Основные жалобы больного с нарушениями сердечно сосудистой системы

Одышка развивается, помимо недостаточности сердца, и при других заболеваниях, когда страдает, как уже указывалось выше, легочная вентиляция или изменяется состав крови, что нарушает транспортную ее функцию,—при болезнях дыхательных путей, легких, плевры, при анемиях, отравлениях, ведущих к метгемоглобинемии, карбоксигемоглобинемии и т. д.

Сердечная одышка обусловлена разными факторами:

1. Большое значение имеет застой крови в малом кругу кровообращения при недостаточности левого сердца. Переполнение кровью легочной системы нервнорефлекторным путем через блуждающий нерв повышает легочную вентиляцию; дыхание стимулируется также рефлекторно в результате повышения давления в правом предсердии и в полых венах.
   В опытах на животных введение больших количеств солевого раствора в вену, приводя к переполнению сосудистого русла и, в частности, сосудов легких, вызывает, вследствие сосудисто-рефлекторного механизма!, одышку и кашель.
   При остро возникающей левожелудочковой недостаточности с развитием приступа сердечной астмы застой крови в легких может достигать степени отека легких, причем больные принимают вынужденное сидячее положение (ортопноэ). Если приступы сердечной астмы часты, больные предпочитают длительно оставаться в кресле с опущенными ногами, которые при этом нередко сильно отекают,—такое положение облегчает одышку. Присоединение  в   этих   случаях   правожелудочковой   недостаточности уменьшает застой крови в легких и часто облегчает одышку больного. У больных с очень большим, так называемым «бычьим», сердцем и тяжелой левожелудочковой недостаточностью, вынужденных долгое время находиться в сидячем положении, при попытке принять горизонтальное положение в постели одышка и кашель резко усиливаются. Одним из обусловливающих одышку моментов является то, что увеличенное сердце при положении больного на спине прежде всего чисто механически—это представляется наиболее правдоподобным—сдавливает легочные вены н еще более усиливает переполнение кровью малого круга; при этом может резко упасть минутный объем сердца. В лежачем положении усиливается и приток венозной крови к сердцу. Сердечная одышка, например, при приступе сердечной астмы, облегчается массивным кровопусканием, перетяжкой жгутом конечностей с задержкой венозной крови на периферии, ксантиновыми препаратами, вызывающими также задержку крови в кровяных депо большого круга, меркузалом, обезвоживающим ткани, а также назначением сердечных средств.
   Следует особенно подчеркнуть, что даже при тяжелом приступе сердечной астмы, как показывают специальные исследования, в артериальной крови может иметь место нормальное насыщение кислородом и нормальное содержание молочной кислоты, а содержание углекислоты и крови может быть даже пониженным против нормы в результате гипер-вентиляции; следовательно, даже тяжелая сердечная одышка может не зависеть от химического изменения крови.
   Одышка при физической работе у сердечного больного—рабочая одышка—возникает так же, как и у здорового человека, прежде всего вследствие увеличения притока венозной крови из работающих мышц и кровяных депо к правому сердцу и переполнения сосудов малого круга.
2. В ряде случаев у сердечного больного имеет место и одышка в результат е изменения химического состава крови вследствие нарушения артериализации крови при прохождении ее через легкие и образования кислых продуктов тканевого обмена, особенно в скелетных мышцах и в печени.
   Так, недостаточность сердца часто развивается в результате эмфиземы легких, пневмосклероза, приводящих к недонасыщению артериальной крови кислородом. Однако и в результате недостаточности кровообращения как такового создаются худшие условия газового обмена в легких и поглощения кислорода (диффундирующего во много раз труднее, чем углекислота) из-за скопления отечной жидкости в легочных альвеолах, гидроторакса с ателектазом легких, застойного пневмосклероза (бурая индурация легких), тромбозов и эмболии легочных сосудов с инфарктами легких, пневмонических очагов, высокого стояния диафрагмы вследствие асцита, застойной печени, кишечного метеоризма и т. д. Резкое уменьшение жизненной емкости легких, малая дыхательная подвижность грудной клетки, учащенное дыхание еще более ухудшают газовый обмен ввиду плохого перемешивания воздуха, плохого обмена его в альвеолах.
   Ацидотический сдвиг крови при сердечной декомпенсации связывается также с повышенным содержанием в крови пировиноградной и молочной кислоты в результате нарушенного химизма застойных тканей, особенно скелетных мыши, а также нарушения химической функции печени.
3. Одышка у сердечного больного может, наконец, зависеть от гипоксемического раздражения центров продолговатого мозга вследствие недостатка кислорода из-за местного нарушения мозгового кровообращения, особенно при одновременной тяжелой левожелудочковой недостаточности. Большей частью кровоснабжение мозга, как сердца и других жизненно важных органов, обеспечивается и при падении систолического объема приспособительными механизмами—сужением периферических сосудов с повышением артериального давления и т. д. Для регуляции кровоснабжения мозга имеет, как полагают, наибольшее значение каротидный синус с его сложными нервными связями, расположенный в начале внутренней сонной артерии, снабжающей кровью головной мозг. При склерозе или спазмах мозговых артерий, особенно на фоне присоединяющейся тяжелой левожелудочковой недостаточности сердца с уменьшением минутного объема, аноксемическое раздражение центров может вызвать «мозговую», или «центрогенную», астму, а также нарушение регуляции дыхания в виде чейн-стоксова дыхания. При сердечной астме может иметь значение гипоксемия мозга с нарушением деятельности коры головного мозга и ряда вегетативных процессов.

