Брадиаритмия сердца: лечение, причины, симптомы, признаки

Тщательно обследуют пациента, измеряют АД, пульсацию яремных вен (пушечная волна), оценивают сердечные тоны и шумы, выявляют признаки сердечной недостаточности.

Сердечный ритм менее 60 уд./мин.

Брадикардия может возникать как нормальная физиологическая реакция, как вторичный симптом на фоне развития заболевания или как результат лекарственной терапии. Брадикардия возникает в результате дисфункции синоатриального узла, блокады АВ-узла или системы Гиса-Пуркинье. Брадикардия может быть перемежающаяся или постоянная.

Виды брадиаритмий

Дисфункция синусного узла

• Синусовая брадикардия
• Синдром слабости (синус-арест) синусового узла
• Узловая брадикардия

АВ-блокада

• АВ-блокада
• АВ-блокада и фибрилляция предсердий/ трепетание
• Двухпучковая/трехпучковая блокада

Симптомы и признаки брадиаритмий

• Может быть бессимптомной.
• Одышка при физической нагрузке.
• Утомляемость.
• Предобморочное состояние.
• Обморок.

Лабораторно-инструментальные исследования брадиаритмии

Электрокардиограмма в 12 отведениях и ритмограмма:

• Особое внимание обращают на сопряженность зубца Р и комплекса QRS.
• При одинаковой частоте сокращений предсердий и желудочков для выявления полной атриовентрикулярной блокады иногда требуется длительная ритмография.

Исследование крови:

• Общий анализ крови, биохимический анализ крови, концентрация глюкозы (срочно).
• Концентрация ионов кальция и магния (особенно у пациентов, принимающих диуретики).
• Биохимические маркёры повреждения миокарда.
• Посев крови, С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов.
• Показатели функции щитовидной железы.
• Концентрация лекарственных препаратов в крови.
• Газы артериальной крови.

Рентгенография:

• Размеры сердца.
• Признаки отека легких.

Лечение брадиаритмии

• Лечите пациента, а не его ЭКГ.
• Выявите и постарайтесь исправить вызвавшие брадикардию причины - электролитные нарушения, патологию щитовидной железы, гипотермию, отмените прием препаратов, замедляющих ритм.
• Следует рассмотреть возможность направления пациентов с нестабильной гемодинамикой на срочное лечение для восстановления сердечного ритма.
• Стабильным пациентам наладить сердечный мониторинг и проводить лечение, в зависимости от имеющихся симптомов, типа брадикардии и прогноза.

Варианты лечения

• Фармакологический - атропин, сальбутамол/изопреналин в инфузии.
• Временная электрокардиостимуляция - чрескожная или трансвенозная.

Препараты для лечения брадикардии

Показания к временной электрокардиостимуляции

Важно: временная электрокардиостимуляция часто является переходным этапом к постоянной. В идеальном случае, временная электрокардиостимуляция показана, только если пациент не может ждать установки постоянной системы.

Абсолютные

• Частые асистолии, вызывающие обмороки.
• Любой вид брадикардии со значительным нарушением гемодинамики.
• АВ-блокада 2-й степени (тип Мобиц II)/3-й степени с тяжелыми нарушениями гемодинамики (стабильным пациентам временная электрокардиостимуляция не показана).
• Желудочковая аритмия, вызванная брадикардией.

Относительные

• Повторяющиеся симптомные асистолии (> 3 с).
• Постоянная желудочковая тахикардия.
• Как мера профилактики у пациентов с острым передним ИМ с вновь возникшей двухпучковой/трехпучковой блокадой.

Нет точных показаний

• Асимптомная АВ-блокада.
• Синдром слабости синусового узла без выраженных симптомов.

Пациент с нестабильной гимодинамикой:

• Проводят оксигенацию через лицевую маску, если у пациента в процессе вдыхания атмосферного воздуха сохраняется гипоксия.
• Не кормят пациента до начала дифференцированной терапии с целью уменьшения риска аспирации в случае остановки сердца, а также при горизонтальном положении пациента во время проведения манипуляций.
• Обеспечивают периферический венозный доступ.
• Брадикардия, вызывающая серьезные гемодинамические нарушения (остановка сердца, асистолия, систолическое АД <90, отек легких, признаки церебральной гипоперфузии), требует проведения немедленной терапии и установки временного водителя ритма.

1. Вводят атропин внутривенно болюсно; при необходимости вводят повторно до максимальной дозы 3 мг.
2. Вводят изопренапин 0,2 мг внутривенно, если возникает задержка с установкой водителя ритма, а состояние пациента остается нестабильным. Проводят инфузию (1 мг в 100 мл раствора натрия хлорида, титруют скорость введения под контролем ЧСС, первоначально со скоростью 1 мл/час).
3. Подготавливают наружную систему водителя ритма (при ее наличии) и транспортируют в операционную для установки эндокардиального водителя ритма. При отсутствии рентгеноскопа проводят установку водителя ритма «вслепую» с использованием проводника с баллончиком на конце.

• Брадикардия, сопровождаемая шоком, представляет собой неблагоприятный диагностический признак. Ищут источник кровотечения и проводят агрессивную терапию с использованием инфузионных растворов и инотропных препаратов.

Пациент со стабильной гемодинамикой:

• Госпитализируют пациента в кардиологическое отделение и обеспечивают постоянный ЭКГ-мониторинг.
• Подготавливают атропин для немедленного введения при резком ухудшении состояния.
• Нуждается ли пациент во временном водителе ритма?
• Имеет значение наличие центрального венозного доступа (бедренная или внутренняя яремная вена) на случай немедленного ведения временного водителя ритма.
• Консультируются с кардиологом относительно тактики ведения пациента.

Экстренные мероприятия

Зависят от:

• состояния гемодинамики (АД, уровень сознания, диурез, признаки сердечной недостаточности);
• сопутствующих медицинских состояний (ИМ, передозировка лекарства, гипотиреоз, гипотермия);
• вида брадикардии.

Наружный водитель ритма

• В экстренных ситуациях первоначально может быть использован наружный водитель ритма, однако он причиняет боль пациент и является только временной мерой до проведения «окончательной» процедуры установки эндокардиального водителя ритма.
• Наружная кардиостимуляция является запасным методом у пациентов с инфарктом миокарда, когда высок риск проведения профилактической эндокардиальной кардиостимуляции после тромболизиса.
• При стабильной гемодинамике у пациента с передним инфарктом миокарда и двухпучковой блокадой могут быть установлены электроды наружного кардиостимулятора, управлять которым пациент может самостоятельно.
• Следует самостоятельно изучить устройство для проведения кардиостимуляции, так как остановка сердца не время, когда нужно читать инструкцию!