Лимфаденопатия лимфоузла: лечение, причины, признаки, симптомы, диагноз, диагностика
Определение.
Что такое лимфаденопатия
Лимфатические узлы представлены во всех областях тела, но отдельные группы расположены в области шеи, подмышечных областях, паховых областях; несколько мелких (<1 см) лимфатических узлов обычно пальпируются в этих областях у здоровых людей. Лимфаденопатия - это пальпируемое увеличение (>1 см) одного или более лимфатических узлов; подразделяется на локализованную, когда присутствует только в одной области тела, и генерализованную , когда наблюдается в 2 и более областях тела. Сочетание лимфаденопатии с болью в области увеличенного лимфатического узла и/или признаками воспаления (гиперемия кожи, болезненность) трактуется как лимфаденит. В зависимости от фонового заболевания могут присутствовать и другие симптомы.
Патофизиология лимфаденопатии лимфоузла
Некоторое количество плазмы и клеток (например, раковые клетки, инфекционные микроорганизмы) в интерстициальном пространстве вместе с клеточным материалом, антигенами и чужеродными частицами попадает в лимфатические сосуды, становясь лимфатической жидкостью. Лимфатические узлы осуществляют фильтрацию лимфы, удаляя из нее клетки и другие частицы на ее пути в центральное венозное русло. Процесс фильтрации также обеспечивает презентирование антигенов лимфоцитам, содержащимся в лимфатическом узле. Эти лимфоциты запускают иммунный ответ, включающий клеточную пролиферацию, что может привести к увеличению лимфатического узла (реактивная лимфаденопатия). Патогенные микроорганизмы, попавшие в лимфатическую жидкость, могут непосредственно инфицировать лимфатические узлы, вызывая лимфаденит, а опухолевые клетки могут задерживаться и пролиферировать в лимфатическом узле.
Причины лимфаденопатии лимфоузла
Инфекции:
| Состояние | Данные осмотра | Диагностические тесты |
|---|---|---|
| Инфекции верхних дыхательных путей | Шейная лимфаденопатия с небольшой болезненностью или без нее. Гиперемия зева, ринит, кашель | Осмотр |
| Инфекции ротоглотки (фарингит, стоматит, абсцесс зуба) | Только шейная лимфаденопатия (часто болезненная). Клинически выявленная инфекция ротоглотки | Осмотр |
| Инфекционный мононуклеоз | Симметричная лимфаденопатия, наиболее типично - в области шеи, реже - в аксиллярных и паховых областях. Лихорадка, гиперемия зева, сильная слабость. Часто -спленомегалия. Характерно для подростков и молодых взрослых | Тест на гетерофильные антитела. Иногда - серологический тест на вирус Эпштейна - Барр |
| Туберкулез (внелегочный -туберкулезный лимфаденит) | Обычно - шейная или надключичная лимфаденопатия, иногда с признаками воспаления или наличием отделяемого. Часто у пациентов с ВИЧ-инфекцией | Туберкулиновая проба или IGRA (тест на высвобождение гамма-интерферона). Обычно требуется аспирация лимфатического узла или биопсия |
| ВИЧ-инфекция (первичная) | Генерализованная лимфаденопатия. Обычно - лихорадка, общее недомогание, кожная сыпь, артралгии. Часто - ВИЧ-позитивный статус по данным анамнеза или образ жизни,связанный с высоким риском заражения ВИЧ | Тест на антитела к ВИЧ. Иногда -исследование на ВИЧ РНК (при подозрении на раннюю стадию инфекции) |
| Заболевания, передающиеся половым путем | За исключением вторичного сифилиса, только паховая лимфаденопатия (размягченный лимфатический узел или наличие отделяемого позволяют заподозрить сифилитическую лимфогранулему). Часто - дизурические симптомы, выделения из уретры. Иногда - изменения в области гениталий. При вторичном сифилисе - часто распространенные изменения кожи и слизистых, генерализованная лимфаденопатия | Простой герпес - культуральные исследования. Хламидийные инфекции - тесты, основанные на выявлении нуклеиновых кислот Сифилис -серологические исследования |
