: пациентам в сознании проводится адекватная местная анестезия, иногда легкое седи-рование с помощью мидазолама (например, 2-5 мг).
• Пункция вены: пункция яремной вены (передней, наружной или внутренней) или подключичной вены жестко насаженным наполовину заполненным 0,9% раствором хлористого натрия шприцем объемом 5 или 10 мл; установка ЦВК по методике Сельдингера; при подключичной установке ЦВК во избежание попадания в ипсила-теральную яремную вену целесообразно направлять j-образный конец проволочного проводника книзу.
  Ожидаемое положение конца катетера — 3-4 см под ключицей по правой парастернальной линии оценивают путем предварительного измерения; контролируют ЭКГ (иногда при слишком глубоком положении катетера возможны нарушения ритма).
• Аспирационная проба: после установки катетера выполняют аспирационную пробу.
  Шприц отводят, чтобы проверить, какая поступает кровь, венозная или артериальная (артериальная пункция?).
  В случае сомнения кровь аспирируется, и проводится ее анализ. Если кровь аспирируется свободно, катетер можно использовать для инфузий. Положение каждого вновь установленного ЦВК необходимо как можно быстрее проконтролировать при рентгенографии (неправильные положения). Только после этого катетер закрепляется в правильном положении.
• Наблюдение за пациентом: в течение последующих часов осуществляется интенсивное наблюдение за пациентом, чтобы своевременно распознать осложнения (пневмоторакс/ пневмоторакс напряжения).
• ЦВК: каждый ЦВК обозначается на графике пациента с указанием пути доступа, вида катетера и длительности его нахождения. Если в экстренных ситуациях ЦВК устанавливался вне условий асептики, его как можно скорее извлекают и отсылают конец катетера на микробиологический анализ.

Правила ухода и работы с катетером

Манипуляций с системой и ее отсоединения следует по возможности избегать. ЦВК подключается стерильным и без перегибов. Его фиксируют таким образом (швом и повязкой), чтобы избежать смещений в месте пункции.

Возможные риски и осложнения с необходимостью удаления оцениваются ежедневно. Место ввода катетера необходимо ежедневно проверять (например, прозрачная повязка). Если имеются признаки местной или системной инфекции, катетер нужно срочно удалить.

Лучшей профилактикой катетер-ассоциированной инфекции является строгое соблюдение правил асептики при установке (центральный венозный катетер, установленный на месте несчастного случая, в клинике удаляется); исключение ненужных манипуляций; асептика при инъекциях и взятии крови через катетер (при отсоединении ЦВК от инфузионной системы и новом подсоединении проводится дезинфекция насадок катетера опрыскиванием); применение стерильной повязки и одноразовых заглушек для соединительного трехходового крана, уменьшение количества соединений и тройников до минимума, а также строгий контроль параметров инфекции (С-реактивного белка, количества лейкоцитов, фибриногена). Таким путем можно избежать слишком частой замены ЦВК. После удаления ЦВК шприц следует отправить на микробиологическое исследование, даже при отсутствии признаков связанной с катетером инфекции.

Замена катетера

Длительность пребывания ЦВК в венозной системе коррелирует с частотой инфекций, однако, нет общих обязательных регламентации по поводу длительности установки. Только с ЦВК, установленным через периферическую вену, обращаются как с постоянной внутривенной канюлей и поэтому меняют каждые 48-72 часа. В остальных случаях любой ЦВК удаляют при катетер-ассоциированном повышении температуры или сепсисе. Удаляемый с соблюдением стерильности шприц отсылают для микробиологического исследования. Если центральный венозный катетер необходимо заменить в течение первых 48 часов после установки, то новый катетер, при отсутствии раздражения в точке пункции, устанавливают по методике Сельдингера. При этом, соблюдая все описанные выше меры асептики, катетер вначале оттягивают примерно на 3-5 см, так чтобы он еще со шприцем находился внутри сосуда (или проверяют аспирацией крови, чтобы убедиться в нахождении катетера внутри сосуда), и затем удаляют шприц. После смены стерильных перчаток проводник вводится в просвет с дистальным выходом и катетер удаляется. Затем меняется стерильная повязка, дезинфицируется кожа, и вновь сменяются перчатки. После этого вводится, фиксируется и подсоединяется новый катетер, как описано выше.

Осложнения после центрального венозного катетера

• Пункция легких с пневмотораксом
• Гемоторакс, гемомедиастинум, гематома
• Пункция артерии (сонной, подключичной и позвоночной) с опасностью повреждения сосудов, кровотечения/гематомы, образования ложной аневризмы, артериовенозной фистулы, редко инсульта и синдрома Горнера
• Эмболия легких
• Пункция лимфатических сосудов с хилотораксом и хиломедиастинумом
• Ошибочное положение катетера: например, в плевральной полости и, как следствие, «инфузоторакс», слишком глубоко в правом предсердии или желудочке, нижней полой вене, неверное направление катетера (в яремную вену вместо подключичной или наоборот)
• Повреждение нервов (плечевого сплетения, блуждающего или диафрагмального нервов, шейного сплетения, звездчатого узла)
• Инфекция катетера и сепсис
• Тромбоз (особенно в бедренной вене)
• Провокация нарушений сердечного ритма при продвижении проводника Сельдингера или катетера в правое предсердие или желудочек.

Установки центрального венозного катетера

Существуют три основных доступа для установки центрального венозного катетера:

• Яремная внутренняя вена.
• Подключичная вена.
• Бедренная вена.

Ваша цель - овладеть как минимум двумя из них.

