Сифилис: лечение, симптомы, признаки, причины, диагностика, профилактика

Общие проявления включают генитальные язвы, поражения кожи, менингит, аортальную болезнь и неврологические синдромы. Диагноз ставится серологическими тестами и дополнительными анализами, выбираемыми на основании стадии болезни. Пенициллин - предпочтительный препарат.

Сифилис вызывается Т. pallidum, спирохетой, которая не может в течение долгого времени выживать вне человеческого тела.

Сифилис проходит первичную, вторичную и третичную стадии, с длинными скрытыми периодами между ними. Зараженные люди контагиозны во время первых 2 стадий.

Инфекция обычно передается при половом контакте (включая генитальный, орально-генитальный и аноректальный), но может быть передана и неполовым путем через контакт кожи или трансплацентарно. Риск передачи составляет приблизительно 30% при одном половом контакте с человеком, у которого есть первичный сифилис, и 60-80% при передаче от зараженной матери плоду. Инфекция не дает иммунитет от повторного заражения.

Классификация сифилиса

Приобретенный:

Врожденный:

Симптомы и признаки

Сифилис может проявиться на любой стадии и может поразить многие органы или один, будучи похожим на другие нарушения. Сифилис может протекать тяжелее при одновременной ВИЧ-инфекции; в этих случаях поражения глаз, менингит и другие осложнения более распространены и более серьезны.

Первичный сифилис. Основное поражение (твердый шанкр) развивается на месте проникновения. Начальная красная папула быстро формирует твердый шанкр, обычно безболезненную язвочку с устойчивой основой; при натирании вытекает чистая жидкость, содержащая множество спирохет. Соседние лимфоузлы могут быть увеличены, твердые и неболезненные. Шанкры могут появиться где угодно, но наиболее распространены в следующих местах:

• член, задний проход и прямая кишка у мужчин,
• вульва, шейка, прямая кишка и промежности у женщин,
• губы или роту обоих полов.

Вторичный сифилис. Спирохета распространяется в кровотоке, продуцируя широко распространенные слизисто-кожные поражения, отек лимфоузлов и, реже, признаки по другим органам. Симптомы, как правило, начинают проявляться через 6-12 нед после того, как появляется шанкр; приблизительно у 25% пациентов шанкр все еще есть. Лихорадка, потеря аппетита, тошнота и усталость распространены. Головная боль, проблемы со слухом или координацией, нарушения зрения и боль в костях могут также присутствовать.

У более чем 80% пациентов есть слизи-сто-кожные поражения; большое разнообразие сыпи и поражений, любая поверхность тела может быть затронута. Без лечения поражения могут исчезнуть через несколько дней - недель, сохраняться в течение многих месяцев или появляться снова после лечения, но все в конечном счете заживают, обычно без шрамов.

Сифилитический дерматит обычно симметричен и более выражен на ладонях и подошвах ног. Отдельные поражения круглые, часто шелушатся и могут сливаться, что приводит к еще большим поражениям, но они обычно не зудят и не причиняют боль. После исчезновения поражений эти зоны могут быть светлее или более темными, чем в норме. Если скальп затронут, часто бывает фокальная алопеция.

Condyloma lata - гипертрофические, сглаженные, темно-розовые или серые папулы в слизисто-кожных областях и влажных местах на коже (например, в перианальной области, под грудью); поражения чрезвычайно заразны.

Вторичный сифилис может затронуть любой орган. У приблизительно половины пациентов есть увеличение лимфатических узлов, часто генерализованное, с неболезненными, твердыми, дискретными узлами и часто гепатоспленомегалия. Приблизительно у 10% пациентов есть поражения глаз, костей, суставов, мягких мозговых оболочек, почек (гломерулит), печени (гепатит) или селезенки. Приблизительно у 10-30% пациентов есть легкая форма менингита, но у <1% имеются менингеальные признаки, которые могут включать головную боль, несгибаемость шеи, поражения черепных нервов, глухоту и воспаление глаз (например, глазной неврит, ретинит).

Латентный период. Симптомы и признаки отсутствуют, но антитела, обнаруженные серологическими тестами на сифилис (STS), сохраняются. Сифилис может быть латентным долго, но рецидивы с инфекционными поражениями кожи или слизистой оболочки могут произойти во время раннего скрытого периода (<1 года после инфекции). Пациентам часто дают антибиотики в связи с другими нарушениями, которые могут вылечить скрытый сифилис и могут спровоцировать редкость поздней стадии в развитых странах.

