Кардиалгия: что это такое, симптомы, лечение, диагностика, признаки, причины

Кардиалгии — всегда трудная диагностическая задача, поскольку такие боли в грудной клетке, как правило, неотличимы от болей при ишемической болезни сердца.

С кардиалгиями связаны крупные затраты системы здравоохранения, потери, обусловленные утратой трудоспособности. Подсчеты показывают, что в США за период с 2007 по 2008 г. в приемные отделения больниц обратилось 5,5 млн пациентов с главной жалобой на боли в груди. Это второй по частоте повод для обращений в приемные отделения, он уступает только абдоминальному болевому синдрому. В западных странах кардиалгия — один из самых частых поводов для госпитализации. В Англии и Уэльсе с острой болью в области сердца в приемные отделения больниц за год обращается примерно 700 000 пациентов, и в 20—30% случаев больных экстренно госпитализируют.

В одном из последних исследований в США проведением плановой коронарографии показали, что более чем у 44°с больных с атипичными болями в груди и у 27% больных с болями, похожими на стенокардитические, никаких признаков органического сужения коронарных артерий не обнаруживается. Экстраполируя эти данные на текущую демографическую ситуацию в стране, можно предположить, что в США кардиатгией могут страдать 90 млн человек.

Обследование пациента с болями в грудной клетке всегда отвлекает много ресурсов; различия по стоимости значительны, причем стоимость зависит от географии. Например, согласно одному из недавно опубликованных сообщений, госпитализация по поводу болей в груди обходится государству в среднем в 2459 долларов, если лечение проводится в Медицинском центре Лэйк Уитни, но стоимость возрастает до 81 083 долларов, если — в Бейоннском госпитальном центре. В эти суммы не входят дополнительные убытки, потери рабочего времени, заработная плата и другие косвенные денежные затраты. В связи с кардиалгиями больные США ежегодно теряют в среднем 13 дней работоспособности. В одном австралийском исследовании выяснили, что отказываются от выхода на работу 29% больных с кардиалгиями, а 63% больных вынуждены прерывать рабочий процесс в течение дня. Таким образом, в сумме больные с болями в груди составляют, во-первых, очень большую часть пациентов, обращающихся за медицинской помощью; во-вторых, кардиалгии сами по себе представляют серьезные диагностические сложности; в-третьих, они же обусловливают весьма значительные материальные затраты системы здравоохранения и потери, связанные с утратой трудоспособности.

Эпидемиология кардиалгии

По результатам популяционных исследований выяснено, что в США от кардиалгий страдает 23% населения. В исследованиях, проведенных в других странах (Австралии, Испании, Аргентине, Китае и др.), также описывают высокую распространенность кардиалгий — от 8 до 23%. Создается впечатление, что распространенность болей в груди одинакова среди представителей обоих полов, и, похоже, она уменьшается с возрастом. Самая высокая частота кардиалгий отмечается у женщин в возрасте до 25 лет и у мужчин и женщин в возрасте от 45 до 55 лет. По сравнению с теми, кто страдает ишемической болезнью сердца, больные с кардиалгиями обычно употребляют большее количество алкоголя и больше курят; они, кроме того, в большей мере подвержены тревожным расстройствам.

Причины кардиалгии

Патофизиология кардиалгий сложна и не до конца выяснена. В качестве возможных причин появления болевого синдрома называют несколько, в том числе гастроэзофагеальный рефлюкс, расстройства моторики пищевода, висцеральную гипералгезию, изменение биомеханических свойств стенок органа, стойкие длительные спазмы пищевода, нарушение обработки головным мозгом информации, получаемой от внутренних органов, сбои в вегетативной регуляции, психические болезни. ГЭРБ — самый частый патогенетический фактор, провоцирующий кардиалгии.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Данные, указывающие на взаимосвязь ГЭРБ с болями в области сердца, поступают из разных источников. Кардиалгии более характерны для больных, у которых изжога возникает хотя бы один раз в неделю, по сравнению с теми, кто ощущает изжогу меньше одного раза в неделю. У большого числа больных с жалобой на кардиалгии (50%) при амбулаторной /> Я-метр и и выявляют патологический рефлюкс. В указанной закономерности еще больше убеждает тот факт, что пробная терапия лекарствами, которые подавляют кислотообразующую функцию, примерно у 80% пациентов оказывается эффективной; они отвечают на терапию ИПП.

