Подготовка к операции на сердце

Но в то время как операция на сердце — обычное дело для опытной операционной бригады, она вовсе не рутинная процедура для пациента, подвергающегося операции, и его семьи. Операция на сердце — это большое дело. Она может оказаться спасительной, но она к тому же изменяет жизнь. И конечно, всегда есть риск, иногда небольшой, а иногда и существенный. Мы расскажем вам, как контролировать это испытание и снизить риск. Понимание всех связанных с операцией процессов, начиная от выбора правильного кардиохирурга, кончая борьбой с послеоперационной депрессией, критически важно для обеспечения наилучшего исхода операции на сердце.

Перед операцией на открытом сердце пациенты и члены их семей часто переживают потрясение. Они не знают, какие вопросы задавать и как следует готовиться к операции. И при этом все происходит быстро. Пациентов часто от кардиолога направляют прямо к хирургу, а потом в операционную, и все это в течение нескольких дней. Такая спешка в операционную необходима в неотложных ситуациях, но большинство операций на сердце являются плановыми, и, значит, у пациента есть время, чтобы изучить проблему, задать вопросы и выстроить оптимальный план операции.

Первый шаг в подготовке к операции на сердце состоит в самообразовании. Прежде чем купить новую машину или выбрать ноутбук, вы тратите время, чтобы собрать информацию, — ищете сведения в Интернете, читаете отзывы покупателей и даже пытаетесь протестировать продукт. Хотя вы и не можете взять своего кардиохирурга на тест-драйв, в ваших силах собрать информацию и убедиться, что вы находитесь в нужном месте и получаете правильные процедуры.

Выбор лучшего кардиохирурга и получение технически первоклассной операции очень важны, но они представляют собой лишь первые этапы опыта операции на сердце. Типичная операция на сердце, как правило, длится около четырех часов. Восстановление займет несколько недель или месяцев, его продолжительность и успех зависят частично и от того, как вы операцию перенесли. Теперь вы сами будете заботиться о своем выздоровлении. Есть некоторые тайны для обеспечения быстрого, успешного восстановления, и первая — понимать, что с вами происходит, в том числе знать способы правильного восстановления, а также признаки опасности, сигналы проблем. Раннее осознание мелких изменений может предотвратить серьезные инфекции, затяжную депрессию и множество других осложнений.

Вы должны подходить к операции на сердце как с основательным пониманием всего процесса, так и с хорошо продуманным планом, чтобы все прошло удачно. Вы должны принимать активное участие с самого начала.

Узнав новость, не торопитесь

Кардиолог обычно бросает бомбу, говоря пациенту, что его сердце требует хирургического вмешательства. Когда вы слышите такую новость, остановитесь на минуту и дайте себе почувствовать все эмоции, которые поднимаются на поверхность. Затем сделайте глубокий вдох и начинайте предпринимать шаги, чтобы взять под контроль процесс и поставить себя на путь к успеху операции. Если вы не в чрезвычайной ситуации, не испытываете боли в груди, острой одышки, у вас есть время собрать информацию, чтобы сделать правильный выбор.

Вот три вопроса, которые вы должны сразу же задать своему кардиологу:

1. Что у меня не так с сердцем?
2. После операции я проживу дольше?
3. После операции я буду чувствовать себя лучше?

Задавайте эти вопросы своему кардиологу и каждому из хирургов, с которыми будете беседовать. Вы должны делать операцию на сердце, только если что-то нарушено и исправление пойдет вам на пользу. Хотя это правило звучит довольно просто, его часто упускают из виду. Не поддавайтесь порыву «починить» сердце только потому, что оно, как оказалось, «сломано». У многих людей имеются неугрожающие нарушения сердечной деятельности, с которыми можно справиться и без хирургического вмешательства. Вы должны делать операцию на сердце, только если она поможет вам жить дольше и чувствовать себя лучше.

После получения ответов на эти три вопроса наступает время встретиться с хирургами. «Да, — говорим мы хирургам, — но...» Ваш кардиолог будет рекомендовать определенного кардиохирурга, которого он (или она) знает и которому доверяет. Шансы, что это хорошая рекомендация, высоки. Но вы все равно должны потратить некоторое время на то, чтобы узнать об этом хирурге и рассмотреть возможность получения второго мнения. Для того чтобы убедиться, что у вас самая лучшая из всех возможных кардиобригада, вы должны понимать, как оценивать кардиохирургов и больницы.

Выбираем хирурга и больницу

Это одно из самых важных решений в вашей жизни. Но как вы можете судить о квалификации хирурга и качестве больницы?

