Аортальная недостаточность клапана сердца: что это такое, лечение, симптомы, причины, признаки

Причины аортальной недостаточности клапана сердца

Врождённые

• Двустворчатый клапан или непропорциональный размер створок

Приобретённые

• Ревматизм.
• Инфекционный эндокардит.
• Травма.
• Сифилис.
• Дилатация аорты (синдром Марфана, аневризма, расслоение, анкилозирующий спондилит)

После закрытия аортального клапана давление в аорте (Р_Ao) снижается относительно медленно, в то время как Р_LV быстро падает вплоть до нескольких миллиметров ртутного столба, т. е. создается обратный градиент давления (Р_Ao>Р_LV).

Аортальная недостаточность может возникать вследствие врожденной аномалии (например, двухстворчатый аортальный клапан со вторичным кальцинозом) или (чаще) воспалительных изменений створок (ревматизм, бактериальный эндокардит), поражений корня аорты (сифилис, синдром Марфана, артрит, синдром Рейтера) или артериальной гипертензии и атеросклероза.

Для сохранения адекватного эффективного УО (объема прямого потока) суммарный УО необходимо повысить на величину объема регургитации, что возможно только за счет увеличения КДО. В случае хронической аортальной недостаточности КДО увеличивается за счет намного более эффективной дилатационной трансформации миокарда. По этой причине острая аортальная недостаточность относительно плохо переносится: СВ↓, P_LA↑. КСО также значительно возрастает. Согласно закону Лапласа, растяжение желудочка требует значительных усилий со стороны миокарда, в противном случае происходило бы снижение P_LV. По этой причине расширение левого желудочка сопровождается его гипертрофией. Для поддержания нормального значения среднего давления компенсаторно возрастает систолическое давление. Это увеличение амплитуды давления можно обнаружить по пульсации капилляров под ногтевыми пластинками пальцев и синхронному с пульсом покачиванию головы (соответственно симптомы Квинке и Мюсси). При аускультации над основанием сердца выслушивается ранний диастолический (постепенно убывающий) шум (РДШ), обусловленный регургитацией.

Указанные выше механизмы при хронической аортальной недостаточности позволяют сердцу оставаться в компенсированном состоянии в течение нескольких десятилетий. В отличие от аортального стеноза, пациенты с аортальной недостаточностью хорошо переносят физические нагрузки, поскольку возникающая при этом тахикардия сопровождается уменьшением продолжительности диастолы, соответственно снижается и объем регургитации. Также положительную роль играет расширение периферических сосудов работающих мышц, поскольку при этом снижается средний диастолический градиент давления (Р_Ao -Р_LV). С другой стороны, брадикардия или спазм периферических сосудов опасны для пациента.

Однако компенсаторные механизмы обходятся дорого. Вследствие усиленной работы сердца возрастает потребность миокарда в кислороде (произведение давления на объем). Кроме того, диастолическое давление, играющее столь важную роль для коронарного кровотока, снижается, одновременно относительно высоким становится напряжение стенки левого желудочка. Оба изменения способствуют снижению пристеночного давления в коронарных артериях, а следовательно, и недостаточному кровоснабжению миокарда, что в ситуации, когда повышена потребность в кислороде, приводит к гипоксическому повреждению левого желудочка. Развивается левожелудочковая недостаточность и стенокардия или инфаркт миокарда. В конечном итоге происходит декомпенсация, состояние пациента довольно быстро ухудшается (порочный круг): вследствие левожелудочковой недостаточности возрастает КСО, одновременно суммарный УО снижается за счет эффективного КСО. В результате этого понижается АД (левожелудочковая недостаточность), что еще больше ухудшает состояние миокарда. Вследствие высокого КСО возрастает как диастолическое P_LV, так и P_LA, возможны отек легких и легочная гипертензия, особенно когда расширение левого желудочка приводит еще и к функциональной митральной недостаточности.

Симптомы и признаки аортальной недостаточности клапана сердца

Симптомы:

Нерезко и умеренно выраженная аортальная недостаточность

• Часто бессимптомна.
• Ощущение сокращений сердца, сердцебиение

Выраженная аортальная недостаточность

• Одышка.
• Стенокардия

Клинические признаки:

Пульс

• Пульс большого наполнения, «скорый» пульс.
• Капиллярная пульсация на ногтевых ложах — признак Квинке.
• Шум на бедренной артерии.
• Кивание головой одновременно с пульсом — «симптом Мюссе»

Шумы

• Ранний диастолический шум.
• Систолический шум.
• Шум Остина Флинта (мягкий среднедиастолический)

Другие признаки

• Смещённый и выбухающий верхушечный толчок (перегрузка объёмом).
• Пресистолический толчок.
• IV тон сердца.

До появления одышки единственным симптомом является ощущение сердцебиения, особенно когда больной лежит на левом боку, за счёт большого ударного объёма. Иногда первым симптомом бывает пароксизмальная ночная одышка, при которой возникают периферические отёки или стенокардия. Иногда шум громче справа от грудины. Типичен также систолический шум. При небольшом отверстии шум слышен только тогда, когда соблюдены условия. Струя регургитации вызывает вибрацию и при тяжёлой АН может частично закрывать передний листок митрального клапана.

При остром развитии тяжёлой регургитации преобладают признаки сердечной недостаточности. В этом случае классические признаки аортальной регургитации могут быть скрыты тахикардией; пульсовое давление остаётся практически нормальным, диастолический шум непродолжительный или отсутствует.

Диагностика аортальной недостаточности клапана сердца

Инструментальная диагностика при аортальной регургитации:

ЭКГ

• Сначала нормальная, далее гипертрофия ЛЖ и инверсия зубцов Т

Рентген грудной клетки

• Дилатация сердца, возможна дилатация аорты.

ЭхоКГ

• Дилатация ЛЖ.
• Гипермобильность стенок ЛЖ.

Катетеризация сердца (может и не потребоваться)

• Дилатация ЛЖ.
• Аортальная регургитация.
• Дилатация корня аорты

Регургитация легко определяется при допплер-ЭхоКГ. Катетеризация сердца и аортография необходимы для определения тяжести регургитации, дилатации аорты и наличия сопутствующей ИБС. МРТ особенно важна для определения степени и протяжённости дилатации аорты.

Лечение аортальной недостаточности клапана сердца

Обычно необходимо воздействовать на причину, лежащую в основе состояния. Замена аортального клапана показана, когда порок вызывает появление жалоб. Кроме того, часто необходима одновременная замена корня аорты с коронарным шунтированием. Больные у которых хроническая аортальная недостаточность не предъявляют жалоб много лет вследствие наличия компенсаторной желудочковой дилатации и гипертрофии, однако их следует информировать о том, что необходимо сообщать врачу о развитии любых симптомов — одышки или стенокардии. Не предъявляющие жалоб пациенты тоже требуют ежегодного обследования с ЭхоКГ, чтобы вовремя заметить увеличение ЛЖ; если ЛЖ увеличивается и конечный систолический размер достигает 55 мм и выше, необходимо заменить клапан. Систолическое АД следует контролировать при помощи вазодилататоров, например нифедипином или иАПФ. Существуют противоречивые доказательства, что необходимость замены клапана можно отсрочить, используя указанные препараты.