Стафилококковые инфекции: лечение, симптомы, признаки, причины

Диагноз ставится цитобактерископия мазков, окрашенных попенициллиназа-устойчивыми β-лактамами, но поскольку к этим антибиотикам часто встречаются резистентные штаммы, то могут применяться ванкомицин и другие новые антибиотики. Некоторые штаммы частично или полностью резистентны ко многим, кроме самых новых антибиотиков, а именно - линезолид, даптомицин, тигециклин, стрептограмин, телаванцин, цефтаролин, далбаванцин.

Способность к свёртываемости крови путем продуцирования коагулазы определяет вирулентность некоторых разновидностей стафилококков. Коагулаза-положительный Staphylococcus aureus один из самых распространенных и опасных для человека болезнетворных микроорганизмов из-за его высокой вирулентности и способности к формированию резистентности к антибиотикам. Коагулаза-отрицательные разновидности, такие как S. epidermidis, все больше и больше связывают с внугрибольничными инфекциями; S. saprophytics вызывает инфекции мочевых путей. S. lugdunensis, коагулаза-негативная разновидность, может вызывать инвазивное заболевание с вирулентностью, схожей с S.aureus. В отличие от самых коагулаза-отрицательных стафилококковых разновидностей, S. lugdunensis часто остается восприимчивым к пенициллиназа-резистентным β-лактамным антибиотикам.

Патогенные стафилококки распространены повсеместно. Обсемененность пациентов стационаров и медперсонала значительно выше.

Факторы риска. Пациенты с гриппом, хроническими бронхолегочными заболеваниями (например, муковисцидоз, эмфизема), лейкемией, опухолями, трансплантациями, ожогами, хроническими заболеваниями кожи, хирургическими разрезами, сахарным диабетом или постоянными внутрисосудистыми пластмассовыми катетерами. Пациенты, получающие глюкокортикоиды, облучение, иммунодепрессанты или противоопухолевую химиотерапию, также относятся к группе повышенного риска. Предрасположенным пациентам могут передаваться антибиотикорезистентные штаммы стафилококков от других пациентов, медперсонала.

Болезни, вызываемые стафилококками

Стафилококки вызывают заболевание путем

• прямого проникновения в ткань,
• иногда продукцией экзотоксина.

Стафилококковая бактериемия, часто вызывающая вторичные очаги инфекции, может проявляться наряду с любой первичной стафилококковой инфекцией, но особенно связанной с внутрисосудистыми катетерами и другими трансплантатами. Может также проявляться без какой-либо четко выявленной первичной локализации. S. epidermidis и другие коагулаза-негативные стафилококки все чаще и чаще становятся причиной внутрибольничной инфекции, связанной, катетеризацией сосудов и другими имплантами, т.к. они могут сформировать биопленки на этих материалах. Они являются основными причинами заболеваемости и смертности среди ослабленных пациентов.

Прямая инвазия. Большинство стафилококковых заболеваний являются результатом прямой инвазии в ткань.

Примеры:

• Инфекции кожи.
• Пневмония.
• Эндокардит.
• Остеомиелит.
• Септический артрит.

Инфекция кожи - наиболее распространенная форма стафилококкового заболевания. Поверхностные инфекции способны быть диффузными, с везикулярными пустулами, покрытыми коркой (импетиго), иногда в виде целлюлита или с очаговыми и узловыми абсцессами (фурункулы и карбункулы). Возможны также и более глубокие абсцессы кожи. Могут развиться тяжелые некротирующие инфекции кожи, которые часто вовлечены в формирование раневых и ожоговых инфекций, послеоперационных инфекций, а также инфекций, связанных с разрезами, маститом или абсцессом груди у кормящих матерей.

Внебольничная пневмония широко не распространена, но может развиться как осложнение у пациентов, переносящих грипп, получающих кортикостероиды или иммунодепрессанты или у больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями или другими тяжелыми заболеваниями. Однако 5. aureus - частая причина внугрибольничной пневмонии. Стафилококковая пневмония иногда характеризуется формированием абсцессов легких, сопровождаемых быстрым развитием пневматоцеле и эмпиемы. Внебольничный метициллин-резистентный S. aureus (CA-MRSA) часто вызывает тяжелую некротизирующую пневмонию.

Эндокардит может развиться у инъекционных наркоманов и пациентов с протезами клапанов сердца. Поскольку практика использования внутрисосудистого катетера и имплантация сердечных устройств увеличились, S. aureus стал основной причиной бактериального эндокардита. Эндокардит, вызванный S. aureus, является острым фебрильным заболеванием, часто сопровождаемым висцеральными абсцессами, эмболическими проявлениями, перикардитом, подногтевыми петехиями, кровоизлияниями в конъюнктиву глаза, поражениями, вызванными пурпурой, шумами в сердце и сердечной недостаточностью, как следствие вторичного повреждения клапанов сердца.