Традиционные методом определения качества является оценка числа процедур, которые выполняет хирург или больница. Основная идея заключается в том, что операция на сердце в какой-то степени похожа на гольф или теннис; если вы будете практиковаться в своем ударе часами, то станете неплохим игроком. В самом деле, есть все основания утверждать, что практика способствует совершенству в кардиохирургии.

Преимущества большого объема выполняемых операций:

• мастерство хирурга возрастает;
• число технических ошибок снижается;
• квалификация анестезиолога повышается;
• послеоперационный уход хорошо налажен;
• согласованность действий бригады улучшается;
• лечение осложнений проходит более эффективно;

Имея в виду все эти факторы, пациенты и члены их семей часто спрашивают хирурга: «Сколько таких операций вы сделали?» Это хороший вопрос. Но не единственный.

Существует взаимосвязь между общим числом выполненных хирургических вмешательств и результатами операций, но все не так просто, как вы думаете. Операции аортокоронарного шунтирования (АКШ для краткости) — наиболее распространенный тип кардиохирургии и наиболее часто выполняемая комплексная операция в мире. В общем, больницы и хирурги, которые делают много процедур АКШ, имеют более низкую смертность, чем те, которые делают их в меньшем количестве. Например, риск смерти от шунтирования 2,6% в больницах, где делают меньше 100 операций в год, по сравнению с 1,7% в больницах, где делают за тот же отрезок времени больше 450 операций. Кажется, что разница совсем небольшая, но это означает, что в больнице с меньшим объемом кардиохирургии смертность увеличилась на 49%. А это большая разница.

Тем не менее вы не можете безоглядно применить правило, что большая численность операций — безоговорочное условие хорошего их результата. Некоторые центры с низким объемом операций демонстрируют отличные результаты, а некоторые больницы с большим объемом операций — результаты ниже среднего. Анализируя данные более внимательно, мы видим, что почти во всех центрах операции успешны у пациентов с низким уровнем риска. Однако пожилые пациенты с многочисленными медицинскими проблемами: сахарным диабетом, почечной недостаточностью, плохим сердцем — имеют тенденцию получить лучшие результаты у занятых хирургов в больницах с большими объемами операций. Если вы попадаете в одну из этих категорий высокого риска, то не пожалеете, если обратитесь к хирургу и в больницу, где делают большой объем операций. Если вы пациент-АКШ с низким риском, вам вполне подойдет больница с небольшим объемом таких операций.

Неплохо было бы узнать число процедур АКШ, которые выполняет ваш потенциальный хирург ежегодно. Но вам необходима более подробная информация о хирурге и о больнице до согласия на операцию. Каковы фактические результаты? Какой процент больных умирает в результате хирургической операции или страдает от тяжелых осложнений (инсульт, инфаркт, инфекции)? Хирург должен привести вам свою статистику. При работе опытной бригады хирургов у пациентов с низким риском каждое из этих осложнений должно возникать менее чем у 1% пациентов.

Выше сказанное относится к АКШ, наиболее распространенному типу операции на сердце. Эту процедуру выполняют почти все кардиохирурги, и у вас есть много вариантов при выборе врача и больницы. Другие сердечные заболевания требуют хирургов, которые специализируются на конкретных видах операций. Если вам нужна хирургия сердечного клапана, реконструкция аорты при аневризме, лечение неправильного сердечного ритма или операция на сердечной мышце (кардиомиопатия). вы должны искать специалиста. Найдите правильного врача с помощью комбинации трех стратегий: 1) попросите своего кардиолога порекомендовать вам хирурга с этой специализацией; 2) зайдите на сайты крупных хорошо известных медицинских центров; 3) поищите информацию о своей болезни в Интернете. Для большинства заболеваний найдется несколько хирургов и программ. Когда вы встретитесь с потенциальными хирургами, задайте те же вопросы об объемах и результатах хирургических операций, которые мы наметили для операции АКШ.

Встреча с хирургом: основные вопросы

Вам не нужно быть таким специалистом в судебном процессе, чтобы знать важные вопросы, которые следует задать вашему хирургу. А хирург не должен вести себя как свидетель противной стороны. На самом деле, если хирург умеет общаться с пациентами, он (или она) даст вам ответы на ваши вопросы, прежде чем вы успеете их задать. Однако, если такие важные проблемы, как риск заражения, переливание крови, обезболивание и оперативный подход, не обсуждаются на вашей первой встрече, вполне разумно, чтобы вы сказали: «У меня есть несколько вопросов, на которые я надеюсь получить ответ. Я искренне благодарю за то, что вы нашли время выслушать их».