Поздний или третичный сифилис. Приблизительно у одной трети невыпеченных людей развивается поздний сифилис, но не раньше чем годы - десятилетия после начальной инфекции.

Бессимптомный нейросифилис вызывает легкую форму менингита приблизительно у 15% пациентов, первоначальный диагноз которых - скрытый сифилис, у 25-40% из них - вторичный сифилис, у 12% - сердечно-сосудистый сифилис, а у 5% - доброкачественный третичный сифилис. Без лечения это приводит к симптоматическому нейросифилису у 5%.

Менинговаскулярный нейросифилис. Начальные признаки могут включать головную боль, ригидность шеи, головокружение, отклонения в поведении, плохую концентрацию, потерю памяти, усталость, бессонницу и затуманенное зрение. Поражения спинного мозга могут вызывать слабость и истощение мышц плечевого пояса и рук, медленно прогрессирующую слабость ног с недержанием мочи или кала или и тем, и другим и, редко, внезапный паралич ног из-за тромбоза спинномозговых артерий.

Паренхиматозный нейросифилис (общий парез или паралитическое слабоумие) начинается, когда хронический менингоэнцефалит вызывает разрушение корковой паренхимы. Это обычно развивается к 15-20 годам после начальной инфекции и, как правило, не поражает пациентов до 40 или 50. Поведение прогрессивно ухудшается, иногда похоже на расстройство психики или слабоумие. Раздражительность, трудности с концентрацией, ухудшение памяти, нарушение рассуждений, головные боли, бессонница, усталость и летаргии распространены; возможны приступы, афазия и транзиторный гемипарез. Гигиена и уход за собой ухудшаются. Пациенты могут стать эмоционально непостоянными и подавленными, иметь манию величия с отсутствием адекватной оценки; может быть истощение. Тремор рта, языка, вытянутых руки и всего тела может проявляться; другие признаки включают отклонения положения зрачка, дизартрию, гиперрефлексию и у некоторых пациентов ответ разгибающей мышцы подошв. Почерк обычно нетвердый и неразборчивый.

Сухотка спинного мозга (двигательная атаксия) - медленное, прогрессирующее вырождение столбчатых структур и корней нерва. Как правило, развивается после 20-30 лет начальной инфекции; механизм неизвестен. Обычно, самый ранний, самый характерный признак - интенсивная, пульсирующая боль в спине и ногах, которая нерегулярно возвращается. Атаксия походки, гиперестезия и парестезия могут вызвать ощущение ходьбы на пенорезине. Эректильная дисфункция распространена.

Большинство пациентов худые и имеют характерные печальные лица и зрачки Аргайла - Робертсона (зрачки, которые приспособлены для близкого расстояния, но не реагируют на свет). Может случаться атрофия зрения. При осмотре ног выявляют гипотонию, гипорефлексию, ослабление чувства вибрации и положения суставов, атаксию при тесте пятки - голени, отсутствие чувства глубокой боли и симптом Ромберга. Заболевание имеет тенденцию быть тяжелым даже при условии лечения. Висцеральные кризисы (эпизодическая боль) являются разновидностью tabes dorsalis; пароксизмы боли бывают в разных органах, обычно в животе (вызывая рвоту).

Другие повреждения. Сифилитические проявления поражений глаз и ушей могут произойти на любой стадии болезни. Синдромы, касающиеся глаз, могут затронуть фактически любую часть глаза; они включают промежуточный кератит, увеит (предшествующий, промежуточный и последующий), хориоретинит, ретинит, ретинальный васкулит и невропатии черепных нервов и зрения. Отосифилис может поразить улитку уха (вызывает потерю слуха и звон в ушах) или вестибулярную систему (вызывает головокружения и нистагм).

Трофические поражения, вторичные к гипестезии кожи или вокруг суставных тканей, могут развиться на более поздних стадиях. Трофические язвы могут развиться на подошвах ног и проникнуть до костей. Нейрогенное заболевание суставов (суставы Чаркота), безболезненное вырождение сустава с опуханием кости и неправильным диапазоном движения является классическим проявлением невропатии.

Диагностика

• Серологические реагинные анализы (быстрый реагин плазмы (RPR)) для скрининга.
• Серологические тесты на трепонему (например, флуоресцентная абсорбция антитела трепонемы) для подтверждения.

