Реноваскулярная артериальная гипертензия: что это такое, симптомы, лечение

Обычно длительно протекает бессимптомно. Выслушивается односторонний или двусторонний шум в проекции почечных артерий у <50% пациентов. Диагноз ставится на основании физикального осмотра и ультразвуковой визуализации почечных артерий, радионуклидной визуализации или MP-ангиографии. Ангиография показана только в рамках обследования перед хирургическим лечением или ангиопластикой.

Реноваскулярная гипертензия - один из вариантов излечимой артериальной гипертензии, но она составляет <2% всех причин артериальной гипертензии. Стеноз или окклюзия одной или обеих основных почечных артерий, добавочной почечной артерии или любой из их ветвей может вызвать артериальную гипертензию путем высвобождения ренина из юкстагломерулярных клеток пораженной почки. Просвет артерии должен быть сужен на >70%. По неясным причинам реноваскулярная гипертензия гораздо менее распространена среди афроамериканцев по сравнению с европейцами.

В спектре причин около 2/3 приходится на атеросклеротическую природу стеноза и 1/3 -фибромышечную дисплазию. Атеросклероз распространен больше среди мужчин >50%. Фибромускулярная дисплазия чаще встречается среди молодых пациентов (обычно женщин) и чаще поражает дистальные две трети артерии или ее ветвей. Редкие причины включают в себя эмболии, травмы, лигирование в ходе операций и (давление артерии опухолью.

Симптомы и признаки реноваскулярной артериальной гипертензии

Реноваскулярная гипертензия чаще всего протекает асимптомно. Возможно возникновение систолодиастолического шума в эпигастрии, часто проводящегося в верхнюю часть поясничной области с одной или обеих сторон, однако он встречается лишь у 50% пациентов с фибромышечной дисплазией и еще реже - у пациентов с атеросклерозом почечных артерий.

Реноваскулярную гипертензию следует исключать в случае внезапного возникновения диастолической гипертензии у пациентов <30 или >50 лет; в случае внезапного возникновения или ухудшения течения артериальной гипертензии в течение 6 мес; или в случае первично злокачественного течения артериальной гипертензии, рефрактерного к стандартной терапии. Анамнез травмы поясничной области, с указанием на гематурию или без него, позволяет заподозрить развитие реноваскулярной гипертензии, но такие случаи редки. Различный размер почек (выявленный случайно по данным визуализирующих методик) и указание на внезапный необъяснимый отек легких и сердечную недостаточность может также говорить о реноваскулярной гипертензии.

Диагноз реноваскулярной артериальной гипертензии

• Первичное выявление по данным УЗДГ, MP-ангиографии или радионуклидных визуализирующих методик,
• Подтверждение по данным ангиографии (с возможной последующей ангиопластикой).

При подозрении на реноваскулярную гипертензию необходимо выполнение УЗДГ почечных артерий, MP-ангиографии или радионуклидных визуализирующих методик для определения показаний к ангиографии почечной артерии, уточняющих исследований.

Ультразвуковая допплерография является достаточно точным неинвазивным методом выявления значимых стенозов (>60%) в основной почечной артерии. Точность исследования снижается в случае стволового поражения.

MP-ангиография - более чувствительный и специфичный неинвазивный метод исследования.

Радионуклидная визуализация часто выполняется до и после приема каптоприла в дозе 50 мг. Ингибиторы АПФ вызывают сужение пораженной артерии и снижение перфузии на сцинтиграфии. Сужение артерии ведет к увеличению уровня ренина плазмы, что также может быть выявлено по данным теста с каптоприлом. Тест может быть менее показательным у афроамериканцев и улиц со сниженной функцией почек.

В случае, если по данным МР-ангиография выявлен стеноз, подлежащий ангиографии или стентированию, или если другие диагностические тесты положительны, показана ангиография почечных артерий. Цифровая субтракционная ангиография с селективным контрастированием почечных артерий может быть использована для уточнения дагноза, однако не позволяет выполнить одномоментную ангиопластику со стентированием артерии.

Исследование уровня активности ренина в почечной вене нецелесообразно, если не планируется оперативное лечение. Однако, в случае одностороннего поражения, отношение уровня активности ренина >1,5 (между венами пораженной и интактной сторон) часто прогнозирует хороший эффект реваскуляризации.Тест выполняется на фоне сниженного уровня натрия, что стимулирует высвобождение ренина.

Лечение реноваскулярной артериальной гипертензии

• Ангиопластика, иногда со стентированием.
• Редко шунтирование.

В случае, если отношение уровней активности ренина почечных вен >1,5:1, ангиопластика стеноза эффективна в плане коррекции артериальной гипертензии. Даже в случае более низкого коэффициента оперативное лечение - ангиопластика или удаление пораженной почки - ведет к излечению.

Чрескожная ангиопластика показана большинству пациентов. Имплантация стента снижает риск рестеноза; в последующем назначается дезагрегантная терапия (аспирин, клопидогрел). Шунтирование большой подкожной веной показано в случае, если ввиду сопутствующих заболеваний выполнение ангиопластики технически невозможно. В некоторых случаях для полной хирургической реваскуляризации может потребоваться микрохирургическая техника, выполняемая вне организма, с последующей ауготрансплантацией почки. Эффективность данной операции 90% при условии адекватного подбора пациентов. Хирургическая смертность составляет <1%. В случае невозможности оперативного лечения у молодых пациентов медикаментозное лечение всегда предпочтительнее нефрэктомии.

Результаты хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации при атеросклеротическом поражении почечных артерий хуже, чем при стенозах, вызванных фибромышечной дисплазией. Это связано с возрастом пациентов и выраженностью поражения артерии, что влечет за собой больший процент неэффективных операций, большую частоту хирургических осложнений и операционной летальности. Частота развития рестенозов через 2 года - 50% в случае ангиопластики стеноза атеросклеротического генеза, особенно в случае устьевого расположения бляшки. В случае ангиопластики со стентированием - 25%.

Прогноз для больных без лечения такой же, как в случае нелеченой артериальной гипертензии. Эффективность медикаментозного лечения не сопоставима с инвазивной тактикой, однако агрессивная терапевтическая тактика иногда позволяет добиться контроля артериальной гипертензии.