Ни один разумный хирург не будет отмахиваться от такой просьбы. Если вы столкнулись с врачом, который слишком занят или высокомерен, чтобы отвечать на ваши вопросы, найдите себе нового хирурга.

Каждая операция имеет свои технические особенности, однако определенные вопросы касаются всех видов операций на сердце. Как мы подчеркивали ранее, вам следует начать с выяснения того, как много процедур, таких как ваша, выполнил хирург и каковы общие результаты этого хирурга, в том числе риск смерти и осложнений. Вам нужен опытный хирург с отличными результатами, которые подтверждаются цифрами. Если хирург стремится сделать вам операцию, потому что всегда хотел сделать подобную операцию, но еще ни разу не пробовал, оставим его с восторженным стремлением и обратимся к хирургу, который уже имеет послужной список.

Как только вы найдете подходящего хирурга, настает время немного глубже покопаться в опыте больницы и плане операций. Нас часто спрашивают об инфекциях, переливании крови, неврологических проблемах и обезболивании. Позвольте дать вам некоторую информацию на эти темы, чтобы вы могли вести продуктивную дискуссию со своим хирургом.

Инфекции

Внутрибольничная инфекция может подорвать ваше восстановление и уничтожить результаты отличной работы. В Соединенных Штатах, например, ежегодно возникает 1,7 миллиона случаев внутрибольничных инфекций, которые влекут за собой 100 тысяч смертей. Опасные инфекции после операции на сердце возникают у 1—3% пациентов.* По большей части этих инфекций можно избежать путем тщательной антисептики. В этом отношении даже простое мытье рук очень важно — подробнее об этом через минуту.

Любая послеоперационная инфекция — это плохо, но инфекция МУЗС (эпидемический штамм метициллин устойчивого золотистого стафилококка Staphylococcus aureus) особенно опасна, и ее трудно лечить. Многие больницы имеют программы, направленные на предотвращение МУЗС и других инфекций. Хотя в последние годы внутри-больничные МУЗС-инфекции значительно снизились, они не исчезли полностью. Инфекции, как правило, сигнализируют о системной проблеме в больнице. Спросите вашего хирурга о риске инфекции и узнайте, не находятся ли ваша больница и хирург в сердце кластера инфекции; если все так и есть, вам нужно искать другую больницу и другого хирурга.

Переливание крови

Второй важный момент, на который вам следует обратить внимание, когда вы встречаетесь с хирургом, — это переливание крови. 20% всех переливаний крови в США делают в процессе операции на сердце. Понадобится ли вам переливание крови во время вашей операции на сердце? Должны ли вы сдать собственную кровь, чтобы вам ее влили после операции? Чтобы ответить на эти вопросы, мы должны поговорить о рисках и пользе переливания крови.

Когда вам делают переливание крови, вы получаете трансплантат от другого человека. Трансплантат — это не целый орган, и он не является постоянным, ведь красные кровяные клетки живут в кровотоке лишь три-четыре месяца. Но люди по-прежнему настороженно относятся к переливанию крови; одна треть населения считает, что переливание крови небезопасно. Самая большая проблема заключается в том, что получение крови другого человека может привести к болезни и инфекции.

Истина в том, что сегодня переливание крови достаточно безопасно, но, как и при любой медицинской процедуре, нужно взвесить все риски и выгоды. Риски, связанные с переливанием крови, делятся на три основные категории: инфекции, иммунологическая реакция и техническая ошибка. Осложнение, которое мы должны добавить к этому списку, — это волнение, многие пациенты очень волнуются, когда узнают, что им нужно делать переливание крови. Мы рассеем это волнение.

Как показывает опыт, серьезные осложнения встречаются редко. Каждая доза донорской крови тщательно исследуется на инфекционные заболевания. Если у пациента анемия (низкий уровень эритроцитов в крови), снижение доставки кислорода в ткани может вызвать серьезные повреждения внутренних органов, то переливание крови может оказаться спасительным, а также ускорить восстановление.

