Фибрилляция предсердий: что это такое, лечение, симптомы, причины, признаки

Тем не менее во многих случаях играет роль запускающий эктопический фокусный очаг в венозных структурах, смежных с предсердиями, которые ответственны за возникновение и, возможно, поддержание фибрилляции предсердий. При фибрилляции предсердий предсердия не сокращаются, АВ-соединение бомбардируется множеством электрических импульсов, проведение которых обусловливает нерегулярный желудочковый ритм, который, как правило, находится в диапазоне тахикардии.

Лица мужского пола и лица белой расы чаще страдают фибрилляцией предсердий по сравнению с женщинами и лицами черной расы. Фибрилляция предсердий обычно возникает у пациентов с сердечной патологией.

Самая распространенная клинически проявляющаяся аритмия, встречается у 1% населения.

Характеризуется быстрой и дезорганизованной активностью предсердий, что обычно приводит к быстрому и неправильному желудочковому ритму.

ФП может быть пароксизмальной (синусовый ритм спонтанно восстанавливается), персистирующей или постоянной.

Фибрилляция предсердий у пожилых

Преобладание: частота увеличивается с возрастом, достигая 10% и выше у лиц старше 80 лет. Симптомы: иногда бессимптомная, но часто сопровождается диастолической сердечной недостаточностью. Гипертиреоз: ФП может быть единственным проявлением скрытого гипертиреоидизма. Кардиоверсия: показана при частых приступах (около 70% за год) при рецидивирующей ФП. Инсульт: ФП — важная причина церебральной эмболии. ФП встречается у 15% больных с инсультом и у 2-8% с ТИА. Антикоагулянты: хотя риск тромбоэмболии при ФП возрастает, опасности антикоагулянтной терапии также увеличиваются с возрастом, так как сопутствующих заболеваний (в том числе когнитивных нарушений и падений) становится больше.

Целевые величины MHO: если показана антикоагулянтная терапия больным старше 75 лет, MHO должно быть меньше 3,0 из-за повышенного риска внутричерепного кровоизлияния.

Аспирин: более безопасная альтернатива в случаях, когда невозможно провести антикоагулянтную терапию, однако уменьшение частоты инсультов по сравнению с варфарином менее выражено

Осложнения

Риск инсульта выше у пациентов с ревматической патологией клапанов сердца, гипертиреозом, систолической дисфункцией ЛЖ, или предшествующими тромбоэмболическими событиями.

Фибрилляция предсердий также может снижать сердечный выброс; отсутствие сокращения предсердий может снижать сердечный выброс при нормосистолии примерно на 10%. Такое снижение обычно хорошо переносится, кроме случаев с повышением частоты сокращений желудочков, когда ритм становится слишком частым (например, >140 уд/мин) или когда у пациентов исходно имеется пограничный или сниженный сердечный выброс. В таких случаях может развиться сердечная недостаточность.

Причины фибрилляции предсердий

Артериальная гипертензия, поражение митрального клапана, кардиомиопатии (ишемическая, дилатационная или гипертрофическая), острая инфекция, тиреотоксикоз, последствия операции, «изолированная» ФП.

Наиболее распространенными причинами являются: гипертензия, ишемическая и неишемическая кардиомиопатия, митральная или трикуспидальная патология, гипертиреоз, злоупотребление алкоголем. ФП без установленной причины у пациентов <60 лет называется изолированной фибрилляция предсердий.

Классификация фибрилляции предсердий

Острая фибрилляция предсердий - это новый эпизод ФП длительностью <48 ч.

Пароксизмальная ФП. Повторяющаяся ФП, которая обычно длится <48 ч и самостоятельно купируется с восстановлением синусового ритма.

Постоянная фибрилляция предсердий. Чем дольше существует ФП, кардиоверсия менее эффективна вследствие ремоделирования предсердий (изменения элекрофизиологии предсердий, вызванные быстрым предсердным ритмом, которые в основном связаны с укорочением рефрактерное предсердий и могут также включать увеличение пространственной дисперсии предсердной рефрактерное, замедленную скорость проведения в предсердии или все изменения вместе).

Симптомы и признаки фибрилляции предсердий

Широкий спектр. Симптомы могут отсутствовать или проявляться сильным сердцебиением, болью в груди, одышкой, предобморочным состоянием, обмороком или альвеолярным отеком легких.