Сифилис нужно подозревать у пациентов с типичными слизисто-кожными поражениями или необъяснимыми неврологическими нарушениями, особенно в областях, где инфекция распространена. В таких областях заболевание нужно также предполагать у пациентов с широким диапазоном необъяснимых явлений. Поскольку клинические проявления столь разнообразны и поздние стадии теперь относительно редки в большинстве развитых стран, сифилис может быть пропущен. У пациентов с ВИЧ и сифилисом может быть нетипичная или ускоренная болезнь.

Выбор диагностических анализов зависит от того, на какой стадии подозревается сифилис. О случаях нужно сообщать агентствам по здравоохранению.

Диагностические тесты на сифилис. Анализы включают серологические тесты на сифилис (STS), которые состоят из скрининга (реагинные) и подтверждающих (трепонемных) анализов, а также микроскопии по методу темного поля. Т. pallidum нельзя вырастить в пробирке.

Реагинные анализы применяют антигены липида (кардиолипин бычьего сердца), чтобы обнаружить реагин (антитела человека, которые связываются с липидами). Тесты научно-исследовательской лаборатории венерических заболеваний и антикардиолипиновый (RPR) - чувствительные, простые и недорогие реагиновые тесты, которые используются для скрининга, но не специфичны для сифилиса. Результаты могут быть представлены качественно (например, реактивный, слабо реактивный, пограничный или нереактивный) и количественно как титры (например, положительный в растворе 1:16).

Много нарушений, помимо трепонемных инфекций (например, системная красная волчанка, синдромы антитела антифосфолипида), могут дать положительный (биологически ложно-положительный) результат реагин-теста. Тесты на реагин по ЦСЖ разумно чувствительны для ранней болезни, но меньше - для позднего нейросифилиса. Тесты на реагин по ЦСЖ могут использоваться, чтобы диагностировать нейросифилис или контролировать ответ на лечение, измеряя титры антитела.

Трепонемные тесты выявляют антитрепонемные антитела качественно и являются очень специфичными для сифилиса. Они включают следующие:

• Флуоресцентный анализ на абсорбцию трепонемных антител.
• Анализ микрогемагглютинации антител к Т. pallidum.
• Анализ гемагглютинации Т. pallidum

Если они не подтверждают трепонемную инфекцию после положительного реагинного анализа, результат реагинного анализа биологически ложно-положительный. Трепонемные анализы ЦСЖ спорны, но некоторые полагают, что тест FTA-ABS чувствителен. Ни реагинный, ни трепонемный тест не будет положительным до 3-6 нед после начальной инфекции.Таким образом, отрицательный результат распространен при раннем первичном сифилисе и не исключает сифилиса до окончания 6 нед. После эффективного лечения идет снижение реагинных титров, они становятся отрицательными. Трепонемные анализы обычно остаются положительными в течение многих десятилетий, несмотря на эффективное лечение.

Микроскопия по методу темного поля направляет свет под наклоном через предметное стекло с эксудатом из шанкра или биопсии лимфоузла, чтобы визуализировать спирохеты. Хотя навыки и требуемое оборудование обычно недоступны, микроскопия по методу темного поля - самый чувствительный и специфичный анализ на ранний первичный сифилис. Спирохеты появляются на темном фоне как яркие, подвижные, узкие катушки, которые приблизительно 0,25 мм шириной и 5-20 мм длиной. Их нужно отличать морфологически от непатогенных спирохет.

Первичный сифилис. Первичный сифилис обычно подозревается на основании относительно безболезненных генитальных (но иногда экстрагенитальных) язвочек. Сифилитические язвочки должны быть отдифференцированы от других передающихся половым путем генитальных поражений. Параллельные инфекции с 2 вызывающими язвы болезнетворными микроорганизмами не редкость.

Микроскопия по методу темного поля эксудата шанкра или биопсии лимфоузла может быть диагностической. Если результаты отрицательны или тест недоступен, делают реагин-тест STS. Если результаты отрицательны или тест не может быть сделан немедленно, а поражение кожи присутствует < 3 нед (прежде чем STS станет положительным), и альтернативный диагноз кажется маловероятным, лечение может быть назначено, а анализ STS следует повторить через 2-4 нед. Пациенты с сифилисом должны быть проверены на другие болезни, ИППП, включая ВИЧ, при диагностике и спустя 6 мес.

Вторичный сифилис. Поскольку сифилис может быть похож на многие болезни, нужно принимать во внимание любое состояние, когда какая-либо сыпь на коже или поражение слизистой оболочки остаются без диагноза, особенно если у пациентов наблюдается что-то из следующего:

• генерализованная лимфоденопатия,
• поражения на ладонях или подошвах ног,
• Condyloma lata,
• факторы риска (например, ВИЧ, многочисленные половые партнеры).

