Столбняк: симптомы, лечение, профилактика, признаки, причины

Рана может быть несущественной, и в 20% случаев вообще не удается выяснить наличие травмы в анамнезе.

Столбняк - острое отравление нейротоксином, продуцируемым Clostridium tetani. Симптомами являются неустойчивые тонические судороги произвольно-сокращающихся мышц. Спазм поперечно-полосатой мускулатуры жевательных мышц спровоцировал название «блокировка челюсти» (lockjaw). Диагноз ставится клинически. Лечение проводится иммуноглобулином и средствами интенсивной интенсивной терапии.

Бациллы столбняка формируют устойчивые споры, которые находятся в почве и экскрементах животных и остаются жизнеспособными в течение многих лет. По всему миру столбняк, как оценивается, вызывает более чем полмиллиона смертельных случаев ежегодно, главным образом среди новорожденных и маленьких детей, но о болезни так редко сообщают, что все числа - только примерные показатели. В США было зарегистрировано только 37 случаев в 2001 г. Заболеваемость непосредственно связана с уровнем иммунизации среди населения, что может свидетельствовать об эффективности профилактических мер. В США у более чем половины пожилых пациентов наблюдаются неадекватные уровни антител, они составляют треть всех заболевших. Большая часть остальных случаев происходит среди неправильно привитых пациентов в возрасте 20-59 лет. Пациенты <20 лет составляют <10%. Пациенты с ожогами, хирургическими ранами или злоупотребляющие инъекционными наркотиками особенно склонны к развитию столбняка. Однако столбняк может последовать за тривиальными или даже бессимптомными ранами.

Патологическая анатомия. При вскрытии — отек легких, кровоизлияния, полнокровие и отек мозга. В мышцах — некроз, разрывы, гематомы.

Патогенез столбняка

Проявления столбняка вызваны экзотоксином (тетаноспазмин). Токсин может проникнуть в ЦНС по периферическим моторным нервам или гематогенно. Тетаноспазмин необратимо связывается с мембранами ганглиозида синапсов нерва.

Чаще всего столбняк генерализован, поражает скелетные мышцы по всему телу. Однако иногда столбняк ограничивается мышцами у входа в рану.

Развивается ацидоз и гипоксия, усиливающие судорожный синдром и ухудшающие нарушение сердечной деятельности. Смерть наступает от асфиксии и паралича миокарда, дыхательных мышц или от осложнений. У выживших длительная реконвалесценция, может быть инвалидизация или полное выздоровление.

Причины столбняка

Возбудитель — Clostridium Tetani — анаэроб, образует споры, в присутствии кислорода вырабатывает экзотоксин. Токсин не стоек, разрушается при нагревании (вегетативная форма). Споровая форма очень устойчива в стоячих водоемах, а в почве сохраняется годами. Экзотоксин блокирует торможение в ЦНС.

Эпидемиология столбняка

Источники инфекции: травоядные животные и человек, с их фекалиями возбудители по-. падают в почву и годами там сохраняются.

Путь передачи — контактный. Заболевание чаще развивается при глубоких колотых ранах и повреждениях с некрозом тканей. Но заболевание может быть и при неглубоких ранах, ссадинах, при ожогах, обморожениях, при пролежнях, воспалениях. Новорожденные чаще инфицируются через пупочную рану. Иногда входные ворота установить не удается и развивается криптогенный столбняк. Больной человек не опасен. Передача возможна через загрязненный медицинский инструмент, шовный и перевязочный материал. Болеют чаще на селе.

Симптомы и признаки столбняка

Симптомы включают:

• неподвижность челюсти (наиболее часто),
• трудности при глотании,
• беспокойство,
• раздражительность,
• неподвижность шеи, рук или ног, я головная боль,
• тонические судороги.

Позже пациенты испытывают трудности при открывании челюсти (тризм).