Симптомы связаны с быстрым неритмичным сокращением желудочков.

ФП нередко бессимптомна, но у многих пациентов возникают перебои или симптомы сердечной недостаточности, особенно, когда частота сокращений желудочков очень высока. Также симптомы могут быть по типу острого инсульта или повреждения других органов вследствие системных эмболий.

Пульс нерегулярный с потерей α-волн югулярного венозного пульса. Дефицит пульса (ЧСС на уровне верхушечного толчка выше, чем ЧСС, пальпируемая на запястье) может иметь место из-за того, что при высокой частоте ударный объем ЛЖ периодически не способен отражаться в виде пульсовой волны давления на периферии.

Диагностика фибрилляции предсердий

• ЭКГ.
• Эхокардиография. я Тиреоидный статус.

Диагноз ставится на основании ЭКГ и включает отсутствие Р-зубцов, наличие /- (фибрилляторных) волн между комплексами QRS (нерегулярными во времени и по морфологии; колебания с частотой >300 уд/мин не всегда заметны во всех отведениях ЭКГ), нерегулярные RR-интервалы.

Эхокардиография и тиреоидный статус играют важную роль в первичном обследовании. Эхокардиография применяется для оценки структурных изменений сердца (изменения движения стенок ЛЖ, предполагающее наличие ишемии, патология клапанов, кардиомиопатия) и для определения дополнительного риска тромбо-мболических осложнений (замедление кровотока в предсердиях или тромб, бляшки в аорте). Предсердные тромбы чаще образуются в ушках предсердий, которые наилучшим образом видны при чреспищеводной эхокардиографии.

Лечение фибрилляции предсердий

• Контроль частоты при помощи препаратов или радиочастотная абляция АВ-узла.
• В некоторых случаях: контроль ритма при помощи кардиоверсии, препаратов или абляция субстрата ФП.
• Профилактика тромбоэмболий.

При подозрении на патологию, лежащую в основе возникновения фибрилляции предсердий, может быть полезна госпитализация пациентов с впервые возникшей ФП; однако пациенты с повторяющимися эпизодами аритмии не требуют госпитализации до тех пор, пока другие симптомы не изменят данную тактику. Как только причины ФП установлены, лечение фокусируется на контроле желудочковых сокращений, контроле ритма.

Для острых пароксизмов с быстрым ритмом применяются в/в препараты для замедления АВ-проведения. Внимание: Препараты, замедляющие АВ-проведение, не следует применять у пациентов с WPW-синдромом, когда проведение идет по дополнительному пути (отражается в наличии широких комплексов ORS); данные препараты повышают частоту проведения через дополнительный путь, предрасполагая к возможной фибрилляции желудочков. Бета-блокаторы (например, метопролол, эсмолол) предпочтительны, если предполагается избыток катехоламинов (например, при заболеваниях щитовидной железы, в случаях провокации физической нагрузкой.

В случае симптоматических, сильно страдающих пациентов рекомендуется попробовать поддерживающую ритм терапию. В случае бессимптомных пациентов такие мероприятия, как контроль частоты и адекватная антикоагуляция, не уступают поддерживающей ритм терапии.

При перманентной фибрилляции предсердий с дальнейшими факторами риска, а также при кардиоверсии и поддержании ритма необходима антикоагуляция для уменьшения тромбоэмболических явлений.

Контроль ритма

Для острой конверсии ритма могут быть использованы синхронизированная кардиоверсия или медикаментозные препараты. До попытки кардиоверсии частота сокращений желудочков должна быть <120 уд/мин, и, если длительность ФП >48 ч, пациенты должны получать пероральную антикоагулянтную терапию. Антикоагулянтная терапия должна быть в течение > 3 нед до конверсии, когда это возможно, и не менее 4 нед после кардиоверсии. Альтернативой является прямая антикоагулянтная терапия (гепарин) и чреспищеводная эхокардиография; если нет внутрипредсердных сгустков кардиоверсия может быть проведена немедленно с последующей 4-недельной антикоагулянтной терапией как указано выше.

