Дополнительные проводящие пути (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта)

Аномальные дополнительные проводящие пути распространения возбуждения могут возникнуть в любом месте вдоль фиброзных колец. Их называют в соответствии с местом локализации. Проведение импульса может осуществляться как в одном, так и в обоих направлениях, что является субстратом для возникновения АВРТ.

Если проведение импульса по дополнительным проводящим путям осуществляется антероградно (от предсердий к желудочкам), на ЭКГ это проявится в виде предвозбуждения (короткий интервал PR и Д-волна). По морфологии Д-волны можно сказать, в каком месте находится дополнительный проводящий путь. Ретроградное проведение импульса описывают как скрытое.

При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта существуют дополнительные проводящие пути, которые являются причиной тахикардии. Они проявляются предвозбуждением на ЭКГ, зарегистрированной в покое.

Тахикардии

Наличие дополнительных проводящих путей может быть связано с развитием тахикардии несколькими механизмами:

• Ортодромная АВРТ — тахикардия с узкими комплексами.
• Антидромная АВРТ — тахикардия с широким комплексами.
• Феномен «свидетеля» — НЖТ другой этиологии с проведением импульса вниз по дополнительным проводящим путям.

Прогноз

ФП при наличии дополнительных проводящих путей особо опасна, так как желудочки в этом случае не защищены уменьшающим частоту проведения импульсов влиянием атриовентрикулярного узла. Это может привести к ФЖ и внезапной смерти. Если тахикардию обнаруживают у пациентов случайно и она протекает без симптомов, случаи летальных исходов редки (2-3 на 600 пациентов на протяжении 3-20 лет).

Инвазивные электрофизиологические исследования могут использоваться для оценки степени риска

Наиболее плохой прогноз обусловлен следующими факторами.

• При электрофизиологическом исследовании:

1. антероградный эффективный период рефрактерности добавочных путей менее 250 мс (при более длительном интервале проведение импульса вниз при экстрастимуляции или ФП будет отсутствовать);
2. индуцируемая АВРТ;
3. множественные дополнительные проводящие пути.

• Тахикардия с клиническими симптомами.
• Аномалия Эбштейна.

Дополнительные проводящие пути: лечение

Абляция

Дополнительные проводящие пути можно устранить с помощью катетерной абляции; для пациентов, у которых присутствуют симптомы, это является первоочередным лечением. Катетер перемещают в области кольца митрального или трехстворчатого клапана до момента, пока не будут локализованы дополнительные проводящие пути путем поиска:

• очага раннего желудочкового возбуждения при синусовом ритме и предсердной стимуляции;
• очага раннего предсердного возбуждения при желудочковой стимуляции;
• очага раннего предсердного возбуждения при ортодромной АВРТ.

Благоприятный исход более чем в 90% случаев. Процент осложнений очень мал (смертельный исход 0-0,2%, атриовентрикулярная блокада — менее 1%). При околопучковом расположении дополнительных проводящих путей риск атриовентрикулярной блокады выше, и при возможности нужно использовать криоабляцию. Доступ к левосторонним дополнительным проводящим путям осуществляют через бедренную артерию, аорту и левый желудочек или через правое предсердие путем прокола перегородки.

Всем пациентам с симптомами тахикардии предлагают провести абляцию. Пациентам без симптомов (младше 35 лет) или людям с высоким профессиональным риском (авиапилоты, водолазы) необходимо проводить инвазивное электрофизиологическое исследование и абляцию. Как бы то ни было, стоит сравнить, что лучше — риск внезапной смерти или 2% риск развития осложнения при абляции дополнительного проводящего пути (в частности, левостороннего или околопучкового).

Фармакологическое лечение

Наиболее предпочтительными препаратами являются флекаинид и пропафенон; они замедляют проведение по дополнительным проводящим путям без нанесения вреда атриовентрикулярному узлу. Препараты, замедляющие проведение через атриовентрикулярный узел (верапамил и дигоксин), нельзя применять, пока при электрофизиологическом исследовании не будет доказано, что через дополнительные проводящие пути не осуществляется антероградное проведение импульса (или осуществляется, но очень медленно).