| Инфекции кожи и мягких тканей, включая первичное инфицирование лимфатического узла | Обычно - видимое локальное повреждение (или анамнестически установленный факт недавней травмы) дистально от места лимфаденопатии. Иногда - только эритема, болезненность изолированного лимфатического узла (чаще шейного) без явных признаков повреждения лимфатического узла | Обычно - осмотр. Болезнь кошачьих царапин - исследование титра антител сыворотки |
| Токсоплазмоз | Билатеральная, безболезненная шейная или аксиллярная лимфаденопатия. Иногда - гриппоподобный синдром, гепатоспленомегалия. Часто контакт с кошачьими экскрементами | Серологические тесты |
| Другие инфекции (бруцеллез, цитомегаловирусная инфекция, гистоплазмоз, паракокцидиоидомикоз, чума, лихорадка крысиного укуса, туляремия) | Различны. Факторы риска (географический регион, контакт) | Различны |
Новообразования:
| Состояние | Данные осмотра | Диагностические тесты |
|---|---|---|
| Лейкозы (обычно хронические и иногда острый лимфобластный лейкоз) | Слабость,лихорадка, потеря веса, спленомегалия. При остром лейкозе - часто спонтанные гематомы, кровоточивость | Клинический анализ крови, микроскопия мазка периферической крови Исследование костного мозга |
| Лимфомы | Безболезненная аденопатия (локальная или генерализованная), лимфатические узлы плотноэластической консистенции, иногда - бугристые. Часто -лихорадка, ночное потоотделение, потеря веса, спленомегалия | Биопсия лимфатического узла |
| Метастазы опухоли (часто головы и шеи, щитовидной железы, молочной железы, легких) | Один или несколько безболезненных, локально расположенных лимфатических узлов. Узлы часто плотные, иногда фиксированы к близлежащим тканям | Исследования с целью поиска первичной опухоли |
Системные заболевания соединительной ткани:
| Состояние | Данные осмотра | Диагностические тесты |
|---|---|---|
| Системная красная волчанка (СКВ) | Генерализованная лимфаденопатия. Типичны артриты и артралгии. Иногда - сыпь на скулах, другие кожные изменения | Клинические критерии, тесты на антитела |
| Саркоидоз | Безболезненная аденопатия (локальная или генерализованная). Часто - кашель и/или одышка, лихорадка, недомогание, мышечная слабость, потеря веса, артралгии |
Рентгенография или КТ грудной полости При выявлении изменений в легких - биопсия лимфатического узла |
| Болезнь Кавасаки | Болезненная шейная лимфаденопатия у детей. Лихорадка (часто >39 °С),сыпь на коже туловища, малиновый язык, шелушение кожи стоп, ладоней, вокруг ногтей | Клинические критерии |
| Другие системные заболевания соединительной ткани | Различны | Различны |
Другие состояния:
| Состояние | Данные осмотра | Диагностические тесты |
|---|---|---|
| Лекарственные препараты, как аллопуринол, антибиотики (цефалоспорины, пенициллины, сульфаниламиды), атенолол, каптоприл, карабмазепин, фенитоин, пириметамини хинидин | Прием препарата по данным анамнеза. За исключением фенитоина, реакции по типу сывороточной болезни (сыпь, артрит и/или артралгии, миалгия, лихорадка) | Осмотр |
| Силиконовые имплантаты молочных желез | Локализованная лимфаденопатия | Исключение других причин лимфаденопатии |
Участие лимфатической системы в иммунном ответе организма является причиной ее вовлечения в патологический процесс при большом количестве инфекционных и воспалительных заболеваний, а также при новообразованиях. Причины поражения лимфатической системы, наиболее вероятно, меняются в зависимости от возраста пациента, ассоциированных состояний и факторов риска, однако самыми частыми этиологическим факторами являются:
- Идиопатические поражения лимфатической системы.
- Инфекции верхних дыхательных путей.
- Локализованные инфекции мягких тканей.
Онкологическое заболевание, ВИЧ-инфекция, туберкулез - причины поражения лимфатической системы, опасные для жизни пациента. Однако большинство случаев поражения лимфатической системы возникает при доброкачественных состояниях или клинически выявляемой локализованной инфекции. Вероятно, менее 1% всех недифференцированных при первичном обращении случаев поражения лимфатической системы обусловлено наличием новообразования.