Эффективность и поддержание синусового ритма после процедуры улучшается с использованием антиаритмических препаратов класса 1а, 1с или III от 24 до 48 ч до процедуры. Кардиоверсия более эффективна у пациентов с непродолжительной фибрилляцией предсердий, идиопатической формой ФП, или ФП с обратимой причиной; она менее эффективна, когда левое предсердие увеличено (>5 см), имеет место низкая скорость кровотока в ушке предсердия или при известной структурной патологии сердца.

Препараты для восстановления синусового ритма включают 1а-класс (прокаинамид, хинидин, дизопирамид), 1с и III класс. Эффективность данных препаратов около 50-60%, но побочные эффекты различны. Вышеуказанные препараты нельзя использовать пока контроль ЧСС ведется при помощи β-блокаторов или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов. Эти купирующие препараты также могут применяться для длительного поддержания синусового ритма (с или без предшествующей кардиоверсии). Выбор зависит от переносимости пациентом. Кроме того, при пароксизмальной ФП, которая возникает практически только в покое в течение сна, когда повышен вагусный тонус, препараты с ваголитическим эффектом могут быть особенно эффективными. Фибрилляция предсердий, индуцируемая физической нагрузкой, может быть лучше предотвращена β-блокаторами.

Для некоторых пациентов с симптомной пароксизмальной ФП, которые могут определять начало пароксизма по симптомам, некоторые врачи рекомендуют однократный прием нагрузочной дозы флекаинида или пропафенона. Пациенты могут носить при себе препарат и самостоятельно применять, когда возникает сердцебиение (подход «таблетка-в-карман»). Опасностью такого подхода (оценивается в 1%) является возможность преобразования ФП в трепетание предсердий с проведением 1:1 с частотой 200-240 уд/мин. Это потенциальное осложнение может быть уменьшено по частоте при совместном применении препаратов, подавляющих АВ проведение.

Процедуры абляции

Пациентам с неэффективной или невозможной терапией для контроля ЧСС может быть проведена радиочастотная абляция АВ-узла с целью достижения полной АВ-блокады.

Процедура абляции с целью изоляции легочных вен от левого предсердия может предотвращать фибрилляцию предсердий без создания АВ-блокады. В сравнении с другими процедурами абляции, изоляция ЛВ имеет более низкую эффективность (60-80%) и более высокую частоту осложнений (1-5%). В дополнение, данная процедура чаще проводится у «идеальных» кандидатов - молодые пациенты с устойчивой к медикаментозной терапии ФП без доказанной структурной патологии сердца.

Профилактика тромбоэмболий

Меры по предотвращению тромбоэмболий необходимы в период проведения кардиоверсии и при длительном лечении ФП у большинства пациентов.

Пероральные антикоагулянты (варфарин с титрацией по уровню MHO 2,0-5,0, прямые ингибиторы тромбина или Ха-фактора) должны быть назначены за >3 нед до предполагаемой кардиоверсии изолированной фибрилляцией предсердий, длительность которой >48 ч, и сроком на 4 нед после успешной кардиоверсии.

Аспирин менее эффективен по сравнению с варфарином и применяется у пациентов, у которых отсутствуют факторы риска тромбоэмболических осложнений или у которых имеются противопоказания к приему пероральных антикоагулянтов. Ушко левого предсердия может быть лигировано хирургическим путем или закрыто при помощи транскатетерных устройств у лиц с абсолютными противопоказаниями к приему антиагрегантной и антикоагулянтной терапии.

Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий

«Применение варфарина уменьшает риск ишемического инсульта при неревматической ФП примерно на 62% (абсолютное снижение риска на 2,7% для первичной и на 8,4% для вторичной профилактики), тогда как аспирин сокращает риск только на 22% (абсолютное снижение риска на 1,5% для первичной и на 2,5% для вторичной профилактики). Число больных, которых следует лечить 1 год (варфарин против плацебо), чтобы предотвратить одну смерть, равно 18.»