Клинически вторичный сифилис может быть принят за сыпь, вызванную препаратом, краснуху, красный волосистый питириаз, грибковую инфекцию или, в особенности, розовый лишай. Кондилома lata может быть принята за бородавки, геморрои или вегетирующую пузырчатку; поражения волосистой части головы могут быть приняты за стригущий лишай или идиопатическую гнездную алопецию.

Вторичный сифилис исключается отрицательным реагин-анализом STS, который является фактически всегда реактивным во время этой стадии, часто с высоким титром. Совместимый синдром с положительным STS (реагиновым или трепонемным) гарантирует лечение. В нехарактерных случаях эта комбинация представляет латентный сифилис. Пациенты с вторичным сифилисом должны быть проверены на другие ИППП и на бессимптомный нейросифилис.

Латентный сифилис. Бессимптомный латентный сифилис диагностируется, когда реагиновые и трепонемные анализы STS положительны при отсутствии признаков или симптомов активного сифилиса. Таким пациентам следует пройти полный осмотр, особенно в области гениталий, кожных покровов, по части неврологии и сердечно-сосудистой системы, чтобы исключить вторичный и третичный сифилис. Чтобы гарантировать успех терапии, могут потребоваться лечение и серологическое наблюдение в течение нескольких лет, потому что реагиновые STS титры уменьшаются медленно.

Латентный приобретенный сифилис следует дифференцировать от скрытого врожденного сифилиса, скрытого невенерического сифилиса.

Поздний или третичный сифилис. Пациентам с признаками третичного сифилиса (особенно с необъяснимыми неврологическими отклонениями) требуется анализ STS. Если тест является реактивным, должно быть сделано следующее:

• поясничная пункция для проверки ЦСЖ (включая STS),
• томография головного мозга и аорты,
• скрининг любых систем органов, которые, как клинически подозревается, поражены.

На этой стадии сифилиса реагин-анализ STS почти всегда положителен, кроме отдельных случаев tabes dorsalis.

При доброкачественном третичном сифилисе дифференцирование от других массовых поражений воспаления или язв может быть затруднено без биопсии.

Сердечно-сосудистый сифилис предполагается по симптомам и признакам компрессии аневризмой смежных структур, особенно по свистящему дыханию или хрипоте.

Сифилитическая аневризма аорты предполагается по недостаточности аорты без стеноза аорты и, согласно рентгену грудной клетки, по расширению корня аорты и по линейному кальцинозу на стенках восходящей аорты.

При нейросифилисе большинство симптомов и признаков, за исключением зрачка Аргайла - Робертсона, являются неспецифичными, чтобы диагностика опиралась в большой степени на высокий индекс клинического подозрения. Бессимптомный нейросифилис диагностируется на основе отклонений по ЦСЖ и реактивном реагин-анализе ЦСЖ. При паренхиматозном нейросифилисе анализы на реагин и трепонему в сыворотке ЦСЖ реактивны. Если есть ВИЧ, то он мешает диагностике, потому что вызывает умеренный плеоцитоз и проявление различных неврологических симптомов.

При tabes dorsalis реагин-анализы сыворотки могут быть отрицательными, если пациенты ранее лечились, но трепонема-анализы сыворотки обычно положительны. По ЦСЖ обычно лимфоцитарный плеоцитоз и повышенный белок, иногда результаты реагин- и трепонема-анализов положительны; однако у многих пролеченных пациентов ЦСЖ в норме.

Лечение

• Пенициллин пролонгированного действия,
• Лечение половых партнеров.

Предпочтительным лечением на всех стадиях сифилиса и во время беременности является пенициллин пролонгированного действия (т.е. бензилпенициллин). Все половые партнеры за последние 3 мес (если диагностирован первичный сифилис) и за последний 1 год должны провериться и пролечиться, если заражены.

Первичный, вторичный и латентный сифилис. Бензилпенициллин G дает такие уровни в крови, которые достаточно высоки для 2 нед, чтобы вылечить основной, вторичный и ранний (<1 года) латентный сифилис. Дозы по 1,2 млн единиц обычно вводят в каждую ягодицу, чтобы уменьшить локальные реакции. Дополнительные инъекции 2,4 млн единиц должны быть введены после 7 и 14 дней при позднем (>1 года) латентном сифилисе или латентном сифилисе неизвестной продолжительности, потому что трепонемы иногда остаются в ЦСЖ после режимов единственной дозы.