Нарушения двигательной функции пищевода

В качестве основной причины кардиалгий раньше рассматривали нарушение двигательной функции пищевода. Внедрение в 80-х годах в амбулаторную практику рН-метрии сделало очевидным тот факт, что более частой причиной кардиалгий, по сравнению с нарушениями двигательной функции пищевода, оказывается ГЭРБ. Несомненно, около 30% больных с не ГЭРБ-обусловленными кардиалгиями имеет то или иное нарушение двигательной функции пищевода. Более того, у больных с нарушенной двигательной функцией может наблюдаться не одно, а несколько двигательных расстройств пищевода, в том числе спастика (в настоящее время обозначаемая как дистальный эзофагеальный спазм, чтобы подчеркнуть именно дистальную локализацию двигательных нарушений), «пищевод шелкунчика», повышенный тонус НПС, неспецифические двигательные расстройства (сейчас их называют неэффективной двигательной активностью) и изредка ахалазия. Освоенная в последнее время пищеводная манометрия высокого разрешения позволила выявить другие двигательные расстройства (например, диффузный спазм пищевода), наблюдаемые у больных с кардиалгиями. Несмотря на доказанность того, что у некоторых больных с кардиалгиями моторика пищевода изменена, было трудно подтвердить, что именно эти нарушения сопровождаются кардиалгиями. У многих больных на момент обследования выявляется поломка двигательной функции пищевода, но у них нет болей в грудной клетке. К тому же пробное лечение, направленное на устранение спастики, не всегда уверенно купирует боли в груди. Эти данные заставили исследователей смотреть на нарушения двигательной активности как на «маркер», имеющий связь с кардиалгиями, но не как на причину кардиалгий.

Пролонгированные сокращения пищевода

Используя высокочастотную внутрипросветную ультрасонографию (инструмент, позволяющий визуализировать сокращение гладкой мускулатуры пищевода), ученые выявили уникальные особенности, свойственные работе мускулатуры пищевода у больных с кардиатгиями. Они назвали их пролонгированными эзофагеальными сокращениями. Эти сокращения, как выяснилось, наблюдаются в слое продольных мышц. При обычном изучении двигательной функции пищевода такие сокращения определить не удается, в этом случае можно получить представление только о сокращении циркулярных мышц. Пролонгированные сокращения возникают спонтанно, но их можно индуцировать эдрофонием. Они обычно предшествуют приступам болей в грудной клетке. Самое поразительное в том, что длительность нормальных сокращений, индуцированных глотанием, составляет около 6,4 с, а сокращения, которые сопровождаются болью в груди, длятся 68 с. Более короткие сокращения нередко сопровождаются приступами изжоги. Необходимы дальнейшие исследования, особенно эксперименты с пробным лечением. Важно определить, удастся ли коррекцией таких сокращений устранить неприятную симптоматику.