Остеомиелит встречается наиболее часто у детей, вызывая озноб, лихорадку и боль поражённой кости. Краснота и опухание появляются позже. Может наблюдаться суставная инфекция, что часто приводит к суставному выпоту, предполагая септический артрит, а не остеомиелит.

Токсин-опосредованное заболевание. Стафилококки могут продуцировать многочисленные токсины. Некоторые имеют локальные проявления; другие вызывают выработку цитокина из определенных Т-клеток, что ведет к серьезным системным поражениям (например, поражения кожи, шок, недостаточность органа, смерть). Лейкоцидин Пантона-Валентайна (PVL) является токсином, продуцируемым штаммами, инфицированными определенным бактериофагом. Лейкоцидин Пантона-Валентайна, как правило, продуцируют внебольничные метициллин-резистентные стафилококки, и считается, что он является медиатором некроза, однако это явление не было проверено.

Синдром токсического шока может развиться при использовании вагинальных тампонов, проявиться как осложнение после незначительных послеоперационных инфекций (например, послеоперационная инфекция, ожоговая инфекция, инфекции кожи). Большинство этих осложнений связано с метициллин-чувствительными S. aureus (MSSA), случаев, связанных с метициллин-резистентного S. aureus, становится все больше.

Стафилококковый синдром ошпаренной кожи вызывается несколькими токсинами и проявляется как дерматит у детей с шелушением, образованием больших волдырей (булл) и отслойкой верхнего слоя кожи (эксфолиация).

Синдром ошпаренной кожи чаще бывает у младенцев и детей <5 лет. В конечном счете происходит эксфолиация.

Стафилококковое пищевое отравление вызывается употреблением в пищу инфицированных стафилококками продуктов питания. Пища может быть заражена стафилококковыми носителями или людьми с выраженными заболеваниями кожи. В пище, недостаточно термически обработанной стафилококки активно размножаются и вырабатывают энтеротоксин. Многие продукты могут служить питательной средой, не изменяя при этом своих органолептических свойств (вкус и запах). Тяжелая тошнота и рвота начинаются спустя 2-8 ч после приема пищи, как правило, сопровождаемыми спазмами брюшной полости и диареей. Приступ непродолжительный, часто составляет <12 ч.

Диагноз стафилококковых инфекций

• Цитобактерископия мазков, окрашенных по Граму, и посев на элективные питательные среды.

Диагноз устанавливается после цитобактериоскопии мазков, окрашенных по Граму, и посевов заразного материала на элективные питательные среды. Необходимо провести анализ антибиотикочувствительности, т.к. метициллин-резистентные штаммы стафилококка сейчас повсеместно распространены и требуют альтернативной терапии.

Если подозревается стафилококковый синдром ошпаренной кожи, то следует провести посевы крови, мочи, носоглотки, отделяемого пупочного кольца, пораженной кожи или любого подозреваемого очага инфекции; интактные волдыри являются асептическими. Хотя диагноз обычно ставится клинически, биопсия зараженной кожи может помочь подтвердить диагноз.

Стафилококковое пищевое отравление обычно предполагают из-за регистрации однотипных случаев инфекции (например, в пределах семьи, среди посетителей массовых социальных учреждений или ресторанов). Подтверждение (как правило, отделом здравоохранения) подразумевает выделение стафилококков в подозрительной пище и иногда анализ на наличие энтеротоксинов.

Рентгенологические изменения при остеомиелите могут не проявиться до 10-14 дней болезни, и размягчение кости, и периостальная реакция могут не выявляться и дольше. Отклонения по MPT, КТ или сканирование радионуклида кости часто становятся очевидными раньше. Биопсия кости (открытая или перкутатная) должна быть проведена для идентификации патогена и анализа антибиотикорезистентности.

Скрининг. Некоторые учреждения, в которых имеется высокая заболеваемость внутри-больничными инфекциями, обусловленными метициллин-резистентным 5. aureus, обычно проверяют пациентов на стафилококковое носительство (активное наблюдение), используя лабораторные методы быстрой диагностики, чтобы оценить образцы мазков из носа. Некоторые учреждения проводят скрининг только пациентов группы риска (например, тех, кто поступает в отделение интенсивной терапии, у кого была ранее подобная инфекция, кого будут оперировать на предмет сосудистых, ортопедических нарушений или пороков сердца). Быстрая идентификация метициллин-резистентного S. aureus позволяет изолировать носителей. Эта практика уменьшает распространение инфекции и может снизить заболеваемость внутрибольничными инфекциями, обусловленными подобными возбудителями.