Симптомы и признаки лимфаденопатии лимфоузла
Увеличение лимфатических узлов может быть важным признаком гематологического заболевания, но лимфаденопатия часто лишь проявление реакции организма на воспаление инфекционной или неинфекционной природы. Реактивные узлы обычно увеличиваются быстро, отмечается их болезненность. Напротив, при гематологических заболеваниях узлы, как правило, безболезненны. В случае локализованного поражения необходимо направить усилия на поиск очага воспаления в той зоне, из которой происходит отток лимфы к данной группе узлов. Так, при поражении шейной группы тщательному осмотру подлежат кожа волосистой части головы, уши, лицо, полость рта и зубы; подмышечной — соответствующая молочная железа; паховой — область промежности и гениталии. Генерализованная лимфаденопатия может быть следствием инфекционных процессов, болезней соединительной ткани или обширных поражений кожи, но чаще всего она указывает на гематологическую онкологию. Снижение массы тела, резко выраженная потливость по ночам, требующая смены белья, даёт основание заподозрить злокачественные опухоли из гемопоэтической ткани, в первую очередь, лимфому.
Диагностика лимфаденопатии лимфоузла
Лимфаденопатия может являться причиной обращения к врачу или быть выявленной при обследовании по поводу другого состояния.
Обследование при лимфаденопатии начинают с клинического анализа крови (для обнаружения нейтрофилёза, свойственной инфекциям, или явных признаков гематологической патологии), включая СОЭ, и рентгенографии грудной клетки (для выявления или исключения медиастинальной лимфаденопатии). Если полученные данные указывают на опухолевый процесс, показана пункционная биопсия или иссечение одного из поражённых лимфатических узлов для гистологического исследования.
Анамнез
История настоящего заболевания должна включать данные о локализации и длительности лимфаденопатии, сопровождалась ли она когда-либо болью. Необходимо отметить недавние кожные повреждения (особенно кошачьи царапины и крысиные укусы), а также инфекции в зонах опока вовлеченных лимфатических узлов.
Опрос по системам и органам должен содержать данные о симптомах возможных причин лимфаденопатии, включая выделения из носа (инфекции ВДП), першение и боли в горле (фарингит, инфекционный мононуклеоз), боли в полости рта, деснах или зубах (инфекции полости рта и зубов), кашель и/или одышку (саркоидоз, рак легкого, туберкулез, некоторые грибковые инфекции), изменения генитальной области или выделения из половых путей, уретры (простой герпес, хламидия, сифилис), боль в суставах и/ или отек области сустава, спонтанную кровоточивость, появление гематом (лейкоз), сухой, воспаленный глаз (синдром Шенгрена).
Анамнез жизни должен выявить факторы риска или наличие туберкулеза, ВИЧ-инфекции, а также онкологического заболевания (особенно прием алкоголя и/или табака). Необходимо спросить пациента, не путешествовал ли он в регионы эндемичных инфекций (Средний Восток - бруцеллез, Юго-Запад США - чума), а также по поводу возможного контакта (с кошачьими фекалиями - токсоплазмоз, сельскохозяйственными животными - бруцеллез, дикими животным - туляремия). Подробно изучается предшествующая лекарственная терапия на предмет выявления средств, вызывающих лим-фаденопатию.
Физикальный осмотр
Направлен на выявление лихорадки. Пальпируются зоны группового расположения поверхностных лимфатических узлов в области шеи (включая затылочные и надключичные зоны), подмышечных и паховых областях. Отмечаются размеры лимфатического узла, болезненность, консистенция, а также свободная подвижность или фиксация к окружающим тканям.
Кожу необходимо осмотреть с целью выявления сыпи и повреждений, особое внимание следует обратить на зоны, дренируемые в измененный лимфатический узел. Проводят осмотр и пальпацию ротоглотки для выявления признаков инфекции и изменений, подозрительных на новообразование. Пальпируют щитовидную железу на предмет увеличения, наличия узлов. Проводится пальпация молочных желез (включая мужчин) с целью поиска образований. Аускультация легких для выявления хрипов (подозрение на саркоидоз или инфекцию). Пальпация живота для исключения гепатомегалии, спленомегали. Осмотр гениталий с целью выявления шанкров, везикул, других изменений, выделений из уретры. Исследование суставов на признаки воспаления.