Висцеральная гиперчувствительность

Используя разнообразные методики при кардиалгиях, много раз удавалось доказать наличие висцеральной гиперчувствительности. По сравнению с контрольной группой здоровых людей, больные с кардиалгиями ощущали боль в груди при меньших объемах наполнения внутрипищеводного баллона. Электронная баростат-манометрия ответов на восприятие растяжения пищевода внутрипросветным баллоном показала, что, в отличие от физиологического раствора, перфузия кислоты понижает порог чувствительности (физиологической) и порождает тенденцию к снижению болевого порога (аверсивная чувствительность). Данное исследование продемонстрировало возникновение краткосрочной сенсибилизации механочувствительных афферентных путей под влиянием транзиторной экспозиции кислоты. Это позволило высказать предположение, что при кардиалгиях кислотный заброс индуцирует гиперчувствительность пищевода, что в дальнейшем изменяет восприятие чувствительным аппаратом эпизодов с нормальным расширением. У больных с кардиалгиями точно так же отмечается висцеральная гиперчувствительность к обычным стимулам в здоровых тканях, расположенных проксимально по отношению к месту повреждения (аллодиния), а также в некоторых соматических зонах (грудной стенке). Эти данные позволяют предположить, что кардиалгии сопровождаются как висцеральной гиперчувствительностью, так и усиленной вторичной аллодинией. Последние исследования показали, что у больных с ГЭРБ-индуцированной кардиалгией пищеводный порог, включающий механизм появления боли в грудной клетке, меньше по сравнению с контролем и что ИПП сглаживают эту повышенную чувствительность. Весьма вероятно, что висцеральная (пищеводная) гиперчувствительность, отмеченная у больных с кардиалгиями, может запускаться такими обычными стимулами, как воздействие кислоты, желчи, высвобождаемых местных раздражающих веществ или нейропептидов. Эти агенты, в свою очередь, стимулируют афферентные чувствительные висцеральные нервы, импульсы по которым направляются к спинному мозгу и через чувствительные нейроны — в чувствительные зоны коры головного мозга. С более глубоким пониманием причин формирования пищеводной боли, функции предполагаемых нейротрансмиттеров, нейросенсорной передачи и механизмов восприятия, появляется надежда на обнаружение способов селективного фармакологического лечения кардиалгий.

Ошибочная обработка информации в центральной нервной системе

В исследованиях другого рода удалось выявить различия в том, как в ЦНС обрабатываются сигналы, поступающие из пищевода, у больных с кардиалгиями и у представителей контрольной группы. По всей видимости, восприятие боли в грудной клетке у больных кардиалгиями происходит особым образом, причем этот процесс модулируется на центральном уровне. И опять научные открытия смогли указать на широкие перспективы на будущее в разработке лечебных подходов, направленных на изменение механизмов центрального восприятия боли.

Психологические отклонения от нормы

Психологические отклонения от нормы, по данным некоторых исследований, которые касаются проблемы кардиалгий, выявляют у 17—43% больных (доля их доходит до 75%). Чаще всего диагностируют тревожные расстройства и панические атаки, депрессии, невротические расстройства и ипохондрию. Когда больных с кардиалгиями сравнивают с контрольной группой, состоявшей из пациентов, которые страдают ишемической болезнью сердца, не всегда оказывается, что среди больных с кардиалгиями распространенность психологических расстройств выше. Частое сочетание психологических нарушений с кардиалгиями ставит ряд вопросов, в частности, что появляется первым: психологические проблемы или боли в груди? Как психологические расстройства влияют на кардиалгии, и наоборот?

Течение болезни

В отношении больных с кардиалгиями всегда встает главный вопрос: насколько благоприятен прогноз в данном конкретном случае? Исчезнет ли боль в груди со временем? Не выявит ли динамическое наблюдение за больным диагностические подводные камни? В ряде научных исследований с различным составом групп обследуемых и разным дизайном изучали течение кардиалгий. По большому счету, практически все полученные данные указывают, что при кардиалгиях средняя летальность низка, в частности, редки смертельные исходы от ишемической болезни сердца. В одном из исследований наблюдали за 176 больными с исходно отрицательными результатами коронарографии. За период, составивший в среднем 12,8 года, коронарные осложнения зафиксировали у 8% больных (0,65% в год) по прошествии в среднем 9,3 года (медиана — 9,2 года). У больных с коронарными событиями выявлялось значительно большее количество факторов коронарного риска (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет 2-го типа) по сравнению с группой без каких-либо осложнений со стороны коронарных артерий (в среднем 2,4/1 больной против 1,3/1 больной, <0,01).

Большинство пациентов с кардиалгиями (от 67 до 74% в зависимости от исследования) продолжали отмечать периодические боли в груди; плохое самочувствие, мешавшее работе; функциональные нарушения. Они постоянно пользовались медикаментами (принимали гастроэнтерологические, сердечные и психиатрические средства), повторно госпитализировались и подвергались кардиологическим и другим диагностическим исследованиям. Для того чтобы лучше понимать закономерности развития данной патологии во времени, есть необходимость в проведении современных исследований, особенно сейчас, в эру применения ИПП и когда доступна манометрия высокого разрешения.