Может быть продромальный период: недомогание, скованность, познабливание, затруднение глотания. Характерно подострое или острое начало.

Первый признак — тризм (напряжение жевательных мышц). Трудно открыть или закрыть рот. Может быть опистотонус. Кожа бледная, влажная, цианотичная, дегидратация, общее истощение. При тяжелом течении — разрывы мышц, сухожилий, перелом костей, позвонков. Могут быть одышка, аритмия. Может быть аспирационная пневмония, ателектазы, пневмоторакс, эмфизема средостения, тахикардия, аритмия. Иногда прикус языка, щеки, нарушение стула, мочеиспускания. Беспокойство, раздражительность, бессонница. Может быть опистотонус, тетанические судороги до 1 минуты, иногда парез лицевого или глазодвигательного нерва.

Спазмы. Спазм лицевых мышц приводит к характерному выражению с неподвижной улыбкой и поднятыми бровями. Спазм сфинктера вызывает задержку мочеиспускания или запор. Дисфагия может мешать питанию. Психическое состояние обычно ясное, но кома может последовать за повторяющимися приступами. Во время генерализованного судорожного приступа пациенты не в состоянии говорить или кричать из-за ригидности стенки грудной клетки или спазма глотки. Судороги также влияют на дыхание, вызывая цианоз или фатальную асфиксию.

Респираторная недостаточность - наиболее распространенная причина смерти. Гипоксемия может также вызвать остановку сердца, а спазм глотки приводит к аспирации с последующей пневмонией, что способствует смерти от гипоксемии.

Вегетативная нервная система. Темпера тура лишь слегка повышена, если нет осложнения инфекцией, такой как пневмония. Частота дыхания и частота пульса повышены. Рефлексы часто преувеличены. Затяжной столбняк может проявиться как очень неустойчивая и сверхактивная реакция симпатической нервной системы, включая периоды гипертонии, тахикардии и нарушений ритма и проводимости.

Локализованный столбняк. При локализованном столбняке присутствует мышечная спастичность у входа в рану, но нет никакого тризма; спастичность может сохраняться неделями.

Головной столбняк Бруннера - форма локального столбняка, который поражает черепные нервы. Более распространен среди детей; у них может протекать с хроническим отитом среднего уха или может быть следствием ранения в голову. Уровень является самым высоким в Африке и Индии. Все черепные нервы могут быть поражены, особенно 7. Бульбарный столбняк может стать генерализованным.

Неонатальный столбняк. Столбняк у новорожденных обычно генерализованный и часто фатальный. Часто начинается в плохо обработанном пуповинном остатке у детей, родившихся от неправильно привитых матерей. Начало заболевания - во время первых 2 нед жизни, характеризуется ригидностью, судорогами и вялым сосанием. Двусторонняя глухота может сформироваться среди выживших детей.

Инкубация спор может занять несколько недель, но большинство пациентов поступают в течение первых пятнадцати дней со следующими симптомами.

Боль и тугоподвижность челюсти.

Ригидность и невозможность приоткрыть рот: тризм или «блокада челюсти».

Генерализованная ригидность мимической мускулатуры, что ведет к появлению типичной для столбняка сардонической улыбки или выражению лица со сжатыми зубами.

Ригидность мышц всего тела приводит к переразгибанию головы и опистотонусу.

Рефлекторные судороги — болезненное спастическое сокращение мышц, возникающее в ответ на внешний стимул, например прикосновение или шум. Обычно их развитие приходится на 1-3 день после манифестации симптомов столбняка и несет в себе серьезную опасность, так как приводит к нарушению дыхания и даже кардиореспираторному коллапсу.

Дисфункция вегетативной нервной системы с вовлечением как симпатического (потоотделение, гипертензия, тахикардия, аритмия, лихорадка), так и парасимпатического (брадикардия, асистолия) отделов.

Осложнения ранние: разрыв мышц, сухожилий, перелом костей, вывихи в суставах, перелом нижней челюсти.