Чейн-стоксово дыхание наблюдается и при аноксемиях иной природы, при отравлениях, при тяжелой пневмонии, менингите, уремии, при опьянении  и  т. д.
Одышка, являясь показателем сложных нарушений кровообращения и регулятором физической активности сердечного больного, может способствовать нарастанию декомпенсации, так как усиленная работа дыхательных мышц является сама по себе добавочной нагрузкой для сердца, поскольку из-за повышенного присасывающего действия увеличивается поступление венозной крови к сердцу, что вызывает беспокойство больного, лишает его необходимого сна.
В происхождении одышки, как было сказано выше, помимо чисто механических нарушений, биохимических сдвигов и других более элементарных факторов, имеет основное значение нервнорефлекторный фактор с локализацией очага раздражения как в дыхательных путях и сосудах малого круга, так и в других органах и системах; при жалобах больного на одышку следует придавать большое значение и сложным корково-висцеральным взаимоотношениям, поскольку и функциональные нарушения высшей нервной деятельности, возникающие под влиянием воздействий среды через экстерорецепторы, а равно и под влиянием извращенной сигнализации с инторорецепторов, принимают большое участие в пропс-хождении такого симптома, как одышка.-
Равным образом и в происхождении других важнейших субъективных жалоб сердечного больного—болей в области сердца, сердцебиения, кашля, кровохаркания, головокружения и т. д.—следует приписывать основную роль нервнорефлекторному механизму, нарушениям взаимодействия коры и подкорки с внутренними органами при учете индивидуальных особенностей реакций больного. Также и объективные признаки, обнаруживаемые у больных с недостаточностью кровообращения, как сердечный цианоз, отеки и др., должны рассматриваться не только с точки зрения более узких закономерностей химического, механического порядка и т. д., а главным образом с точки зрения нарушения неврогенных факторов, включая нарушение трофической регуляции обменных и других процессов со стороны центральной нервной системы.

Боли в области сердца

{module директ4}

Боли в области сердца—частая жалоба сердечных больных. Эти боли разнообразного происхождения и могут иметь различное значение.
Прежде всего боли в области сердца могут зависеть от острой недостаточности венечного кровообращения, приводящей к ишемии миокарда, являющейся адэкватным возбудителем болевых ощущений, в то время как мышца сердца нечувствительна, например, к механическому ее раздражению. Болевой синдром, возникающий от ишемии миокарда, называется стенокардией, или грудной жабой. Боли локализуются обычно за грудиной или несколько влево от грудины и иррадиируют в шею и левую руку. Они связаны обычно с физической работой, волнением и облегчаются от покоя, тепла, сосудорасширяющих средств. Б более тяжелых случаях боли возникают без видимого повода и могут не уступать обычным мероприятиям.
Стенокардия наблюдается при разных условиях, когда изменения иннервации венечных сосудов, гемодинамики, состава крови вызывают острую коронарную недостаточность—чаще всего при коронаро-спазме, функциональном или сопутствующем коронаросклерозу, а также при сифилитическом поражении устьев венечных сосудов, при коро-наритах—ревматическом, тромбангитическом и т. д., при эмболии венечной артерии, при резкой гипертрофии сердца, например, при ревматическом стенозе устья аорты или недостаточности аортальных клапанов, при пароксизмальной тахикардии, при тяжелом малокровии, острой кровопотере различного происхождения, а также при отравлении окисью углерода.
Во всех этих случаях боли возникают вследствие несоответствия количества поступающей через венечные артерии крови, точнее, кислорода, потребностям миокарда в кислороде в данный момент.
Боли за рукояткой грудины постоянного характера, не зависящие от движения и связанные, повидимому, со сдавленией или вовлечением в воспалительный процесс нервных сплетений наружной оболочки аорты— аорталгия, наблюдаются при сифилитическом аортите, реже при склерозе аорты.
Боли у верхушки сердца, не связанные с нарушением венечного кровообращения,—частая жалоба при функциональных заболеваниях сердца (сердечно-сосудистых неврозах), общем переутомлении и обычно не имеют серьезного значения.