Лечение стафилококковых инфекций

• Местные меры (например, санация раны, удаление катетеров).
• Антибиотики выбираются с учетом тяжести заболевания и результатов антибиотико-граммы.

Контроль включает дренирование абсцесса, санацию некротической ткани, удаление инородных тел (включая внутрисосудистые катетеры) и использование антибиотиков. Начальный выбор и дозировка антибиотиков зависят от места инфекции, тяжести заболевания и возможности вовлечения в инфекционный процесс резистентных штаммов. Таким образом, необходимо иметь данные о циркуляции антибиотикорезистентных штаммов в определенном регионе для стартовой терапии (и в конечном счете знать фактическую антибиотикочувствительность выделенного микроорганизма).

Лечение токсин-опосредованного стафилококкового заболевания подразумевает дезактивацию производящей токсин области (санация, орошение, ирригация хирургических ран), интенсивную терапию (включая сосудосуживающие препараты и искусственную вентиляцию легких), коррекцию водно-электролитного баланса и антибактериальные препараты. Доказательства in vitro свидетельствуют о предпочтительном назначении ингибиторов синтеза белка по сравнению с другими классами антибиотиков. В тяжелых случаях оправдано применение внутривенного иммуноглобулина.

Антибиотикорезистентность. Многие стафилококковые штаммы продуцируют пенициллиназу, фермент, который инактивирует некоторые β-лактамные антибиотики; эти штаммы являются резистентными к пенициллину G, ампициллину и противопсевдомонадному пенициллину. Наиболее часто встречающиеся внебольничные штаммы чувствительны к пенициллаза-резистентному пенициллину, цефалоспоринам, карбапенемам (например, имипенем, меропенем, эртапенем, дорипенем), макролидам, фторхинолонам, триметоприму/сульфаметоксазолу (TMP/SMX), гентамицину, ванкомицину и тейкопланину.

Изоляты метициллин-резистентного S. Aureus повсеместно распространены, особенно в стационарах. Кроме того, внебольничный метициллин-резистентный S. aureus появился за последние несколько лет во многих географических регионах. Как правило, внебольничные MRSA не обладают ассоциированной антибиотикорезистентностью, в отличие от внутрибольничных. Эти штаммы, хотя и резистентные к большинству β-лактамов, обычно чувствительны к TMP/SMX, доксициклину или миноцикпину и часто чувствительны к клиндамицину, часто проявляют индуцибильный механизм устойчивости к клиндамицину (эти изоляты могут быть выявлены с помощью Е-теста). Ванкомицин эффективен против большей части метициллин-резистентного S. aureus, иногда с добавлением рифампина и аминогликозида при тяжелых инфекциях.

Штаммы ванкомицин-резистентного и ванкомицин-промежуточно-восприимчивого 5. aureus появились в США. Для терапии инфекций, вызванных этим штаммами стафилококка, могут применяться линезолид, хинупристина/дальфопристин, даптомицин,TMP/SMX или цефтаролина.

Поскольку уровень метициллин-резистентного 5. aureus увеличился, стартовое лечение тяжелых стафилококковых инфекций (особенно тех, которые происходят в стенах учреждений здравоохранения) должно включать препарат с высокой активностью против метициллин-резистентного S. aureus. Таким образом, при доказанных или подозреваемых инфекциях кровотока, подойдут ванкомицин или даптомицин. Для лечения пневмоний следует использовать ванкомицин или линезолид, потому что даптомицин недостоверно активен в легких.

Профилактика стафилококковых инфекций

Соблюдение правил асептики и антисептики (мытье рук между осмотрами пациентов, стерилизация оборудования общего пользования) помогают снизить частоту распространения в учреждениях. Строгая изоляция пациентов, являющихся носителями резистентных штаммов S. aureus до санации инфекции. Бессимптомного носителя не следует изолировать, если штамм не метициллин-резистентный S. aureus или имеется подозреваемый источник вспышки. Клоксациллин, диклоксациллин, TMP/SMX, ципрофлоксацин и мупироцин эффективны при местном лечении метициллин-резистентного S. aureus у носителей, но микроорганизм восстанавливается в 50% и часто становится резистентным.

Стафилококковое пищевое отравление может быть предотвращено соответствующим приготовлением пищи. Изоляция пациентов со стафилококковыми инфекциями кожи еда должна немедленно употребляться в пищу или храниться в холодильнике, но не при комнатной температуре.