Кардиовертер-дефибриллятор

С того времени технология усовершенствовалась, и были получены данные об успешном проведении исследований, что способствовало внедрению этой технологии в клиническую практику. Первые кардиовертеры-дефибрилляторы нужно было вводить через эпикард, что требовало хирургической операции. Генераторы были крупными и размещались в абдоминальных карманах. Современные устройства вводят через вены, а генераторы помещают в области груди. Устройства выполняют набор сложных опознавательных алгоритмов для определения и использования различных типов терапии с целью уменьшения повреждения миокарда.

Компоненты

Генератор импульсов состоит из батареи, выполненной из сплава оксида алюминия, лития и серебра, алюминиевого электролитного конденсатора и сенсорной схемы, которая регистрирует локальные электрограммы и осуществляет фильтрацию помех, таких как биопотенциалы скелетной мускулатуры. Дефибрилляторы имеют, как минимум, один проводник в правом желудочке для стимуляции, регистрации и дефибрилляции. Они могут иметь проводник в верхней полой вене или двойной спиралевидный проводник для нижнего порога дефибрилляции. Проводник может быть имплантирован в предсердие для получения показаний водителя ритма из двух камер сердца или для содействия в распознавании или подавлении аритмии.

Распознавание

В большинстве случаев регистрация происходит между верхушкой проводника и электродом на всем протяжении спирали (интегрированная биполярная регистрация). Помехи, протяженность сенсоров или послешоковая потеря сенсорной функции являются потенциальными проблемами. Истинный биполярный сенсор между кольцом и верхушкой электрода более надежен, но при этом методе необходимо, чтобы в отведении было три проводника.

Распознавание ЖТ включает определение частоты сердечных сокращений. Терапия заключается в его коррекции. Современные устройства могут быть запрограммированы на распознавание импульса в нескольких зонах, и терапия будет осуществляться с учетом специфики зоны. Распознавание ритма является относительно точным, однако при синусовой тахикардии и плохо контролируемой ФП оно малоэффективно. Решением этой проблемы является применение β-адреноблокаторов.

В современных устройствах во избежание нежелательной шокотерапии установлены различные усилители детекции. Они включают оценку стабильности ритма (отслеживая вариации интервалов RR для распознавания ФП), электрограммной морфологии (чтобы отличить нормальный комплекс QRS при блокаде ножки пучка Гиса от комплекса ORS при ЖТ) и критерии внезапного начала (постепенное начало при синусовой тахикардии). Наиболее полезный алгоритм — расположение электрода в предсердии, для того чтобы устройство могло анализировать измерения мгновенных электрограмм предсердия.

Показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора

Строгие показания:

• Остановка сердца, вызванная ФЖ или ЖТ с необратимыми причинами.
• Спонтанно возникающая длительная ЖТ у пациентов со структурными заболеваниями сердца.
• Обморок с гемодинамически выраженной длительной ЖТ или индукция ФЖ во время электрофизиологического исследования.
• Нестойкая ЖТ у пациентов с заболеваниями коронарных сосудов, перенесенным ИМ, дисфункцией левого желудочка.
• Индуцирование ФЖ или ЖТ при электрофизиологическом исследовании у пациентов с заболеваниями коронарных сосудов.
• Спонтанно возникающая длительная ЖТ у пациентов без структурных заболеваний сердца.
• Пациенты с ФВ ниже 30%, спустя месяц после перенесенного ИМ или спустя 3 мес после шунтирования коронарных артерий.

Относительные показания:

• Остановка сердца, предположительно из-за ФЖ, когда электрофизиологическое исследование прерывают по иным обстоятельствам.
• Симптомы, свойственные ЖТ, у пациентов, ожидающих операции пересадки сердца.
• Семейные или наследственные заболевания с высоким риском развития угрожающей жизни ЖТ, например длинный интервал ОТ, или гипертрофическая кардиомиопатия.
• Нестойкая ЖТ у пациентов с заболеваниями коронарных артерий, перенесенным ИМ, дисфункцией левого желудочка и индуцируемой во время электрофизиологического исследования стойкой ФЖ или ЖТ.
• Постоянные обмороки на фоне ослабленной функции левого желудочка, индукция ЖТ при электрофизиологическом исследовании.
• Обморок неясного генеза или случаи смерти от внезапной остановки сердца в связи с синдромом Бругада в семейном анамнезе.
• Обмороки у пациентов с выраженными органическими сердечными заболеваниями, причину которых не удалось установить с помощью инвазивных и неинвазивных методов исследования.
• Постоянная ЖТ или ФЖ
• Не поддающаяся медикаментозному лечению хроническая сердечная недостаточность 4-го функционального класса по классификации NYHA, при которой противопоказана трансплантация сердца.