Сердцебиение

Сердцебиение (palpitatio cordis) также имеет различное значение в зависимости от случая. Иногда сердцебиение является первым сигналом органического заболевания сердца, например, при ревматическом миокардите, недостаточности сердца при гипертонической болезни и т. д.; нередко же сердцебиение, зависит от заболеваний типа невроза (нервноциркуляторная астения и др.), от других общих заболеваний—малокровия, различных инфекций, туберкулезной интоксикации и т. д.; часто больные воспринимают как сердцебиение экстрасистолические и иные аритмии, которые также могут иметь различное диагностическое и прогностическое значение. Врач обязан в каждом отдельном случае чрезвычайно осторожно оценивать жалобы больного на сердцебиение.

Кашель

Кашель часто является показателем заболевания не только дыхательного аппарата, но и органов кровообращения, так как может указывать на застой в легких или зависить от таких осложнений, как инфаркт легких, сдавление трахеи или бронхов аневризмой аорты и пр. При перикардите и значительном увеличении сердца кашель возникает вследствие вовлечения в воспалительный процесс волокон блуждающего нерва или давления на зоны, вызывающие кашель.

Кровохаркание

Кровохаркание—симптом поражения как органов кровообращения, так и дыхательных путей. Примесь крови в мокроте может быть застойного происхождения (даже значительные легочные кровотечения нередко обусловливаются застоем в сосудах малого круга) или на почве инфаркта .легких (вследствие эмболии или местных тромбозов сосудов), сдавления бронхов аневризмой и, наконец, в результате прорыва аневризмы в дыхательные пути.

Головокружения

Головокружения у сердечного больного могут быть следствием более общих причин: колебаний кровоснабжения мозга, например, у остро-лихорадящих сердечных больных, или нарушения деятельности сердца, например, при застойном полнокровии мозга у больных с правожелудочковой недостаточностью или при резкой брадикардии (при полной атриовентрикулярной блокаде), когда, вследствие анемии мозга, может наступить даже обморочное состояние. Обмороки часто связаны с сосудистой недостаточностью, т. е. недостаточным поступлением крови к сердцу и вследствие этого и к головному мозгу. Наконец, головокружения, временная потеря сознания и т. д. часто являются следствием местных нарушений кровообращения в мозгу (при склерозе мозговых сосудов, при гипертонических кризах).

Лихорадка

Лихорадка у сердечного больного может быть различного происхождения. Помимо инфекционных заболеваний самого сердца и сосудов, как, например, ревмокардит, септический эндокардит, туберкулезный перикардит, сифилитический аортит, инфекционные тромбофлебиты и т. д., лихорадку могут вызывать асептические процессы рассасывания некротической ткани, особенно при инфаркте миокарда, а также инфаркт легких, осложняющийся нередко пневмонией, далее различные инфекционные осложнения и сопутствующие заболевания, как-то: нагноения на месте инъекций камфорного масла, пролежни, рожа и лимфангоит при значительных отеках и т. д. Следует помнить, что тяжелой сердечной- недостаточности, особенно при явлениях анасарки, свойственна пониженная субнормальная периферическая кожная температура, почему при очаговых пневмониях, инфарктах легких, тромбофлебитах может наблюдаться только субфебрильная или вообще не повышенная против средней нормы температура.

Слабость

Слабость сердечных больных иногда приобретает особое значение как первое проявление таких стерто протекающих вначале заболеваний, как ревмокардит у подростков, подострый септический эндокардит, специфический аортит и т. д.

Боли в различных частях тела

Боли в различных частях тела могут быть связаны с застойными или ишемическими явлениями, эмболиями, воспалительными осложнениями (тромбофлебиты). При ряде заболеваний даже нерезко выраженный, казалось бы, малозначащий болевой симптом приобретает большое диагностическое значение, например, болезненные узелки на пальцах при подостром септическом эндокардите.
Нельзя перечислить всех жалоб, относящихся к различным органам и системам, у отдельных больных приобретающих большое значение для правильного распознавания  сердечно-сосудистых заболеваний.