Антикоагуляция антагонистами витамина К

Подробная информация о антагонисте витамина К (АВК, кумарин)

• Препараты: фенпрокумон (Marcumar 3 мг/табл.), варфарин (Coumadin 5 мг/табл.)
• Замедленное наступление действия (обычно через 48-72 часа), поэтому вначале иногда перекрестная антикоагуляция гепарином
• Пролонгированное действие: примерно до 7-14 дней после отмены АВК
• Контроль посредством измерения MHO (INR): цель —МНО = 2,0-3,0
• Возможная схема подбора дозировки для Marcumar
  • день 1: 2-3 табл., день 2: 2 табл., на 3-й день определяют MHO и дальнейшую дозировку рассчитывают, исходя из показателя MHO
• Действие усиливается при приеме фенитоина, сульфонамида, сульфонилмочевины, тетрациклина, аллопуринола, парацетамола
• Действие ослабляется при приеме барбитуратов, гризеофульвина, рифампицина, карбамазепина, витамина К (зеленые овощи, капуста разных сортов)

Внимание: различное время полураспада: Marcumar ок. 5-7 дней, варфарин ок. двух дней.

Проблемы антикоагуляции антагонистами витамина К

• Повышенная склонность к кровотечениям: гематомы, желудочно-кишечные или урогенитальные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния; частота тяжелых кровотечений минимум 1-3% в год
• Узкое терапевтическое окно вследствие жесткой взаимосвязи между дозой и действием, опасность явлений тромбоэмболии при недостаточной дозировке и кровотечений при передозировке
• Непостоянное действие: перекрестное действие с пищевыми продуктами и лекарствами, нарушение резорбции в кишечнике (например, при антибиотиками), вариабельное поступление витамина К с пищей, генетическая предрасположенность (например, мутация цитохрома Р450)
• Кумариновый некроз кожи и подкожно-жировой ткани
• Выпадение волос (обратимое).

Антагонизация действия кумарина при кровотечениях

• Угрожающие жизни кровотечения:
  
  • свежая плазма, концентрат протромбинового комплекса (действие наступает немедленно):
  • 1 ME концентрата протромбинового комплекса/кг массы тела при желаемом увеличении протромбинового времени на один процент (пример: повысить протромбиновое время на 30% у пациента весом 70 кг = 70 х 30 = 2100 ME протромбинового концентрата)
  • Konakion (= витамин К): 1-2 ампулы внутривенно
• Легкая кровоточивость: отменить АВК, по показаниям Konakion перорально (5-10 мг).

Внимание: действие препарата Konakion наступает с замедлением. Нормализация MHO происходит только через несколько дней!

Для поддержания синусового ритма в распоряжении врача имеются, в принципе, электрическая и медикаментозная кардиоверсии. В случае первого эпизода фибрилляции предсердий продолжительностью менее 48 часов можно, на фоне терапии гепарином,попробовать первичную кардиоверсию. Если ФП длится уже более 48 часов (или же если длительность ФП неизвестна) имеется две стратегии. Либо перед кардиоверсией методом трансэзофагеальной эхокардиографии исключают сердечные тромбы, либо в течение трех недель проводят эффективную антикоагуляцию.

После кардиоверсии антикоагуляцию продолжают еще минимум в течение четырех недель. При повышенном риске апоплексического удара целесообразна перманентная антикоагуляция. В случае электрической кардиоверсии происходит синхронизированная с R-зубцом дефибрилляция при переднезадней позиции электродов. Используемая в этом случае энергия при монофазном применении должна выбираться в диапазоне от 50 до 200 Дж. После кардиоверсии целесообразна медикаментозная профилактика рецидивов фибрилляции предсердий (отмечаются у 60-80% пациентов в первый год после кардиоверсии).

Терапевтической альтернативой является катетерная абляция со степенью эффективности 60-70%. Еще один вариант терапии при непереносимости или противопоказании кумарина — малоинвазивная изоляция предсердий от системного кровотока.

Медикаментозная конверсия фибрилляции предсердий может проводиться с помощью флекаинида, пропафенона, солатола, амиодарона или ибутилида. Ввиду возможных проаритмических побочных действий при первом применении необходим непрерывный ЭКГ-мониторинг.

Персистирующая и постоянная формы фибрилляции предсердий

Есть две схемы лечения персистирующей ФП.

• Восстановление и поддержание синусового ритма (обязателен контроль ритма).
• Согласие больного с тем, что ФП будет постоянной, и терапия с целью регулировать частоту сокращений желудочков и уменьшить риск эмболии.