На этом основании давайте решать вопрос, понадобится ли вам переливание крови при операции на сердце. Ответ зависит от вашего личного профиля и типа операции, которую вам будут делать. Примерно одной трети пациентов при операции на открытом сердце требуется переливание крови, но некоторым пациентам переливание потребуется с большей вероятностью, чем другим. В зону наибольшего риска входят больные, у которых была анемия до операции, невысокие люди (в частности, маленькие женщины), пожилые люди, те, кому требуется сложная повторная операция или неотложная хирургия, и люди с заболеваниями почек. Кроме того, если вы до операции принимали аспирин или клопидогрель, ваш риск необходимости переливания крови увеличивается; вот почему прием лекарств, которые препятствуют функции тромбоцитов и свертыванию крови, нужно прекратить за пять дней до операции на сердце. Если вы входите в одну или более из этих групп, то шансы, что вам потребуется переливание крови во время операции на сердце, увеличиваются.

Что вы можете сделать, чтобы избежать переливания крови? Если ваш предоперационный анализ крови показывает, что у вас анемия, вашу анемию нужно исследовать перед операцией. Кровопотеря через желудочно-кишечный тракт (язва желудка, проблемы с кишечником, геморрой) является относительно распространенной, и ее следует лечить. Диета с низким содержанием железа может также внести свой вклад. Если у вас умеренная анемия (уровень гемоглобина менее 12 мг/дл), принимайте добавки железа (и соблюдайте диету с высоким содержанием клетчатки или принимайте слабительное, чтобы предотвратить железоиндуцированный запор) несколько недель до операции. Это может достаточно увеличить количество красных кровяных клеток, чтобы избежать переливания.

Многие заинтересованы в сдаче собственной крови до операции, идея в том, что они получат свою кровь и таким образом им удастся избежать контакта с чужой кровью. Практика сдачи собственной крови и получение ее во время или после операции, называемая аутологичным донорством крови, в немилости у кардиохирургов. Пациент с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями может не выдержать предоперационную сдачу крови. Кроме того, кровь должна быть сдана за несколько недель до операции. Это означает, что кровь будет негодна к тому времени, когда пациент должен будет получить ее обратно. Кровь имеет ограниченный срок годности, и чем дольше она находится вне тела, тем менее эффективно будет переливание. Крупные исследования показали, что в аутологичном донорстве крови нет никаких медицинских преимуществ.

Если врач говорит, что после операции вам нужно переливание крови, задайте несколько вопросов, прежде чем соглашаться. Как это может вам помочь? Если переливание повысит у вас кровяное давление, увеличит приток крови к почкам или сердцу или заставит вас чувствовать себя сильнее и уменьшит одышку, оно ускорит ваше выздоровление. И еще узнайте свой уровень гемоглобина. Если он 10 мг/дл или выше, переливания крови, как правило, не потребуется.

Хотя вам не обязательно знать свою группу крови, вы непременно должны обратить внимание на процесс переливания крови. Перед тем как пакет с кровью повесят на вашу стойку для внутривенного вливания, должна быть проведена проверка двумя сотрудниками, чтобы убедиться, что вы получаете дозу правильной донорской крови. Двое проверяющих кровь должны произнести вслух ваше имя, идентификационный больничный номер, сверяя, чтобы информация о вас на больничном браслете совпадала с информацией на этикетке пакета с кровью. Сделайте эту проверку не двойной, а тройной — убедитесь, что они называют ваше имя, а не вашего соседа по палате.

Неврологические нарушения

Недавно университетский профессор антропологии позвонил нам, чтобы отложить свою операцию по замене аортального клапана на шесть месяцев, чтобы у него пе^ед операцией было время подать заявку на получение гранта. Хотя подавать заявку на финансирование нужно не за двенадцать месяцев, он счел, что после операции на сердце его умственные способности не будут на высоте, поэтому и хотел написать по возможности лучшую заявку до того, как наступит спад его мыслительных способностей.

У нас оказалось в связи с этим две проблемы. Во-первых, ЭхоКГ и анамнез показывали, что у него серьезный и симптоматический стеноз аортального клапана. Это означало, что существует реальный риск смертельного исхода, если мы отложим операцию. Во-вторых, дезинформация: операции на сердце редко вызывают стойкое снижение когнитивной функции.

Когда мы собрались, чтобы обосновать наши рекомендации по быстрейшему проведению хирургического вмешательства, мы объясняли, что существуем небольшой риск инсульта во время операции на сердце — это, как правило, около 1%. Инсульт — это основная неврологическая проблема при операции на сердце, но он не является обычным осложнением. Сразу после операции на сердце, как и после любой операции, затяжные последствия анестезии вызывают усталость и временное нарушение кратковременной памяти. Такое состояние длится несколько недель, но практически всегда проходит без последствий. Вполне можно ожидать, что операции на сердце исправляют сердце, не причиняя вреда мозгу.