- Лимфатический узел >2 см.
- Лимфатический узел с отделяемым, плотный или фиксирован к окружающим тканям.
- Надключичный лимфатический узел.
- Факторы риска для туберкулеза, ВИЧ - инфекции.
- Лихорадка и/или потеря веса.
- Спленомегалия.
Интерпретация выявленных симптомов
У пациентов с генерализованной лимфаденопатией, как правило, имеет место системное заболевание. Однако у пациентов с локализованной лимфаденопатией может наблюдаться как локальное, так и системное заболевание (включая те, которые обычно вызывают генерализованную лимфаденопатию).
Иногда по данным анамнеза и физикального осмотра можно заподозрить причину лимфаденопатии и установить диагноз у пациентов с очевидной вирусной инфекцией ВДП или с локальной инфекцией мягких тканей, одонтогенной инфекцией. В других случаях (таких как в разделе «обратить внимание») эти данные принимаются во внимание, но не позволяют определить единую причину лимфаденопатии. Плотные, значительно увеличенные лимфатические узлы (>2-2,5 см), и/или фиксированные к окружающим тканям, особенно лимфатические узлы в надключичной области или у пациентов с длительным анамнезом употребления табака и/или алкоголя, позволяют заподозрить наличие новообразования. Значительная болезненность, эритема, локальная гипертермия в области одиночного увеличенного лимфатического узла могут быть обусловлены гнойной инфекцией лимфатического узла (вызванной стафилококком или стрептококком). Лихорадкой сопровождаются многие инфекции, злокачественные заболевания и системные заболевания соединительной ткани. Спленомегалия может иметь место при инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, лейкозе и лимфоме. Потеря веса наблюдается при туберкулезе, злокачественных новообразованиях. Анализ факторов риска и истории путешествий пациента в наибольшей степени позволяет заподозрить причину лимфаденопатии. Наконец, лимфаденопатия иногда может иметь серьезную причину у пациента без каких-либо других признаков заболевания.
Инструментальные исследования
При подозрении на определенное заболевание (например, инфекционный мононуклеоз у молодого пациента с лихорадкой, болью в горле и спленомегалией) исследования проводятся в соответствии со стандартом обследования на данную патологию.
В том случае, если данные анамнеза и физикального осмотра не позволяют выявить возможную причину лимфаденопатии, дальнейшее обследование зависит от вовлеченных в патологический процесс лимфатических узлов и других данных исследования.
Пациентам, у которых выявлены изменения из раздела «обратить внимание», а также пациентам с генерализованной лимфаденопатией показаны исследование клинического анализа крови и рентгенография органов грудной клетки. При генерализованной лимфаденопатии, показано выполнение туберкулиновой кожной пробы (или IGRA), серологического исследования на ВИЧ, инфекционный мононуклеоз и, возможно, токсоплазмоз и сифилис. Пациентам с суставными симптомами или кожной сыпью необходимо выполнить тест на антинуклеарные антитела для исключения СКВ. По мнению большинства специалистов, пациенты с локализованной лимфаденопатией без каких-либо других выявленных в ходе обследования отклонений могут безопасно наблюдаться в течение 3-4 нед, кроме случаев подозрения на злокачественное новообразование. В случае подозрения на онкологическое заболевание чаще всего необходимо выполнить биопсию лимфатического узла. Биопсию также следует выполнить в случае, если локализованная или генерализованная лимфаденопатия не разрешилась в течение 3-4 нед.
Лечение лимфаденопатии лимфоузла
Первичная терапия направлена на устранение причины заболевания, сама по себе лимфаденопатия не требует лечения. Попытка лечения глюкокортикостероидами не проводится в случае лимфаденопатии неясной этиологии, т.к. глюкокортикостероиды могут уменьшить лимфаденопатию при лимфоме, лейкозе, что отложит постановку диагноза. Кроме того, возможно ухудшение течения туберкулеза на фоне введения глюкокортикостероидов. Попытка антибиотикотерапии также не показана, кроме случаев подозрения на гнойную инфекцию лимфатического узла.