Оценка тяжести

Быстро прогрессирующие признаки и появление рефлекторных спазмов в начале заболевания значительно ухудшают прогноз.

Диагностика при столбняке

Наличие у пациента с судорогами раны в анамнезе требует исключение столбняка. Столбняк можно перепутать с менингоэнцефалитом бактериального или вирусного происхождения, но комбинация непораженного сенсорного аппарата, нормальной ЦСЖ и судорог предполагают столбняк.

Тризм следует отличать от перитонзиллярного или ретрофарингиального абсцесса или другой локальной причины. Фенотиазины могут спровоцировать подобную столбняку ригидность (например, дистоническая реакция, злокачественный нейролептический синдром).

С. tetani может иногда быть культивирован при выделении из раны, но посев не информативен.

Диагностика на основании:

• паспортных данных (место жительства, профессия);
• жалоб, анамнеза (головные боли, боли в мышцах, тризм, повышение температуры, последовательность развития симптомов — сверху вниз, за исключением стоп, кистей — они не вовлекаются в процесс);
• эпидемиологического анамнеза за один месяц до заболевания (получены травмы, раны, ожоги, обморожения I—III степени, роды на дому и др.);
• клиники (нарушения со стороны органов дыхания, ЦНС);
• бактериологического исследования — взятие и посев ткани при первичной хирургической обработке (ПХО), посев отделяемого из ран, перевязочного, шовного, хирургического материала, почвы, пыли, воздуха, иногда берут выделения из влагалища и матки (для РНГА);
• OAK, лейкоцитоз (если гнойные осложнения), повышение СОЭ, нейтрофилез.

Прогноз столбняка

Смертность от столбняка в мире составляет 50%, 15-60% среди непролеченных взрослых и 80-90% среди новорожденных, даже при условии лечения. Смертность является самой высокой в крайних возрастных группах и среди наркоманов. Прогноз хуже, если инкубационный период короткий и симптомы прогрессируют быстро или если лечение отсрочено. Заболевание протекает легче, когда нет подтвержденного очага инфекции.

Лечение столбняка

• Патогенетическое лечение, особенно в плане дыхания,
• Санация раны.
• Антитоксин столбнячный.
• Бензодиазепины для спазм мышц.
• Метронидазол или пенициллин.
• Иногда препараты для купирования симпатикотонии.

В лечебный комплекс входят экстренная госпитализация, местная инфильтрация входных ворот инфекции антитоксином (тета-гам), а также обработка и дренаж раны, постоянное тщательное наблюдение, содержание пациента в затемненной комнате и достаточное поступление жидкости.

Медикаментозное лечение - приминение миорелаксантов, например, высоких доз бензодиазепинов или баклофена (возможен эндолюмбальный путь введения), а также противостолбнячной сыворотки. Для нейтрализации Clostridium tetani применяют человеческий противостолбнячный иммуноглобулин (тетагам). Рекомендуется также антибактериальная терапия пенициллином G или метронидазолом.

Терапия требует поддержания соответствующей вентиляции (респираторной поддержки). Дополнительные вмешательства включают раннее и правильное применение иммуноглобулина человека для успокоение; купирование судорожных приступов, гипертонии, водного баланса и исключение случайной инфекции; постоянный уход.

Общие принципы. Пациент должен содержаться в тихой комнате. Три принципа должны соблюдаться при всех терапевтических вмешательствах: предотвратить дальнейшую выработку токсина путем санации раны и назначения антибиотика; нейтрализовать токсин вне ЦНС иммуноглобулином человека против столбняка и столбнячным анатоксином, стараясь вводить инъекции в разные места на теле, чтобы таким образом избежать нейтрализации антитоксина; и минимизировать действие токсина непосредственно в ЦНС.

Уход за раной. Поскольку загрязнения и некротические массы способствуют росту С. tetani важна быстрая и тщательная санация раны, особенно глубокой колотой раны. Антибиотики не являются заменителем соответствующей санации и иммунизации.