Общие замечания ко всем способам

• УЗ-контроль полезен при катетеризации центральных вен (для локализации вены и идентификации связанных с ней структур). Следует уметь пользоваться УЗ-аппаратом, применять его при наличии.
• Уделить особое внимание стерильности, чтобы снизить риск инфицирования. Обработать кожу, обложить стерильной тканью. Надеть стерильные перчатки и халат.
• Голову пациента следует опустить вниз. Это приводит к наполнению центральных вен, увеличивая их объем, что облегчает катетеризацию и сводит к минимуму риск эмболизации в течение процедуры.

Доступ через внутреннюю яремную вену

Является самым распространенным доступом для установки центрального венозного катетера. При данном доступе, по сравнению с подключичным, меньше риск развития пневмоторакса, и в случае кровотечения его можно остановить, прижав вену (компрессионный гемостаз). Установленный катетер может вызывать неудобства у пациентов, к тому же велика вероятность смещения провода временного кардиостимулятора, установленного через данный доступ.

Техника установки центрального венозного катетера

• При возможности используйте иглу для катетеризации по Сельдингеру (установка катетера по проводнику). Катетеры на игле (аналогичные периферическим катетерам) труднее устанавливать.
• Обезбольте кожу и подкожную клетчатку 1 -2%-м раствором лидокаина.
• Присоедините иглу к шприцу, содержащему несколько мл 0,9%-го физраствора.
• Расположите проволочный проводник в стерильном поле, в доступной близости.
• Сделайте надрез на коже с помощью маленького (например, №11) скальпеля для облегчения продвижения канюли.
• Продвигайте иглу вперед, поддерживая при этом отрицательное давление в ней путем подтягивания поршня.
• Если в вену войти не удалось, подтяните медленно иглу, поддерживая отрицательное давление в шприце. Иногда игла прокалывает вену насквозь, и катетеризация происходит только при медленном подтягивании иглы.
• После неудачной попытки сделайте следующее:
• о промойте иглу для удаления фрагментов, которые могут засорить ее просвет;
• о заново оцените анатомический «ландшафт» и определите новую траекторию для следующей попытки.
• Когда игла войдет в вену и кровь поступит в шприц, будьте готовы слегка продвинуть иглу вперед или назад для обеспечения свободного тока крови.
• Придерживая иглу одной рукой, аккуратно снимите шприц.
• Введите гибкий конец проволочного проводника в павильон иглы. Проводник должен пройти с минимальным сопротивлением. Манипуляцию можно облегчить небольшой ротацией проводника или иглы (для изменения угла скоса).
• Если возникает сопротивление, удалите проводник и проверьте положение иглы путем аспирации крови шприцом.
• После того как половина проводника окажется в вене, удалите иглу и наденьте катетер и его расширитель на проводник.
• Не продвигайте интродьюсер внутрь, пока короткий кусок проводника не будет заметно выступать за дистальный конец расширителя и не будет фиксирован крепким захватом.
• Если есть сопротивление введению катетера, попробуйте увеличить кожный разрез. Если сопротивление появляется в более глубоких слоях (например, в ключично-грудной фасции при установке подключичных катетеров), может возникнуть необходимость сначала ввести расширитель меньшего калибра (без интродьюсера), чтобы открыть проход.
• Когда катетер окажется на месте, удалите расширитель, а сам катетер зафиксируйте с помощью лигатуры и прозрачной окклюзионной повязки.
• Рентгенологическое исследование выполняется для проверки положения катетера, однако оно не должно задерживать неотложное использование катетера, если установка прошла без осложнений.

Подключичный доступ

Подключичный доступ позволяет установить катетер, если область шеи у пациента недоступна (например, при остановке сердца). Катетер, установленный данным способом, находится на передней поверхности грудной клетки, удобен для пациента и удобен в обращении. Основными ограничениями данного доступа являются риск развития пневмоторакса и невозможность прижать сосуд в случае неоднократных проколов венозной стенки или случайного повреждения артерии.

Не следует предпринимать попытку использовать подключичный доступ на противоположной стороне сразу же после неудачной попытки на этой стороне, т. к. это может привести к двустороннему пневмотораксу.

Доступ

• Найти точку между медиальной одной третью и латеральными двумя третями ключицы. Это обычно вершина закругленного края ключицы, в области латерально-краниального изгиба.
• Место вкола находится на 2 см ниже и латеральнее данной точки.
• Обезболить кожу и подкожную клетчатку от места вкола до края ключицы в области первой отметки. Продвигать иглу постепенно в сторону ключицы, предпосылая анестетик. Держать ее горизонтально на всем пути до ключицы.
• Подготовить иглу для катетеризации и ввести ее по тому же самому пути, что и при анестезии.
• Когда конец иглы будет находиться прямо под ключицей, повернуть ее в направлении нижней точки яремной вырезки грудины.
• Риск развития пневмоторакса снижается, если сохранять горизонтальное и параллельное кровати положения иглы (не отрывая рук от тела и направив скос иглы вниз).

Доступ через бедренную вену

Бедренный доступ позволяет легко войти в крупную вену и полезен в экстренных случаях. В случае кровотечения возможен компрессионный гемостаз, также этот доступ позволяет установить временный кардиостимулятор. Основные ограничения - это последующая неподвижность пациента и риск инфицирования катетера.

Доступ

• Уложить пациента, отвести и развернуть ногу наружу.
• Побрить паховую область, обработать кожу и обложить ее стерильной тканью.
• Пропальпировать бедренную артерию под паховой связкой в районе кожной складки у основания ноги.
• Инфильтрировать местным анестетиком кожу и подлежащие ткани.
• Ввести иглу для катетеризации под углом 30-45° к поверхности кожи.
• Вена обычно находится на глубине примерно 4 см от поверхности кожи.