Заболевание токсоплазмоз у человека: симптомы, лечение, признаки, причины, последствия, диагностика, что это такое

Токсоплазмоз — самая частая оппортунистическая (условно патогенная) инфекция при СПИДе.

Причины токсоплазмоза у человека

Возбудитель токсоплазмоза — Toxoplasma gondii — встречается повсеместно; инфицирование происходит через экскременты кошек (при несоблюдении гигиенических норм) или при употреблении недостаточно прожаренного мяса.

Токсоплазмы в пределах цист называют брадизоиты. Половое размножение Т. gondii происходит только в кишечном тракте кошек; получающиеся в результате ооцисты выходят в экскрементах, остаются заразными во влажной почве в течение многих месяцев.

Инфицирование может произойти

• приемом пищи с ооцистами,
• приемом пищи с псевдоцистами, содержащими брадизоиты токсоплазм,
• трансплацентарно,
• переливанием крови или при трансплантации органа.

Попадание ооцист с едой или водой, зараженной экскрементами кошки, является наиболее распространенным способом оральной инфекции. Инфицирование может также произойти при употреблении сырого или недоваренного мяса, содержащего цисты, обычно ягнятина, свинина или редко говядина. После приема пищи с ооцистами или цистами ткани выделяются тахизоиты, которые распространяются везде по телу. Эта острая инфекция сопровождается развитием защитных иммунных реакций и формированием цист ткани во многих органах. Цисты могут возвращаться к жизни, прежде всего у пациентов с ослабленным иммунитетом. Токсоплазмоз начинается снова у 30-40% больных СПИДом, которые не принимают профилактически антибиотики и триметоприма/сульфаметоксазол для профилактики Pneumocysti sp.

Токсоплазмоз может передаваться трансплацентарно, если мать заражается во время беременности или если ослабление иммунитета оживляет предшествующую инфекцию. Передача Токсоплазмы плоду чрезвычайно редка у иммунокомпетентных матерей, у которых раньше был токсоплазмоз. Передача может произойти через общее переливание крови или белых телец крови или через трансплантацию органа от сероположительного донора.

Симптомы и признаки токсоплазмоза у человека

Клиническая картина соответствует очаговому (с образованием абсцессов) или диффузному менингоэнцефалиту. Соответственно в статусе могут выявляться эпилептические припадки, когнитивные и поведенческие расстройства. Возможные экстрацеребральные проявления: полимиозит, пневмония, миокардит, хореоретинит. В случае заболевания лиц с нормальным иммунитетом токсоплазмоз протекает асимптомно, либо проявляется картиной инфекционного мононуклеоза (лихорадка, лимфаденопатия, спленомегалия).

Инфекции могут проявиться несколькими способами:

• Острый токсоплазмоз.
• Токсоплазмоз ЦНС.
• Врожденный токсоплазмоз.
• Глазной токсоплазмоз.
• Диссеминированное или не-ЦНС заболевание у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Острый токсоплазмоз. Острая инфекция является обычно бессимптомной, но у 10-20% пациентов начинается двустороннее, неболезненное цервикальное или подмышечное увеличение лимфатических узлов. Нетипичный лимфоцитоз, легкая анемия, лейкопения и немного повышенные уровни ферментов печени распространены. Синдром может сохраняться в течение многих недель, но почти всегда самоограничивается.

Токсоплазмоз ЦНС. У этих пациентов, как правило, присутствуют головная боль, нарушения психического состояния, приступы, кома, лихорадка и иногда фокальный неврологический дефицит, такой как потеря моторного или сенсорного контроля, параличи черепного нерва, отклонения по зрению и фокальные приступы.

Врожденный токсоплазмоз. Этот тип следует после первичной, часто бессимптомной инфекции, приобретенной матерью во время беременности. Женщины, зараженные перед зачатием, обычно не передают токсоплазмоз плоду, если инфекция не рецидивирует во время беременности ослабленным иммунитетом. Возможен самопроизвольный аборт и мертворождение. Процент выживающих детей, рожденных с токсоплазмозом, зависит от того, когда приобретена материнская инфекция; он увеличивается с 15% в течение 1-го триместра к 30% во время 2-го и 60% во время 3-го.