Лечение с помощью имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора

Стимуляция для устранения тахикардии

Наиболее распространенными методами стимуляции при тахикардии являются частотно-адаптивная стимуляция очередями и автодекрементная или линейная стимуляция. При частотно-адаптивной стимуляции очередями устройство запрограммировано на подачу нескольких импульсов (6-12) с установленной циклической частотой, составляющей какой-то заданный процент циклической частоты тахикардии (т.е. 81% циклической частоты тахикардии). Цикл может повторяться с затуханием частоты. При линейной стимуляции начальный интервал между сокращениями тоже составляет определенный процент циклической частоты тахикардии, но каждый последующий интервал замедляется на установленный промежуток (т.е. на 10 мс). Этот цикл тоже может повторяться. В основном современные устройства запрограммированы на 1-3 зоны ЖТ с различными типами терапии для каждой.

Дефибрилляция

Большинство имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов подает максимальный разряд 25-36 Дж через конденсаторы в двухфазной форме по сигналу от отведения в правом предсердии к генератору импульсов, являющемуся активным звеном. Шоковый вектор проходит по верху от правого желудочка, захватывая большую часть межжелудочковой перегородки и левого желудочка. Иногда при повышении порога дефибрилляции необходим третий электрод в виде спирали в верхней полой вене или двойной спирали в правом желудочке. Устройство может генерировать шоковый импульс как между двумя спиралями, так и между любой из спиралей и активным звеном. В редких случаях требуется электрод, который размещают подкожно в левой подмышечной области.

Низкоэнергетическая дефибрилляция

Устройство может выполнять низкоэнергетическую кардиоверсию при тахикардии менее 180 в минуту. Низкоэнергетическая кардиоверсия достаточно эффективна, но пациенты все равно ощущают разряды более 1 Дж, кроме того, по характеристикам она уступает стимуляции при тахикардии.

Проверка порога дефибрилляции

Должна проводиться на имплантате, если нет противопоказаний. Нормальный показатель порога дефибрилляции означает, что импульсы должны быть немного меньше, чем максимально возможное значение устройства, в идеале — 10 Дж. ФЖ индуцируют стимуляцией очередями. Использование дефибрилляции нежелательно, пока пациент не седатирован. Вместе с порогом дефибрилляции могут быть оценены также распознавание ФЖ и время зарядки устройства.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор: решение проблем и последующее наблюдение

Последующее наблюдение

Повышенная чувствительность устройства с осуществлением разряда (например, регистрация зубца Т, электрических помех при дефектах проводника, предсердной активности). Программирование сенсорной схемы во избежание регистрации зубца Т. При дефектах проводников требуется их замена, а наличие электродов в предсердии помогает устройству различать предсердную активность.

Пониженная чувствительность устройства более опасна, но менее распространена. Может не определяться ЖТ или ФЖ. Чаще это происходит в униполярной системе, что может указывать на смещение электрода, воспаление или фиброз в области электрода.

Взаимодействие с лекарственными препаратами

• Повышенный порог дефибрилляции — при применении антиаритмических препаратов I класса или амиодарона.
• Пониженный порог дефибрилляции — при применении соталола.
• Антиаритмические препараты могут замедлять ЖТ (устройство не опознает ЖТ, так как частота находится ниже порога регистрации тахикардии), влиять на способность стимуляции, прекращать тахикардию или вызывать непрерывную ЖТ. Кроме того, препараты могут разобщать деятельность желудочков и вызывать брадикардию, которая требует кардиостимуляции, и влиять на порог стимуляции при брадикардии.