Операция на сердечном клапане (аортальном клапане, митральном клапане)

У сердца есть четыре клапана: аортальный, митральный, трехстворчатый и легочный. Из них наиболее часто операция требуется на аортальном и митральном клапанах, как правило, потому, что они бывают регургитирующими, то есть «протекающими» в обратном направлении, или суженными (стенозированными).

Операция на аортальном клапане

Стеноз аорты является наиболее распространенным дефектом клапанов сердца, требующим оперативного лечения. Аортальный клапан работает как шлюз между сердцем и остальными органами тела. Когда левый желудочек сжимается или сокращается, чтобы направить кровь к органам, каждая капля должна пройти через аортальный клапан. Нормальный аортальный клапан бывает размером 2—2,3 сантиметра. Если клапан сужен, сердце вынуждено работать напряженнее, поэтому и возникают серьезные проблемы. Если тяжелый аортальный стеноз не лечить — это равносильно смертельному исходу. Если у вас диагностированный аортальный стеноз и есть какие-либо симптомы: одышка, боль в груди или обморок, вам необходима операция. И возможно, она вам потребуется скоро, в течение двух или трех месяцев.

Если у вас есть аортальный стеноз, основное решение, которое нужно принять, — это какого типа новый клапан вы хотите. Стенозный аортальный клапан нельзя восстановить, он должен быть заменен. Пациенты часто говорят нам, что хирург сказал им, какой клапан они получат. Это неправильный путь принятия решения. Не дело хирурга говорить вам, какой клапан вам должны поставить. Скорее это ваша забота — задавать правильные вопросы, а затем работать с хирургом, чтобы сделать совместный выбор.

Так каковы же варианты? Существуют две основные категории замены сердечных клапанов — биопротезы клапана и механические клапаны. Биопротезы клапанов изготавливаются из тканей свиней, коров или человека. Хотя может показаться логичным, что лучшие клапаны для человека будут человеческие, имплантация человеческого клапана (также называемого аллотрансплантатом) является технически сложной задачей, занимает больше времени и не обеспечивает преимущество по сравнению со свиным или коровьим биопротезом. Свиные биопротезы к апана — это фактически аортальные клапаны сердца свиньи, в то время как клапаны, изготавливаемые из коровьей ткани, делаются из кусочков коровьего перикарда, кожного мешка, который окружает и защищает сердце.

И коровий и свиной биопротезы клапана отлично подходят человеку. Ключевым преимуществом биопротезов клапана является тот факт, что после операции не потребуется принимать кроверазжижители. Но проблемой является продолжительность срока службы: биопротезы клапана изнашиваются. Это не результат иммунного ответа. Скорее то, что клапаны подвержены износу, связано с 100 тысячами сердечных ударов в день. За период от десяти до двадцати лет большинство биопротезов клапанов изнашивается. Поэтому ваш возраст становится решающим фактором выбора. Если вам 65 лет или больше, биопротез клапана, вероятно, прослужит вам всю вашу жизнь. Если вам 40 или 50 лет и вам поставили биопротез клапана, то есть вероятность, что он износится в течение вашей жизни и вам потребуется повторная операция по установке нового клапана.

Как может более молодой человек избежать повторной операции? Выбирайте механический клапан. Механические клапаны, также называемые металлическими клапанами, изготавливаются из углерода и металла, окруженных тканевым кольцом для наложения швов — это та часть, которая подшивается к сердцу. Такие клапаны практически никогда не изнашиваются. Но при таком клапане необходимо, чтобы пациент принимал кроверазжижители ежедневно всю оставшуюся жизнь Как мы более подробно обсуждали в главе 11, варфарин (кумадин является наиболее распространенным препаратом для разжижения крови. Он эффективен, но имеет и недостатки. Каждый год у 1% людей, принимающих кумадин, возникает кровотечение, требующее медицинского вмешательства. Иногда проблема бывает незначительной, такой, например, как носовое кровотечение, которое не останавливается. Но иногда возникает большая проблема кровоизлияние в мозг в результате необратимых неврологических повреждений.

В дополнение к этому медицинскому требованию есть еще и различия в образе жизни, который придется вести после установки как биопротеза клапана, так и механического клапана. В то время как биопротез клапана может в конечном счете потребовать замены, между тем вы можете игнорировать его (за исключением ежегодной ЭхоКГ и приема антибиотиков перед посещением дантиста или выполнением медицинских процедур). Механические клапаны постоянно напоминают о своем присутствии. Они издают щелкающий звук при каждом ударе сердца. Через несколько лет после установки механического клапана один пациент рассказывал, что щелчок по-прежнему беспокоит его — но это было предпочтительнее альтернативы, когда никакого щелчка нет!