Много детей с менее тяжелыми инфекциями и большинство младенцев, родившихся у матерей, зараженных в течение 3-го триместра, кажутся здоровыми при рождении, но находятся в группе риска по приступам,умственной недостаточности, ретинохориоидиту или другим симптомам, развивающимся через месяцы или даже несколько лет спустя.

Глазной токсоплазмоз. Этот тип обычно результат врожденной инфекции, которая ре-активизировалась, часто в возрасте 10-20-30 лет, но это редко случается с приобретенными инфекциями. Фокальный некротизирующий ретинит и вторичное гранулематозное воспаление сосудистой оболочки могут развиваться и вызывают боль в глазах, затуманенное зрение и иногда слепоту. Рецидивы распространены.

Днссеминированная инфекция без поражения ЦНС. Болезнь без поражения глаз и ЦНС намного менее распространена и наблюдается только у пациентов с ослабленным иммунитетом. У них могут появиться пневмонит, миокардит, полимиозит, диффузная пятнисто-папулезная сыпь, высокая температура, озноб и недомогание. Миокардит, при котором дефекты проводимости являются распространенными, но часто бессимптомными, может быстро привести к сердечной недостаточности.

Диагностика токсоплазмоза у человека

• КТ/МРТ: единичный очаг или множественные объемные гиподенсивные (на КТ) очаги;
• ЦСЖ: лимфоцитарный плеоцитоз, а также повышение уровня белка; при иммуносупрессии изменения могут отсутствовать;
• выявить в ЦСЖ псевдоцисты токсоплазмы с помощью иммуногистохимических методов удается редко;
• серологическая диагностика: 4-кратное увеличение титра специфических IgG-антител и/или наличие IgM-антител подтверждают диагноз, но редко выявляются на фоне иммуносупрессии (например, при СПИДе); тесты на выявление антигенов в ЦСЖ также обычно отрицательны;
• лечение exjuvantibus: улучшение на фоне пробного лечения в течение 2 нед.;
• при необходимости — биопсия мозга (при неэффективности противотоксоплазмозной терапии в течение 2—4 нед.).

Специфические антитела IgM появляются во время первых 2 нед острой болезни, достигая пика в пределах 4-8 нед и в конечном счете становятся необнаруживаемыми, но могут присутствовать до 18 мес после острой инфекции. Антитела IgG появляются более медленно, пик через 1-2 мес, уровень может оставаться высоким и устойчивым в течение многих месяцев - лет. Специфические антитела IgM с низким IgG совместимы с недавней инфекцией у иммунокомпетентных пациентов. Об острой инфекции нужно думать, если IgG положительны у пациентов с ослабленным иммунитетом и наличием энцефалита. Специфичные для Токсоплазмы уровни антител IgG у больных СПИДом и Toxoplasma энцефалитом обычно низкие - умеренные, но могут и отсутствовать; антитела IgM не обнаруживаются. Перенесенная инфекция у здорового человека, как правило, дает отрицательный анализ по IgM и положительный анализ по IgG. У пациентов с ретинохориоидитом обычно низкие титры антител IgG, а антитела IgM не обнаруживаются.

Диагноз острого токсоплазмоза во время беременности и у плода или новорожденного может быть трудным, рекомендуется консультация эксперта. Высокие авидент-антитела в первые 12-16 нед беременности по существу исключают инфекцию, приобретенную во время беременности.

Обнаружение специфических антител IgM у новорожденных предполагает врожденную инфекцию. Обнаружение специфичных для Токсоплазмы антител IgA более чувствительно, чем IgM у врожденно зараженных младенцев, но это доступно только в условиях референс-лаборатории. Токсоплазма иногда определяется гистологически. Анализ на основе ПЦР амниотической жидкости - метод выбора для диагностики токсоплазмоза во время беременности.