Пациентов с историей аллергических реакций IgE (анафилактической или как при крапивнице) на пенициллин нельзя лечить цефалоспорином, потому что у них может быть аллергическая реакция. Можно использовать азитромицин или доксициклин, но эффективность этих препаратов не является четко определенной, особенно при позднем латентном сифилисе, и 14-дневный режим требует хорошего врачебного контроля. Если 14-дневная схема не может быть обеспечена, допускается риск использования цефалоспорина. Цефтриаксон был эффективен на ограниченном числе пациентов.

Поздний, или третичный, сифилис. Доброкачественный или сердечно-сосудистый третичный, сифилис можно лечить таким же образом, как поздний скрытый сифилис.

При сифилисе глаз или нейросифилисе - водный пенициллин или прокаин-пенициллин G пробенецид; оба препарата дают в течение 10-14 дней, а затем сопровождают бензилпенициллином. Для пациентов, у которых есть аллергии на пенициллин, эффективны азитромицин и доксициклин, таким образом, десенсибилизация пенициллина обычно не выявляется. Цефтриаксон может также быть эффективным, но поперечная чувствительность к цефалоспоринам может беспокоить, таким образом, этого обычно избегают.

Лечение бессимптомного нейросифилиса, как оказывается, предотвращает развитие нового неврологического дефицита. Пациентам с нейросифилисом можно давать антипсихотические средства перорально или внутримышечно, чтобы контролировать парез. Пациентам с tabes dorsalis и стреляющими болями нужно давать анальгетики по необходимости; карбамазепин иногда помогает.

Реакция Яриша - Герксгеймера. У многих с первичным или вторичным сифилисом, особенно при вторичном сифилисе, наблюдается реакция Яриша - Герксгеймера в пределах 6-12 ч после начала лечения. Это, как правило, проявляется как недомогание, лихорадка, головная боль, потение, ригидность, беспокойство или временное усиление сифилитических поражений. Механизм не понятен, и реакцию можно неправильно диагностировать как аллергическую реакцию. Реакция Яриша - Герксгеймера обычно пропадает в течение 24 ч и не создает опасности. Однако пациенты с генерализованным парезом или большим числом клеток ЦСЖ могут проявлять более серьезную реакцию, включая приступы или припадки, и должны быть предупреждены и наблюдаться соответственно. Непредвиденная реакция может быть, если пациентам с невыявленным сифилисом даютантитрепонемные антибиотики от других инфекций.

Наблюдение после лечения. После лечения пациенты должны пройти:

• Осмотр и реагин-анализы в 3, 6 и 12 мес и ежегодно, пока анализ не будет нереактивным.
• При нейросифилисе - анализ ЦСЖ каждые 6 мес, пока количество клеток ЦСЖ не станет в пределах нормы.

Важность повторных тестов, чтобы подтвердить лечение, должна быть объяснена пациентам перед началом лечения. Осмотры и реагин-анализы должны быть сделаны в 3,6 и 12 мес после лечения и ежегодно, пока анализ не будет нереактивным. Неснижение титров в 4 раза за 6 мес предполагает провал лечения и указывает на потребность в повторном лечении. После успешного лечения первичные поражения быстро заживают, а реагин-титры в плазме падают и обычно становятся качественно отрицательными в пределах 9-12 мес. Приблизительно у 15% пациентов с первичным или вторичным сифилисом, который лечат, как рекомендуется, титры реагина не уменьшаются в 4 раза - критерий, используемый, чтобы определить ответ через 1 год после лечения. Трипонема-анализы способны оставаться положительными в течение многих десятилетий или надолго и не должны использоваться для контроля прогресса. Серологический или клинический рецидив, обычно поражающий нервную систему, может произойти после 6-9 мес, но причиной может быть повторная инфекция, а не рецидив.

Пациентам с нейросифилисом требуется анализ ЦСЖ с 6-месячными интервалами, пока количество клеток ЦСЖ не нормализуется. У ВИЧ-зараженных пациентов постоянный плеоцитоз ЦСЖ может проявлять воздействие ВИЧ, а не нейросифилиса. Нормальная ЦСЖ, серологический тест и результаты осмотра в течение 2 лет указывают на вероятное выздоровление. Если количество белых кровяных телец в ЦСЖ остается не в пределах нормы после максимум 2 лет лечения, непонятно, стоит ли лечение продолжать. Признаки для повторного лечения с более интенсивным режимом антибиотиков включают реагин-анализ, который остается реактивным до 2 лет, увеличивающееся число титров и клинический рецидив.