В лечении используется противостолбнячная сыворотка лошадиная и противостолбнячный человеческий иммуноглобулин. Положительное воздействие от полученного человеком антитоксина зависит оттого, насколько тетаноспазмин уже вступил в связь с синаптическими мембранами - нейтрализуется только свободный токсин. Взрослым вводят иммуноглобулин человека против столбняка 3 000 единиц IM один раз; этот большой объем может быть разделен и введен в разных местах. Доза может колебаться от 1 500 до 10 000 единиц в зависимости от тяжести раны, хотя некоторые эксперты считают, что 500 единиц достаточно. Антитоксин животного происхождения значительно менее предпочтителен, потому что он не поддерживает уровень антитоксина в сыворотке пациента должным образом, и риск сывороточного заболевания значителен. Если должна использоваться сыворотка лошади, обычная доза - 50 000 единиц (IM или IV).

Для борьбы с судорогами, применяются препараты.

Бензодиазепины - стандарт терапии при контроле ригидности и судорог. Они блокируют абсорбцию эндогенного ингибирующего нейромедиатора, гамма-аминомасляную кислоту (GABA), в рецепторе GABAA.

Диазепам используется наиболее широко, но мидазолам является водорастворимым и предпочтителен для длительной терапии. Мидазолам снижает риск лактоацидоза из-за растворителя пропиленгликоля, который требуется для диазепама и лоразепама, и уменьшает риск аккумуляции метаболитов длительного действия и развития комы.

Бензодиазепины могут не предотвратить остановку дыхания. Применяется панкурониум, но он может усилить вегетативную неустойчивость. Векурониум не отягощен неблагоприятным сердечно-сосуди-стым воздействием, но обладает коротким действием. Препараты длительного действия (например, пипекурониум, рокурониум) также работают, но не было проведено никаких рандомизированных клинических сравнительных исследований.

Интратекальный баклофен (агонист GABAA) эффективен, но не имеет никакого явного преимущества перед бензодиазепинами. Он дается непрерывно, инфузионно; эффективные дозы варьируются между 20 и 2 000 мг/день. Сначала дается тестовая доза 50 мг; если ответ неадекватный, 75 мг можно дать на 24 ч позже, а 100 мг еще 24 ч после. Пациентам, которые не реагируют на 100 мг, нельзя проводить постоянную инфузию. Кома и угнетение дыхания, требующее вентиляционной поддержки - потенциальные отрицательные воздействия.

Дантролен, уменьшает мышечную спастичность. Дантролен перорально может использоваться вместо инфузионной терапии до 60 дней. Гепатотоксичность и цена лимитируют его применение.

Контроль вегетативной дисфункции. Морфин можно давать каждые 4-6 ч, чтобы контролировать вегетативную дисфункцию, особенно сердечно-сосудистую; полная ежедневная доза - 20-180 мг. Р-блокада препаратами длительного действия, такими как пропранолол, не рекомендуется. Внезапная остановка сердца - характерная особенность столбняка, и β-блокада может увеличить риск; однако эсмо-лол, (З-блокатор кратковременного воздействия успешно применяется. Использовался атропин в больших дозах; блокада парасимпатической нервной системы заметно уменьшает чрезмерное потение и выделение других секретов. Более низкая смертность была зафиксирована среди пациентов, которых лечили клонидином по сравнению с теми пациентами, у которых применялась обычная терапия.

Сульфат магния в дозах, которые поддерживают уровни сыворотки в диапазоне 4-8 мэк/л, обладает стабилизирующим эффектом, устраняя стимуляцию продукции катехоламинов. Пател-лярный рефлекс сухожилия используется для оценки передозировки.