Людям с механическими клапанами требуется ежемесячная (а иногда и более частая) проверка уровня варфарина (кумадина) с помощью анализа крови, называемого МНИ (международный нормализационный индекс), либо в лаборатории, либо путем самостоятельного теста. Если вы рассматриваете установку механического клапана, расспросите своего врача об измерении МНИ в домашних условиях. Получается, что люди, которые самостоятельно следят за своими значениями МНИ, делают это лучше, чем озабоченные врачи и медсестры, которые пытаются обследовать десятки пациентов одновременно.

Один простой вопрос: можно ли вам делать МРТ после установки механического сердечного клапана. Ответ: да. Такая операция на сердце не помеха МРТ-сканированию. Пока вам не поставили постоянный электрокардиостимулятор, вы можете делать МРТ после любого типа операции на сердце.

Итак, как же выбрать новый аортальный клапан? Большинство исследований показывают, что ни один вариант не лучше и не хуже другого. Вы должны остановиться на клапане, который лучше всего вам подходит. Если вы не хотите принимать кроверазжижители, или если у вас есть угроза кровотечения, или вы ведете образ жизни, который подвергает вас риску получения физических травм (офицер полиции, пожарный, солдат, приверженец боевых искусств и т. д.), выбирайте биопротез клапана. Если вы относительно молоды и ваша главная мотивация — избежать в дальнейшем повторной процедуры, ставьте механический клапан — пока вы готовы и способны принимать ежедневно варфарин.

Не важно, на каком типе клапана вы остановите свой выбор, спросите у своего хирурга, подойдет ли вам минимально инвазивный метод замены аортального клапана. Большинству людей, которым требуется только операция по замене аортального клапана, можно сделать 8—10-сантиметровый разрез вместо 25-сантиметрового разреза. Малоинвазивным подходом к замене аортального клапана чаще всего является разрез посередине груди (частичная стернотомия), но иногда можно осуществить замену аортального клапана через разрез с правой стороны.

Операция на митральном клапане

После аортального клапана митральный является вторым клапаном, который чаше всего требует хирургического лечения. Когда митральный клапан сужен или происходит его стеноз, как правило в результате ревматизма, перенесенного в детстве, обычно необходима замена клапана. В этом случае выбор клапана (биопротез или механический) происходит точно так же, как и при принятии решения о замене аортального клапана.

Разница между митральным и аортальным клапанами становится важной, когда у больного есть более общая проблема «протечки» или регургитируюший митральный клапан.

В большинстве случаев «протечка» митрального клапана может быть устранена и не требует замены всего клапана, но бывают случаи, когда этого сделать нельзя. И вы должны действовать как свой собственный адвокат, чтобы убедиться, что получите самое лучшее лечение. По сравнению с больными, которым заменили митральный клапан, те, кому просто устранили «протечку», как правило, живут дольше и менее подвержены снижению функции сердца, тромбообразованию, инсультам и сердечным инфекциям. Кроме того, после такой операции прием варфарина не является обязательным.

Наиболее частой причиной «протечки» митрального клапана бывает пролапс, который означает, что клапан несколько ослабленный или вялый. В то время как у 2% всех людей имеется пролапс митрального клапана, только несколько случаев прогрессирует до состояния значительной «протечки», которая требует хирургического вмешательств. Но если у вас действительно есть пролапс митрального клапана и серьезная «протечка», вам нужно найти хирурга, который отвечает трем критериям: он (или она) должен иметь 90% или более успешных операций, должен иметь крайне низкую смертность при операции (менее 1%) и должен быть обучен работать менее инвазивными методами. Если ваш хирург не может обеспечить такого рода показатели, вы должны двигаться дальше, чтобы найти того, кто сможет.

Стоит изучить возможности менее радикального подхода к восстановлению митрального клапана. Многие пациенты, которым требутся операция только на митральном клапане, являются кандидатами для восстановления клапана через небольшой разрез в груди справа. При таком подходе для подключения человека к аппарату искусственного кровообращения используются артерии и вены на ноге (бедренные артерия и вена). Кровь перекачивается из аппарата искусственного кровообращения в артерию на ноге и доставляется к мозгу (в отличие от обычного направления кровотока). Если в бедренной артерии или аорте имеются бляшки, поток крови способен выбить кусочек кальция и перенести его в мозг, где он может вызвать инсульт. Поэтому перед операцией делают КТ-сканирование для определения, находится ли пациент, в группе риска при минимально инвазивной операции; этим больным сделают стандартную стернотомию, которая для них безопаснее.

Отбор пациентов — это ключ к тому, чтобы сделать менее инвазивную хирургию безопасной и эффективной.

Вы со своим хирургом должны рассмотреть ее, только если она вам подходит.

Преимущества менее инвазивной хирургии включают лучший косметический результат, меньшую потерю крови и более быстрое выздоровление. Мы иногда сталкиваемся с пациентами, которые концентрируют все свое внимание только на размере разреза. Не забывайте, зачем вы приходите к кардиохирургу. Если хирург говорит, что менее инвазивный подход также и менее безопасен, не настаивайте на нем. Это не пластическая хирургия, где результат определяется красотой разреза.