Диагностика кардиалгии

Исключение кардиальной или другой, не связанной с пищеводом, причины боли

В момент первичного контакта с больным при беспокоящих его болях в груди приоритет всегда отводится тому, чтобы надежно исключить угрожающие жизни состояния, такие как ишемическая болезнь сердца и другие кардиологические причины. Как правило, это требует консультации кардиолога и объективного обследования. Следующий важный шаг — исключить другие причины боли, не связанные с пищеводом. Дифференциальная диагностика при таком синдроме, как боль в грудной клетке, весьма обширна. Следовательно, как и в любом другом случае, чтобы прийти к точному диагнозу, всегда крайне необходимы тщательно собранный анамнез и физикальное обследование. Когда все возможные причины со стороны сердца, перикарда, сосудов, легких, ЖКТ, опорно-двигательного аппарата исключены, внимание должно быть обращено на пищеводные причины.

Дифференциальная диагностика при кардиалгии

Сердечно-сосудистые заболевания

• Стенокардия, инфаркт миокарда
• Синдром X
• Перикардит
• Аневризма грудного отдела аорты
• Синдром верхней апертуры грудной клетки

Болезни легких

• Тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого
• Плеврит/плевральный выпот
• Пневмония
• Новообразование легкого

Патология опорно-двигательного аппарата

• Синдром Титце
• Синдромы, связанные с грудными мышцами
• Синдромы, обусловленные поражениями на уровне шейного отдела спинного мозга

Болезни ЖКТ

• Сндром Бурхаве (редко)
• Новообразования пищевода и желудка (редко)
• Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
• Холецистит
• Панкреатит, псевдокиста поджелудочной железы (редкая патология)

Решение вопроса о наличии или отсутствии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Поскольку ГЭРБ — самая частая причина кардиалгий пищеводного происхождения, первоначальный диагностический подход должен включать обследование в данном направлении. Актуальны проведение амбулаторной пищеводной pH-метрии (как с обычным трансназальным катетером, так и с системами, работающими без катетера) или назначение пробной терапии ИПП. Последний вариант характеризуется хорошим соотношением затрат и эффективности, включает проведение эмпирического 8—10-дневного курса терапии ИПП в высокой дозе, эквивалентной 40 мг омепразола за 30 мин до завтрака и 20 мг — до обеда. Положительные сдвиги в состоянии больного при такой терапии свидетельствуют, что причиной боли выступает ГЭРБ. Далее больному рекомендуют постепенное снижение дозы, но с двукратным приемом на протяжении 8 нед. По прошествии 8 нед больному можно предложить перейти с двукратного приема ИПП на однократный и продолжать терапию еще 8 нед. По окончании последнего периода должен быть запланирован визит к врачу для оценки состояния больного и решения вопроса о полной отмене препарата. Если больной не отвечает на высокодозную пробную терапию или исходная рН-метрия дает отрицательный результат, можно говорить о том, что ГЭРБ вряд ли является причиной болей в груди, и нужно подумать о дальнейшем обследовании больного.

Дополнительные диагностические возможности

Рентгеноконтрастное исследование с барием

В отношении непосредственно кардиалгии значение рентгенологического исследования с глотком бария весьма скромное, но если больной одновременно жалуется на дисфагию, оно позволит выявить ахалазию, распространенный спазм пищевода («штопорообразный пищевод») и морфологические изменения (опухоль, давление извне и др.), способные давать болевой синдром в грудной клетке.

Эзофагогастродуоденоскопия

Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ — эффективный метод. При ЭГДС соответствующую патологию у больных с кардиалгиями обнаруживают примерно в 29% случаев. Чаще всего находят признаки, указывающие на ГЭРБ. Опухоль пищевода — находка редкая, но неоплазию всегда важно исключить, особенно у больных старше 45 лет и у пациентов с дисфагией, непонятной анемией и/или снижением массы тела.

Пищеводная манометрия

Обследуя больного, важно определиться с двигательной активностью пищевода. Проводят либо обычную манометрию (твердотельным или перфузируемым водой манометром), либо манометрию высокого разрешения (в идеале). В диагностике важнее всего исключить ахалазию, так как данное состояние требует специфического вмешательства. Хотя типичное проявление ахала-зии — дисфагия, примерно 15% больных жалуется на боль в груди. С помощью пищеводной манометрии могут быть выявлены также и другие расстройства двигательной функции пищевода, но в любом случае должна быть проанализирована взаимосвязь между тем или иным расстройством и болью в груди.