Пиридоксин понижает уровень смертности у новорожденных. Другие препараты, которые могут оказаться полезными, включают Na вальпроат (который блокирует GABA-аминотрансферазу, ингибируя катаболизм GABA), АСЕ ингибиторы (которые блокируют ангиотензин II и уменьшают выброс артеренола из нервных окончаний), дексмедетомидин (мощный α₂-адренергический агонист) и аденозин (который уменьшает предсинаптический выброс артеренола и противодействует инотропному воздействию катехоламинов). Использование кортикостероидов не рекомендуется.

Антибиотики. Роль лечения антибиотиками незначительна по сравнению с санацией раны и патогенетической терапией, включают пенициллин G и метронидазол.

Поддерживающий уход. При средней тяжести и тяжелых формах пациенты должны быть интубированы. Механическая вентиляция важна, когда требуется преодолеть нейромышечную блокаду тех мышц, которые мешают дыханию.

По IV типу ухода избегают аспирации, связанной с кормлением через трубку в желудке. Поскольку запор - обычное явление, стул должен быть мягким. Ректальная трубка может контролировать вздутие. Катетеризация мочевого пузыря требуется, если происходит задержка мочеиспускания.

Физиотерапия грудной клетки, частое переворачивание и кашель с усилием важны, чтобы предотвратить пневмонию. Обезболивание опиатами часто необходимо.

Оценивают тяжесть заболевания. При тяжелых приступах или дыхательной недостаточности требуется проведение ИВЛ. Пациента необходимо поместить в тихую темную комнату и осуществлять постоянное наблюдение за ним. Можно назначить диазепам, однако стоит опасаться угнетения дыхания.

Специфическое лечение: человеческий гипериммунный иммуноглобулин в дозе 3-10 тыс. ЕД внутривенно или внутримышечно назначают с целью нейтрализации циркулирующего токсина. Это не уменьшает выраженности симптомов, но предотвращает дальнейшее связывание токсина с рецепторами ЦНС. Для подавления С. tetani следует назначить пенициллин или тетрациклин.

Хирургическая обработка раны по общепринятым принципам: отделяемое из раны необходимо направить на бактериологическое исследование, однако микроорганизм обычно не выявляют.

Профилактические мероприятия у ранее иммунизированных пациентов: при любом ранении пациенту вводят одну дозу анатоксина, если он не был повторно иммунизирован в течение последних 10 лет. Если рана загрязнена и инфицирована или пациент никогда ранее не был иммунизирован, а также в том случае, если он не может отвечать или не в состоянии предоставить данные о том, проводилась иммунизация или нет, в дополнение к анатоксину вводят человеческий антитоксин (250 ЕД внутримышечно).

Профилактика столбняка

Серия из 4 основных иммунизаций против столбняка, сопровождаемая бустерами каждые 10 лет, с адсорбированным (для основной иммунизации) или жидким (для бустеров) анатоксином являются высокоэффективными мерами профилактики. Анатоксин столбняка существует как отдельный препарат (АС), а также комбинации с дифтерией: для взрослых (АДС-М), для детей (АДС) и в комбинации с дифтерией и коклюшем (АКДС). После первичной серии прививок рекомендуются ревакцинации. Взрослым надо поддерживать иммунитет регулярными бустерными прививками каждые 10 лет. Иммунизация, проведенная неиммунизированной или неправильно иммунизированной беременной женщине, обеспечивает пассивный иммунитет у плода и должна быть проведена в гестационном возрасте 5-6 мес с последующей бустерной прививкой в 8 мес.

После травмы прививка от столбняка проводится в зависимости от типа раны и проведенных ранее прививок; иммуноглобулин противостолбнячный может также быть использован. Пациенты, ранее не привитые, после экстренной иммунизации (по травме) далее получают 2-ю и 5-ю дозу анатоксина с интервалом в 1 и 6 мес.

Поскольку инфекция столбняка не формирует стойкого иммунитета, пациенты, которые выздоровели от клинического столбняка, должны быть привиты.