Болеутоляющие

«Мне будет очень больно? Каким образом вы сумеете контролировать мою боль?» Это вполне правомерные вопросы. Хотя только трети больных понадобится переливание крови при кардиохирургии, купирование боли требуется 100% пациентов. Мы были удивлены числом пациентов, которые не задают вопросов о купировании боли.

Вы определенно должны поднять вопрос о купировании боли перед вашим хирургом и ожидать хорошо продуманного ответа на ваш вопрос. Вам нужен ответ, который выходит за рамки «не волнуйтесь, мы об этом позаботимся» или «боль после операции неизбежна».

Какой-то дискомфорт обязательно возникнет, но он не должен быть экстремальным. Ваша хирургическая бригада может и должна принимать меры, чтобы умерить вам боль. Если у вас разрез на груди сбоку, врач может ввести туда долгодействующую местную анестезию прежде, чем вы очнетесь; блокада нервов такого рода, аналогичная той, которую делает стоматолог, чрезвычайно эффективна. Кроме того, анестезиолог или хирург должен убедиться, что вы получаете внутривенные обезболивающие, прежде чем вы придете в себя. Они могут включать в себя наркотическое средство, а если у вас нет заболеваний коронарных артерий, ненаркотическое мотриноподобное1 соединение под названием кеторолак (торадол). Если у вас есть опыт тошноты от болеутоляющих лекарств в прошлом, скажите об этом врачам перед операцией, чтобы они смогли создать стратегию обезболивания, которая подошла бы вам.

Спросите у хирурга, будут ли вам давать болеутоляющие круглосуточно (каждые четыре—шесть часов), или же вы должны просить лекарства от боли. Как правило, предпочтительнее принимать их регулярно, а не ждать, когда возникнет боль, а уж потом просить лекарство. Многие больницы используют контролируемое пациентом обезболивание (КПО), когда пациент нажимает кнопку и болеутоляющее автоматически вводится с помощью насоса через капельницу в руку. Если вам нравится действовать без посредника и брать ответственность на себя, сообщите врачу, что вы хотите попробовать этот вариант. Помните, хорошо выполненный план контроля боли ускорит ваше выздоровление, сократит срок пребывания в больнице и внесет ценный вклад в ваш жизненный опыт в целом.

Вы выпишетесь из больницы с несколькими рецептами, в том числе и с рецептом на обезболивающее. Принимайте препараты для обезболивания. Вам будет легче заниматься физическими упражнениями и хорошо высыпаться — два важных элемента, необходимые для полного выздоровления. Рассчитывайте, что вам придется пользоваться наркотическими анальгетиками до од- ого месяца. После этого будет помогать тайленол или мотрин, хотя вы должны обсудить применение мотрина с вашим врачом, особенно если вы принимаете аспирин или варфарин (кумадин), так как каждое из этих лекарств ухудшает свертываемость крови.

Не забывайте мыть руки!

Это послание вы должны передать членам семьи, гостям и, самое главное, вашим врачам и медсестрам. Передача бактерий с рук медперсонала является основным источником перекрестного заражения в больница) Научные исследования доказывают, что эту инфекцию можно предотвратить путем мытья рук. Тем не менее необходимое мытье рук производится больничным персоналом только 48% рабочего времени. Медсестры в этом отношении лучше, чем врачи. Особенно небрежное отношение к мытью рук обычно наблюдается по выходным.

Проблемы в том, что бактерии всегда присутствуют в больницах и немытые руки перенесут их на вас. Одно исследование показало, что 25% клавиш больничных компьютеров положительны по культуре на эпидемический штамм метициллин устойчивого золотистого стафилококка. Так что будьте предусмотрительны. Любой приходящий в вашу больничную палату должен мыть руки, как при входе, так и при выходе, — даже медсестры или врач, которые будут носить перчатки. Обычное мыло и вода, и более новые антисептические средства — все это вполне приемлемые варианты. Ваша задача — убедиться, что все моют руки. В одном английском исследовании пациенты были проинструктированы спрашивать медперсонал: «Вы мыли руки?» — перед тем, как непосредственно контактировать с ними. Пациенты с неохотой напоминали об этом своему медперсоналу — всего 35% пациентов были готовы задавать этот вопрос врачам. Но эта программа увеличила мытье рук на 50%. Не стесняйтесь — убедитесь, что все, кто входит в вашу палату, моют руки. Вам нужна их забота. Вам нужна их медицинская помощь. Но вам не нужны их бактерии.