Провокационные пробы

Цели определения причины болей в груди была подчинена разработка нескольких фармакологических проб, в том числе проба с перфузией кислоты (проба Бернштейна) и провокационные тесты с использованием эдрофония, бетанехола, эргоновина и пентагастрина. К сожалению, проведение проб требует дополнительных временных и материальных затрат, и далеко не в каждом случае они дают диагностически значимые результаты (примерно 30% воспроизводимости болевого синдрома). Однако важнее другое: не доказано, что полученная таким способом информация в случае положительного результата каким-то образом меняет терапевтические подходы и ведение больного в целом.

Баллонная дилатация пищевода также может использоваться как провокационная проба. По результатам одного из последних исследований было высказано мнение, что с помощью баллонной дилатации можно выявить источник болей в груди у 86% больных с кардиалгиями, 42% из которых, скорее всего, действительно страдает ГЭРБ. Это полезная информация, однако недостаточная стандартизация пробы и инвазивный характер вмешательства делают ее не столь привлекательной. Для того чтобы определиться с этим вопросом, потребуются дополнительные исследования.

Лечение кардиалгии

Кардиалгия, обусловленная гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Как было отмечено ранее, ГЭРБ чаще всего выступает причиной кардиалгии. В связи с этим в отношении больных с ГЭРБ, подтвержденной рН-метрией, и в случае положительного ответа на начальную 8—10-дневную терапию ИПП, как показано, примерно у 80% больных эффективен дальнейший восьминедельный дополнительный курс терапии ИПП при двукратном ежедневном приеме препарата. Больному следует рекомендовать принимать ИПП за 30 мин до завтрака и 30 мин до обеда. Это делает фармакологическую активность выше, чем при однократном приеме, хотя сравнительных публикаций по этому вопросу нет. Не публиковалось также никаких руководств или статей в отношении терапевтической тактики по прошествии указанных 8 нед. Таким образом, авторский подход состоит в попытке плавно за указанные недели отойти от приема ИПП через постепенное уменьшение дозы с последующей отменой препарата, если боль в груди не возобновится. Однако никакому критическому анализу данный подход до настоящего времени не подвергался.

Кардиалгии, не связанные с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

В отношении больных с кардиалгиями, которые не обусловлены ни ГЭРБ, ни ахалазией пищевода, предложено два лечебных подхода: терапия модуляцией восприятия висцеральной боли и когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП).

Модуляция висцеральной боли

Показано, что модуляция висцеральной боли малыми дозами антидепрессантов меняет ее восприятие. Для лечения кардиалгий испытано несколько препаратов. Согласно ряду исследований, хорошо действуют ТЦА и регуляторы серотониновых эффектов. Их сравнивали с плацебо. Однако следует заметить, что длительность лечения, количество участников в группах, дозы лекарств и исходы были разными. Предлагаемый подход состоит в использовании лекарств с наилучшим профилем побочных эффектов, начиная с низких доз, эквивалентных 10 мг нортриптилина, перед сном. В зависимости от эффективности и переносимости дозу можно постепенно увеличивать по 10 мг каждые 7—10 дней до достижения уровня в 40—50 мг. Больному нужно сказать, чтобы он не рассчитывал на немедленный результат, так как может пройти несколько дней, прежде чем концентрация лекарства в крови выйдет на плато. Необходимо также проинформировать больного о потенциальных побочных эффектах и том механизме действия препаратов данной группы, на который рассчитывают при их назначении, так как больной может ошибочно подумать, что ему предписано лечение по поводу депрессии, а не для висцеральной аналгезии.

