Мономорфная желудочковая тахикардия

• Незамедлительно оценивают проходимость верхних дыхательных путей, дыхание и кровообращение.
• При нестабильной гемодинамике:

1. Осуществляют прекардиальный удар, что может вызвать преждевременное сокращение желудочков, прерывающий цепь ЖТ и прекращающих аритмию.
2. Немедленно выполняют несинхронизированную наружную дефибрилляцию (200 Дж, 200 Дж, 360 Дж). Обычно пациенты находятся в бессознательном состоянии, поэтому необходимость в проведении седатации отсутствует.

• При стабильной гемодинамике:

1. Первоначально следует назначить медикаментозную терапию. Если она неэффективна, проводят электрическую кардиоверсию, предварительно вводят седативные и анальгетические препараты.
2. Лекарственная (химическая) кардиоверсия проводится эмпирически, а выбор препарата определяется принятой в данном лечебной учреждении практикой. Рекомендуем вводить внутривенно соталол, прокаинамид или амиодарон. Амиодарон наиболее предпочтителен у пациентов с нарушением функции левого желудочка. Препаратами второго ряда выступают лидокаин и β-адреноблокаторы (последние предпочтительны при сопутствующем инфаркте миокарда или острой ишемии).
3. Всем пациентам внутривенно назначают магния сульфат (8 ммоль болюсно за 2-5 мин с последующим введением 60 ммоль в 50 мл глюкозы в течение 24 ч), особенно при подозрении на наличие гипомагниемии (прием диуретиков, злоупотребление алкоголем). При рецидиве ЖТ можно повторить введение болюсной дозы. Производят забор крови для выполнения в дальнейшем анализа на концентрацию ионов магния.

• Устраняют обратимые предрасполагающие факторы:

1. У пациента с постинфарктной ЖТ следует лечить ишемию. Первоначально назначают β-адреноблокаторы. Пациенту необходимо как можно раньше выполнить реваскуляризацию.
2. Проводят коррекцию электролитных нарушений (целевые значения концентрации ионов калия от 4,0—4,5 ммоль/л, а ионов магния более 1,0 ммоль/л).
3. Ацидоз: при декомпенсации (рН <7,1) назначают натрия бикарбонат (50 мл бикарбоната натрия 8,4% вводят через центральный катетер за 20 мин).

• При рецидивирующей или устойчивой ЖТ:

1. Производят синхронизированную кардиоверсию, предварительно обеспечив аналгезию и седатацию под контролем анестезиолога.
2. Для прекращения ЖТ может проводиться навязывание ритма с помощью временного эндокардиального кардиостимулятора. В ситуациях, когда рецидивирующая ЖТ провоцируется брадикардией, особенно эффективна комбинация длительной временной кардиостимуляции и антиаритмических препаратов. По возможности необходимо проанализировать запись ЭКГ с момента начала ЖТ в плане выявления брадикардии, атриовентрикулярной блокады. Двухкамерная временная кардиостимуляция позволяет улучшить сердечный выброс благодаря восстановлению синхронной работы предсердий и желудочков.
3. Поддерживающая терапия обычно назначается в виде таблетированных средств и зависит от этиологии ЖТ. Необходимо как можно раньше обсудить с врачом функциональной диагностики (электрофизиологом) возможность проведения электрофизиологического исследования, высокочастотной абляции очага ЖТ и/или имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Для оценки эффективности используемой терапии необходимо провести холтеровское мониторирование, назгрузочные пробы или более инвазивные вмешательства.

Мономорфная желудочковая тахикардия: основные положения

• Определяют как более 3 последовательных желудочковых эктопических комплекса с частотой более 100 в минуту.
• Часто встречают в раннем постинфарктном периоде (до 40%). Если купируется самостоятельно и не сопровождается гемоди-намическими нарушениями, лечение не требуется.
• Непрерывная ЖТ у пациентов с ОИМ (с или без дисфункции левого желудочка) сопряжена с плохим прогнозом (краткосрочным и длительным) и требует проведения неотложного лечения. Пациенты нуждаются в проведении электрофизиологического исследования и имплантации кардиовертера-дефибриллятора.
• Ускоренный идиовентрикулярный ритм, или «медленная ЖТ», (ЧСС 50-100 в минуту) требует лечения при наличии сопутствующей гипотензии (из-за утраты влияния предсердий).

Исследования, проводимые у пациентов с желудочковой тахикардией

• Электрокардиография: острый инфаркт миокарда, синдром удлиненного ОТ.
• Рентгенография: кардиомегапия, отек легких.
• Мочевина и электролиты: гипокалиемия, почечные нарушения.
• Ионы магния и кальция: дефицит.
• Сердечные ферменты: после дефибрилляции возможно небольшое повышение.
• Газы артериальной крови: гипоксия, ацидоз.
• Эхокардиография: оценка функции левого желудочка и исключения структурных аномалий (например, аневризмы)

После прекращения аритмии следует проконсультироваться с кардиологом о необходимости проведения:

• холтеровского мониторирования;
• нагрузочной пробы;
• коронарной ангиографии;
• проб с провокацией ЖТ.