Дефибрилляция сердца

При фибрилляции происходят неритмичные и некоординированные (соответственно, и неэффективные) сокращения отдельных мышечных волокон желудочков и прекращение выброса крови. Таким образом, остановка сердца может происходить на фоне ИБС, в том числе инфаркта миокарда.
У людей среднего возраста внезапная остановка сердца часто происходит на фоне злоупотребления спиртными напитками. Ацетальдегид, образующийся в результате естественного превращения алкоголя в организме, осуществляет достаточно длительное токсическое поражение ткани сердца.
В результате развивается фибрилляция желудочков, что приводит к стремительной остановке кровообращения. Следствием является моментальная клиническая смерть, которая у большинства пациентов не предваряется какими-либо жалобами. По описанию присутствующих, «сидел-сидел, и внезапно упал; трогаем — а он мертвый». Разумеется, среди алкоголиков процент смертности выше — в их окружении крайне редко находится человек, обладающий навыками реанимации. От момента появления фибрилляции желудочков или асистолии до наступления необратимых изменений в клетках головного мозга обычно проходит 3 мин.
При первичной фибрилляции желудочков быстрое применение электроимпульсной терапии дает положительный эффект в 70—80 % случаев. Она заключается в том, что фибрилляция желудочков останавливается и сердце запускается в новом ритме.
У ряда пациентов, уже после восстановления нормального сердечного ритма, может развиться повторная фибрилляция желудочков, что обусловлено электрической нестабильностью миокарда в результате острой коронарной недостаточности и вторичных нарушений обмена веществ. В данном случае требуется немедленная повторная дефибрилляция, а для восстановления стабильности сердечного ритма необходима нормализация кислотно-щелочного состояния и ликвидация метаболического ацидоза.
Дальнейший алгоритм реанимационных мероприятий зависит от ритма, который предшествовал остановке сердца, поэтому большое значение имеет диагностика.
При фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии необходимо применение дефибриллятора троекратно. Последовательно применяются электрические разряды в 200, 300 и 360 Дж. Если на ЭКГ нет изменений, время на проверку пульса не тратится, а наличие пульсации магистральных артерий проверяется, если пациент попытался пошевелиться или имеются однозначно позитивные данные ЭКГ. Если первые три электрических разряда не дали ожидаемого эффекта, то сердечно-легочная реанимация продолжается в течении 1 мин для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей и обеспечения венозного доступа. Затем в/в вводится 1 мг адреналина. При этом следует учитывать возможность наличия у пациента фибрилляции желудочков вследствие интоксикации или переохлаждения. Показатели ЭКГ целесообразно оценивать после каждых 10 циклов сердечно-легочной реанимации. Такая разновидность фибрилляции желудочков, как персистирующая фибрилляция, является показанием к применению трех дополнительных электрических разрядов по 360 Дж каждый.

{module директ4}

Следует учитывать, что дефибрилляции сердца отдается предпочтение перед любыми другими реанимационными мероприятиями. Применение антиаритмических препаратов показано после применения 9—12 электроразрядов, а раствор адреналина вводится каждые 2—3 мин с начала реанимационных мероприятий.
При асистолии или электрической активности сердца при отсутствии пульса стандартный алгоритм сердечно-легочной реанимации в сочетании с дефибрилляцией не является эффективным. Асистолия представляет собой полное отсутствие электрической активности сердца и отличается неблагоприятным прогнозом. При электрической активности сердца с отсутствием пульса (также называется электромеханическая диссоциация), на ЭКГ определяется нормальный ритм, но пульса нет даже на центральных артериях. Если у пациента асистолия, то возможности терапии существенно ограничены. Необходимо как можно раньше провести комплекс стандартных манипуляций, для того чтобы обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и вентиляцию легких, а также установить в/в доступ. При сердечно-легочной реанимации каждые 3 мин вводится адреналин, а атропин (Змг) вводится однократно. Наиболее часто положительного результата от реанимационных мероприятий удается добиться, если причиной остановки сердца является острая гиповолемия (снижение объема циркулирующей крови). Необходимо помнить, что если на ЭКГ появляются малейшие изменения, позволяющие заподозрить фибрилляцию желудочков, врачебная тактика, касающаяся сердечно-легочной реанимации, немедленно меняется.
Пациенты с асистолией или ЭМД с невыясненными причинами имеют, как упоминалось ранее, плохой прогноз и реанимацию имеет смысл прекратить спустя 10— 15 мин (решение об окончании реанимации, как правило, принимает наиболее опытный врач бригады), а при фибрилляции желудочков реанимация должна продолжаться, пока собственно какие-либо сердечные сокращения регистрируются на ЭКГ. Вероятность благополучного исхода при остановке сердца вследствие фибрилляций желудочков падает после 12 применений дефибриллятора.
Поскольку при фибрилляции желудочков ритм сердца крайне редко приходит в норму без воздействия извне, требуется применение специального прибора — электрического дефибриллятора. Непосредственно перед применением оба электрода прибора следует покрыть слоем специальной электропроводящей пасты. Один из электродов плотно прижимают к грудной клетке пациента в области верхушки сердца, а второй располагают под правой ключицей. Энергию электроразряда можно рассчитать, зная массу тела больного. Если она не превышает 50 кг, то разряд должен составлять 5 Дж/кг, а если масса тела больше, то возможно использовать максимальную энергию разряда. Производящий дефибрилляцию не должен контактировать в момент разряда с телом больного.
Если дефибрилляция сердца не принесла ожидаемого результата, необходимо продолжать искусственную вентиляцию легких и применить дефибриллятор еще раз, увеличив мощность электроразряда. В ряде случаев причиной неудачной попытки дефибрилляции сердца может быть метаболический ацидоз, который устраняют посредством введения раствора натрия гидрокарбоната. Помимо этого, целесообразно ввести лидокаин в качестве противоаритмического средства. Медикаментозные средства попадают в системный кровоток во время реанимации посредством непрямого массажа сердца, а сердечный выброс при этом не превышает 1 л в минуту; вследствие этого, действие фармакологических средств наступает не сразу.
Если последующие разряды дефибриллятора оказываются неэффективными, необходимо изменить сам характер фибрилляции желудочков, т. е. перевести ее из мелковолновой в крупноволновую, посредством инъекции 3 мл раствора адреналина (1 : 10000), и повторить дефибрилляцию.