Контроль ритма. Попытка восстановить синусовый ритм часто оправданна, если ФП сопровождается неприятными симптомами, а также при наличии модифицируемой или поддающейся терапии причины, вызывающей ФП. Электрическая кардиоверсия успешна у 75% больных, но высока частота рецидива (25—50% в первый месяц, 70—90% за год). Попытки восстановить и поддержать синусовый ритм наиболее успешны, если ФП длится менее 3 мес, больной молод и отсутствуют структурные поражения сердца.

Немедленная кардиоверсия (после внутривенного введения гепарина) является оправданной, если ФП возникла менее 48 ч назад. Попытка восстановить синусовый ритм внутривенным введением флекаинида (2 мг/кг за 30 мин, максимальная доза 150 мг) безопасна и является заманчивой альтернативой электрической кардиоверсии, если в основе ФП нет органической патологии сердца. В других случаях кардиоверсию следует отложить до проведения терапии варфарином (при значении MHO между 2,0 и 3,0 на протяжении как минимум 3 нед) и лечения причин, вызывающих ФП, например диффузного токсического зоба (гипертиреоидизм). Антикоагулянтная терапия должна продолжаться как минимум 1 мес, лучше всего 6 мес после успешной кардиоверсии; в случае рецидива возможно проведение второй (или третьей) кардиоверсии. Сопутствующая терапия антиаритмиками амиодароном или β-адреноблокаторами может уменьшить риск рецидива.

Контроль частоты. Если синусовый ритм восстановить не удаётся, целью лечения становится поддержание нормальной ЧСС. Дигоксин, (3-адреноблокаторы или снижающие ЧСС антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем) уменьшают частоту сокращений желудочков, усиливая выраженность АВ-блокады. Это само по себе может замечательно улучшить функции сердца, особенно у больных с митральным стенозом. β-Адреноблокаторы и снижающие ЧСС антагонисты кальция часто бывают эффективнее дигоксина при контроле ЧСС во время нагрузки и имеют дополнительные преимущества у больных с АГ и/или структурным заболеванием сердца. Комбинированная терапия (например, дигоксин + бисопролол) часто бывает полезной.

В исключительных случаях недостаточного контроля и серьёзных симптомов ФП можно лечить, умышленно провоцируя АВ-блокаду с помощью радиочастотной катетерной аблации, чему предшествует имплантация постоянного водителя ритма.

Предупреждение тромбоэмболии

Потеря сократимости предсердий и дилатация левого предсердия приводят к застою крови в ЛП, в результате чего развивается тромбообразование в ушке ЛП. Это предопределяет развитие инсульта и других форм системной эмболии. Ежегодный риск развития этих осложнений у больных с постоянной ФП равен 5%, но на него влияет множество факторов и риск может вариировать от 1 до 12%.

В нескольких больших рандомизированных исследованиях было показано, что лечение подобранной дозой варфарина (целевая величина MHO равна 2,0— 3,0) уменьшает риск инсульта примерно на две трети ценой ежегодного риска кровотечения в 1—1,5% случаев, тогда как терапия аспирином уменьшает риск инсульта лишь на одну пятую. Таким образом, варфарин показан больным ФП, у которых имеются факторы риска инсульта. Риск развития инсульта у больных с интермиттирующей ФП пропорционален частоте и продолжительности эпизодов ФП. Больные с частыми, длительными (более 24 ч) эпизодами ФП имеют основания для антикоагулянт-ной терапии варфарином.

Внимательное изучение риска эмболии поможет определить возможные выгоды антитромбоцитарной терапии, которую следует соотносить с возможными осложнениями терапии. ЭхоКГ необходима для стратификации риска.

Варфарин показан больным с высоким и очень высоким риском инсульта, кроме случаев, когда антикоагулянтная терапия представляет собой неоправданный риск. Коморбидные состояния, которые могут осложниться кровотечением: пептическая язва, неконтролируемая АГ, алкоголизм, недостаточная приверженность к лечению и возможные лекарственные взаимодействия, — являются относительным противопоказанием к назначению варфарина. Больные с умеренным риском могут принимать как варфарин, так и аспирин после того, как обсудят с врачом соотношение риска и выгоды лечения. У молодых пациентов без признаков структурного поражения сердца весьма незначителен риск инсульта; им не требуется варфарин, но назначение аспирина благоприятно.