Если подозревается токсоплазмоз ЦНС, у пациентов должна быть проведена КТ головы с контрастом, МРТ или использованы оба метода диагностики плюс поясничная пункция (без признаков увеличенного внутричерепного давления). ЦСЖ может показать лимфоцитарный плеоцитоз и повышенные уровни белка. КТ, как правило, показывает единичные или множественные плотные, округленные, увеличивающиеся в форме кольца поражения. Хотя эти поражения не патогномоничны, их присутствие у пациентов со СПИДом и признаками поражения ЦНС требует назначения химиотерапии. Т. gondii Если диагноз токсоплазмоза является правильным, то клиническое или рентгенологическое улучшение должно стать очевидным в течение 7-14 дней. Если симптомы сохраняются, следует подумать о назначении биопсии головного мозга.

Лечение токсоплазмоза у человека

• Пириметамин плюс сульфадиазин (когда лечение показано).

Терапия выбора: сочетания антагониста фолиевой кислоты пириметамина, с сульфаниламидом, например, сульфадиазином.

Побочное действие

• Пириметамин: угнетение костного мозга; кожные аллергические реакции; головная боль, головокружение, эпилептические припадки.
• Сульфаниламиды: кристаллурия (суточный объем мочи должен быть не менее 1200 мл); острая гемолитическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения, разнообразные аллергические реакции (лихорадка, дерматит, синдром Лайелла), гепатит; сульфаниламиды усиливают действие препаратов кумарина и дифенина.

Контрольные исследования во время лечения: клинический анализ крови 2 раза в нед., тесты на функцию печени и почек.

• При непереносимости сульфаниламидов: сочетания пириметамина с клиндамицином.
• Диагноз церебрального токсоплазмоза подтверждается эффективностью специфической терапии: исчезновением или уменьшением очаговых симптомов в течение 2 нед., на КТ: регресс перифокального отека в течение 2 нед. и уменьшение размеров очагов в течение 3—4 нед.
• Длительность лечения острого заболевания в высоких дозах — 6 нед.
• У больных с иммуносупрессией (СПИД) проводится профилактика рецидивов с помощью пириметамина, клиндамицина и фолиевой кислоты.

Большинство иммунокомпетентных пациентов не требуют терапии, если нет висцерального заболевания или наличия тяжелой симптоматики.

Самая эффективная схема для иммунокомпетентных пациентов - пириметамин плюс сульфадиазин. Более высокие дозы пириметамина используются для зараженных ВИЧ-пациентов с токсоплазмозом ЦНС. Некоторые клиницисты используют ударную дозу пириметамина плюс сульфадиазин. Если, у больных аллергия на сульфонамид, им дают клиндамицин вместо сульфонамидов. Другой выбор - атоваквон плюс пириметамин, начиная с 200 мг ударной дозы, сопровождаемую 75 мг/день в течение 6 нед. Рецидивы токсоплазмоза распространены у пациентов со СПИДом, и подавляющее лечение должно продолжиться пока количество CD4 не увеличится и будет выше 200/рл. Подавление костного мозга пириметамином может быть минимизировано лейковорином (также называемым фолиновой кислотой). Пациентам с глазным токсоплазмозом нужно также давать кортикостероиды.

Лечение беременных женщин с первичной инфекцией может уменьшить возникновение эмбриональной инфекции. Применение спирамицина благоприятно для снижения передачи у беременных женщин в течение 1-го триместра, но спирамицин менее активен, чем пириметамин плюс сульфонамид, и не проходит через плаценту. Если никакой передачи не произошло, спирамицин можно продолжать. Если плод заражен, применяют пириметамин плюс сульфадиазин. Пириметамин - мощный тератоген и не должен использоваться в течение 1-го триместра. Рекомендуется консультация эксперта по инфекционным заболеваниям.

Врожденно зараженных младенцев нужно лечить пириметамином каждые 2-3 дня и сульфадиазином 1 раз в день в течение приблизительно года. Младенцам нужно также давать лейковорин вместе с пириметамином и в течение 1 нед после того, как пириметамин отменен, чтобы предотвратить подавление костного мозга.

Профилактика токсоплазмоза у человека

Химиопрофилактика рекомендуется для пациентов с ВИЧ и положительным серологическим анализом на IgG. Т. gondii - пока количество клеток CD4+ не будет <100/мл. Одна двойная таблетка триметоприма/сульфаметоксазола один раз в день, который также является профилактическим средством против Pneumocystis jirovecii.