Атриовентрикулярная узловая тахикардия по типу re-entry

Преимущественно встречается у лиц со здоровым сердцем (так можно было бы говорить, если бы не было АВ-УРТ). Больной, как правило, беспокоится по поводу частого сердцебиения, может отмечать выраженную слабость или одышку. Иногда развивается полиурия, связанная с секрецией предсердного натрийуретического пептида. На ЭКГ обычно регистрируется тахикардия с нормальными комплексами QRS, иногда может встречаться блокада правой ножки, связанная с увеличением частоты сокращений сердца.

Ниже представлены наиболее часто встречаемые дополнительные проводящие пути, при которых возможно возникновение пароксизмальной тахикардии. При тахикардии с петлей re-entry на ЭКГ исчезают Δ-волны , так как дополнительные проводящие пути при этом проводят импульс только ретроградно.

При фибрилляции предсердий частота сокращения желудочков может быть очень высокой, так как дополнительные проводящие пути имеют высокую антеградную проводимость (сравнимую с проводимостью атриовентрикулярного узла). На ЭКГ наблюдают Δ-волны в некоторых или во всех комплексах QRS.

Лечение тахикардии

• Электрическую кардиоверсию следует произвести как можно раньше, если пациент плохо переносит тахикардию.
• Для медикаментозной кардиоверсии используют препараты la, lc, и II классов. Мы рекомендуем вводить внутривенно флекаинид или дизопирамид. Также могут быть назначены β-адреноблокаторы, особенно при наличии противопоказаний к другим препаратам.
• Следует избегать введения дигоксина и верапамила, так как они могут ускорить проведение импульса к желудочкам по дополнительным проводящим путям. Если амиодарон не вводят крайне медленно, он может быть опасен.
• Если симптомы рецидивируют, пациента следует направить на электрофизиологическое исследование и радиочастотную абляцию. Следует проконсультироваться со специалистом относительно назначения длительной медикаментозной терапии.

Лечение не всегда требуется. Эпизод может закончиться при массаже каротидного синуса или использование других приёмов, направленных на повышение тонуса вагуса (приём Вальсальвы). Внутривенное введение аденозина или верапамила восстанавливает синусовый ритм в большинстве случаев. Другие препараты, применяемые в этом случае, — β-адреноблокаторы, флекаинид и дигоксин. При неотложном состоянии, включающем тяжёлые гемодинамические нарушения, тахикардию купируют кардиоверсией.

Если эпизоды тахикардии часто повторяются или каким-либо другим образом мешают больному, можно начать профилактику приступов с помощью β-адреноблокаторов, верапамила, дизопирамида или дигоксина. Катетерная аблация очень часто завершается полным излечением и является предпочтительной по сравнению с длительной лекарственной терапией.

Варианты дополнительных проводящих путей

Пучок Кента

Электрокардиографические признаки:

• Короткий интервал PR и Δ-волна.
• Тип А:

1. положительная Δ-волна в отведениях V1-V6.
2. отрицательная в I отведении.
3. задний левый предсердный путь.

• Тип В:

1. двухфазная или отрицательная Δ-волна в V1-V6.
2. положительная в I отведении.
3. боковой правый предсердный путь.

• Скрытый:

1. Δ-волна отсутствует при проведении импульса по дополнительному проводящему пути только в ретроградном на правлении.

Пучок Махайма (встречается редко)

• Дополнительный проводящий путь, соединяющий атриовентрикулярный узел с правой ножкой пучка Гиса, предрасполагает возникновению тахикардии.

Пучок Джеймса (синдром Лоуна-Ганонга-Левина) (встречаете редко)

• Короткий интервал PR без Δ-волны:

1. Проводящий путь соединяет предсердие с атриовентрикулярным узлом и пучком Гиса или его ветвями волокнами.

Атриовентрикулярная узловая тахикардия по типу re-entry.

• Возникает вторично при возникновении циркуляции возбуждения по петле микро-re-enfry в атриовентрикулярном узле.
• Контроля ЧСС достигают назначением (внутривенно или внутрь) дигоксина, β-адреноблокаторов.
• Препараты 1с и 1а классов (мы рекомендуем флекаинид) также можно использовать для медикаментозной кардиоверсии и длительного поддержания синусового ритма.
• Если аритмия устойчива к проводимой терапии, следует обдумать проведение электрической кардиоверсии.
• При возобновлении симптомов пациента следует направить на электрофизиологическое исследование; может потребоваться проведение радиочастотной абляции.