Системная эмболия: причины, симптомы, признаки, лечение

Причины системной эмболии

• Атеросклеротическая бляшка в сонной артерии (обычная причина).
• Тромбоз ушка левого предсердия:
• фибрилляция предсердий;
• митральный стеноз;
• нарушение функции предсердия.
• В ЛЖ тромб после инфаркта, кардиомиопатия, аневризма левого желудочка, расслаивающая аневризма.
• Клапанные причины левых отделов сердца:
• искусственные клапаны (эндокардит, тромбоз);
• нативные клапаны (стеноз аорты, митральный стеноз).
• Внутрисердечные шунты при парадоксальной эмболии:
• дефект предсердной перегородки;
• незаращение овального окна;
• дефект межжелудочковой перегородки (с повышением давления в правом желудочке).
• Аорта:
• атерома;
• расслоение аорты.
• Опухоли сердца:
• миксома;
• другие первичные и вторичные опухоли (редко).

Симптомы и признаки системной эмболии

• Транзиторная ишемическая атака (часто).
• Острая ишемия конечностей (боль, отсутствие пульса, бледность кожных покровов, паралич).
• Инфаркт миокарда или острый коронарный синдром.
• Острая ишемия тонкого кишечника (эмболия верхней брыжеечной артерии) - боль в животе, гиповолемия, некоторые другие абдоминальные признаки.
• Острая почечная недостаточность (редко).

Методы исследования системной эмболии

Следует обязательно руководствоваться анамнезом и данными осмотра.

• OAK (анемия, тромбоциты - количество, агрегация), мочевина и электролиты.
• СОЭ и D-димеры.
• Коагулограмма.
• ЭКГ(ФП, ИМ).
• РГК (кардиомегалия).
• КТ при ОИМК (чтобы исключить кровоизлияние, опухоль мозга).
• Допплеровское исследование сонных артерий.
• Допплеровское исследование вен нижних конечностей (при тромбозе глубоких вен).
• Эхокардиография.

Эхокардиография при системной эмболии

Метод может быть полезен в случае системной эмболии для определения снижения функции ЛЖ (предрасполагающий фактор для тромба), апикального тромба ЛЖ или незаращения овального окна - в этом случае требуется контрастирование физиологическим раствором.

Показания для трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ)

• Системная эмболия неясной этиологии.
• ТТЭ также показана при клинических признаках эндокардита, миксомы.

При отсутствии заболеваний сердца в анамнезе, аномалий ЭКГ или клинических проявлений, указывающих на них, ТТЭ нецелесообразна.

Показания для чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭ)

• Не удалось поставить диагноз с помощью ТТЭ.
• Подозрения на эндокардит, не подтвержденные ТТЭ.
• Подозрение на дисфункцию искусственного клапана.
• Подозрение на незаращение овального окна или дефект межпредсердной перегородки.

Показания для внутрисердечной эхокардиографии

• Подозрение на эндокардит/тромб в правых отделах сердца (например, имеется электрод водителя ритма) и парадоксальную эмболию, не удалось поставить диагноз с помощью ТТЭ.
• При закрытии НОО/или дефекте межпредсердной перегородки.

Контрастная эхокардиография с физраствором

Возможно выполнение с ТТЭ и ЧПЭ для обследования на ННО.

• Небольшое количество физраствора (около 5 мл) забирают в шприц на 10 мл, смешивают с 1 -2 мл воздуха и размешивают путем прокачивания через 3-ходовый переходник в другой шприц на 10 мл и обратно в течение 1 мин.
• Быстрое введение при эхокардиографии позволит оценить наличие шунта между левым и правым отделами сердца.
• В норме микропузырьки взболтанного физраствора не должны попасть в левую половину сердца - чтобы это оценить, лучше смотреть ЛП или ПП. Исследование положительно, если более трех пузырьков обнаружены в ЛП в течение нескольких сердечных циклов их присутствия в ПП.
• Для увеличения давления в ПП следует повторить инъекцию с применением пробы Вальсальвы.
• Возможны ложноотрицательные результаты:
• в случае ТТЭ это связано с низким качеством визуализации;
• при ЧПЭ - с плохо проведенной пробой Вальсальвы и невозможностью повысить давление в ПП.
• Инъекция контрастирующего физраствора через бедренную вену повышает точность диагностики (кровь направляется через евстахиев клапан к НОО).
• Если проба положительна при ТТЭ, то ЧПЭ требуется для оценки состояния предсердной перегородки на предмет установки «окклюдера».

Парадоксальная эмболия

Системная эмболия из венозной системы, распространившаяся необычным путем внутри сердца (обычно через дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) или незаращение овального отверстия (НОО)).

• Около 15-20% людей имеют НОО.
• НОО - также (или поэтому) наиболее распространенная аномалия среди молодых пациентов с инсультом неизвестной причины.
• При НОО для возникновения системной эмболии необходимы три фактора:
• наличие НОО;
• повышение давления в правом предсердии (постоянное или временное, например при кашле, напряжении);
• венозный тромбоз (обычно тромбоз глубоких вен).
• Лечение при доказанной или предполагаемой парадоксальной эмболии через ДМПП или НОО включает трансвенозную установку окклюдера или антикоагулянтную профилактику в течение всей жизни. В настоящее время продолжаются клинические исследования по сравнению этих двух путей лечения.

Мигрень с аурой и НОО

• Отмечена более высокая частота случаев НОО с шунтом из правого в левое сердце среди пациентов, страдающих мигренями, особенно с аурами - до 50% больных.
• Остается без ответа вопрос: это случайная связь или причинно-следственная.
• Ретроспективные, нерандомизированные исследования по данным наблюдений выявили снижение частоты и тяжести мигреней у некоторых пациентов после закрытия им НОО.
• Мигрень с аурой может быть обусловлена парадоксальными микроэмболами воздуха, тромбами и вазоактивными медиаторами, которые в норме фильтруются легкими.
• Но в клиническом испытании MIST (рандомизированном, с имитацией в качестве плацебо, контролируемом) не показано значимого преимущества от закрытия НОО.
• Проводятся другие более масштабные исследования.

Методы лечения системной эмболии

Лечение в данном состоянии может быть необходимо еще до выяснения источника эмболии, например при острой ишемии конечностей, ишемии тонкого кишечника.

Если источником эмболии является сердце, пациенту показано систематическое введение антикоагулянтов.

Раннее использование антикоагулянтов при эмболическом инсульте противоречиво, оно должно быть согласовано с общей стратегией клиники.

Незаращение овального отверстия/дефект межпредсердной перегородки - использование «окклюдера» или при необходимости хирургическое вмешательство.

Если пациенту с системным эмболом, тромбозом глубоких вен и незаращением овального окна противопоказан варфарин, то следует рассмотреть возможность применения «окклюдера» для закрытия овального окна и установки фильтра в нижнюю полую вену.