Когнитивно-поведенческая психотерапия

Кардиалгиям нередко сопутствуют психологические расстройства. В девяти контролируемых исследованиях показано, что по сравнению с контрольной группой КПП и приемы для облегчения боли в испытуемой группе приводили к значительному улучшению. Хотя в дизайне исследований, размерах групп и исходах прослеживались очень существенные различия, отмечено явное улучшение: уменьшились суммарные баллы оценки боли в груди и баллы оценки тревожности и депрессии. Есть необходимость в том, чтобы опытные специалисты поработали над расширением доступности столь ценной терапевтической программы.

Применение препаратов, расслабляющих гладкую мускулатуру (спазмолитиков)

У больных с кардиалгиями, не связанными с ГЭРБ и ахалазией, с документально установленным нарушением двигательной активности пищевода в виде спастики можно применять препараты, способствующие расслаблению гладкой мускулатуры. К ним относятся нитраты, холинолитики и БКК. К сожалению, исследования с использованием этих препаратов ограничены лишь открытыми испытаниями и с малыми группами сравнения. Тем не менее клинические наблюдения свидетельствуют, что определенная часть больных с кардиалгиями может отвечать на данный подход.

Имеется также некоторый благоприятный опыт применения селективных ингибиторов циклической гуанозинмонофосфат-специфической фосфоди-эстеразы-5, таких препаратов, как силденафил и его аналоги. Эти средства потенцируют синтез оксида азота и вызывают расслабление гладкой мускулатуры пищевода. Для того чтобы подтвердить применимость данного подхода, нужны крупномасштабные плацебо-контролируемые исследования.

В нескольких исследованиях изучали эффективность инъекции ботулини-ческого токсина в дистальную часть пищевода. Больные ответили на лечение в 72% случаев. Для данного терапевтического подхода характерны рецидивы, поэтому, скорее всего, потребуются повторные инъекции. В одном из самых последних исследований, проведенном в Бельгии, у 22 больных со склонностью к спастике на уровне дистальных отделов пищевода и/или с «пищеводом щелкунчика» сравнивали эффективность ботулинического токсина и плацебо. Больные получали инъекции ботулинического токсина или физиологического раствора в четыре квадранта на 2,7 см выше пищеводно-желудочного соединения. Через один месяц группы поменяли местами, и испытуемым сделали дополнительные инъекции через эндоскоп. Согласно полученным результатам, ботулинический токсин приводил к значительно более выраженному клиническому улучшению по сравнению с плацебо. На сегодняшний день остается необходимость в проведении более крупных контролируемых испытаний, а также исследований с долгосрочным наблюдением и изучением исходов.

Другие лечебные подходы

В настоящее время происходят испытания новых лечебных подходов. Хорошие первоначальные результаты были получены при использовании антагонистов аденозина. Благоприятные отзывы появились в двух небольших исследованиях в отношении гипноза и других дополнительных и альтернативных подходов к ведению больных. Есть острая потребность в более крупных исследованиях, посвященных упомянутым методам лечения.

Ключевые аспекты ведения больного

• Кардиалгия — довольно частый, повторяющийся, резко ухудшающий физическое состояние больного синдром. На работу с больными, страдающими кардиалгиями, затрачиваются значительные средства.
• Прежде чем будет установлен диагноз кардиалгии, необходимо исключить ряд заболеваний.
• Патогенез кардиалгии не вполне понятен, и, возможно, он многофакторный.
• ГЭРБ — самая частая патология, провоцирующая кардиалгию, причем применение ИПП приводит к значительному улучшению примерно у 80% больных с кардиалгией.
• Обследование пищевода после того, как исключены кардиальные и другие не связанные с пищеводом источники боли, в первую очередь нужно ответить на вопрос: есть ли ГЭРБ? Для этого прибегают к эмпирическому 8-10-дневному лечению высокими дозами ИПП или амбулаторной пищеводной рН-метрии.
• В случае кардиалгии, обусловленной не ГЭРБ, а другими причинами, важно исключить поддающиеся лечению состояния, например, ахалазию — проводят манометрию пищевода высокого разрешения.
• Если у больного без ГЭРБ ахалазия также исключена, следует подумать о назначении висцеральных анальгетиков и/или КПП.
• У пациентов с кардиалгией и моторными нарушениями пищевода по типу спастики без ГЭРБ могут быть применены спазмолитики и инъекции ботулинического токсина, хотя сведений о таких видах лечения пока мало.