Дифтерия: что это такое, симптомы, причины, лечение, признаки, диагностика

Кроме того, возможно бессимптомное носительство. Диагноз ставится по характерным клиническим проявлениям и подтверждается культурально. Лечение проводится введением антитоксина или антибактериальными препаратами.

Corynebacterium diphtheriae обычно поражают носоглотку (респираторная дифтерия) либо кожные покровы.

При кипячении и при действии дезинфицирующих средств быстро погибает.

Токсин дифтерии. Штаммы дифтерии, пораженные бета-фагом, который содержит токсин-кодирующий ген, который несет кодирующий токсин ген, продуцируют мощный токсин. Этот токсин сначала вызывает воспаление и некроз локальных тканей, а затем может оказать воздействие на сердечно-сосудистую, нервную и мочевыделительную системы. Нетоксичные штаммы С. diphtheriae могут также вызывать носоглоточную инфекцию, иногда системное заболевание (например, эндокардит, септический артрит).

Возможен летальный исход: от гипофизарно-надпочечниковой недостаточности, токсического миокардита, паралича дыхательных мышц (диафрагмы) до асфиксии (стеноза гортани).

Субтоксическая форма — незначительный отек шейной клетчатки, а отек зева выражен. Чаще эта форма может быть при одностороннем поражении.

Гипертоксическая форма — выраженная интоксикация, гиперемия, судороги, коллапс, пациент без сознания, обширные налеты, отек зева, летальный исход на 2-3-й день болезни от сердечно-сосудистой недостаточности (коллапса).

Дифтерия гортани — возникает дифтерийный круп, хриплый голос, грубый, затрудненное (стенотичное) дыхание, дисфония.

• 1-я стадия — круп локализованный.
• 2-я стадия — стенотическая.
• 3-я стадия — асфиксия. Если отторгаются пленки под действием дифтерийной сыворотки.

Осложнения возникают при токсической форме и позднем лечении:

• миокардит;
• невриты;
• полиневриты;
• нефротический синдром;
• периферические параличи;
• полирадикулоневриты. Поражаются мышцы шеи, туловища — не может сидеть, держать голову. Паралич гортани — голос беззвучный. Паралич глотки — не глотает.

Причины дифтерии

Эпидемиология и передача. Люди - единственный известный переносчик С. diphtheriae. Инфекция распространяется:

• Воздушно-капельным путем.
• Посредством контакта с выделениями из носоглотки и инфицированными повреждениями кожных покровов.
• Зараженными предметами (редко).

Носительство распространено в некоторых регионах мира, но не в развитых странах; большинство пациентов, которые получают своевременное этиотропное лечение, не становятся переносчиками. Пациенты с клиническими проявлениями или бессимптомные носители могут передавать инфекцию.

Бедная социальная среда и несоблюдение личной гигиены способствуют распространению кожной дифтерии. В США в большой опасности находятся нищие и бездомные, проживающие в эндемичных областях.

Дифтерия - обычное явление во многих районах Африки, Южной Америки, Южной и Юго-Восточной Азии, Ближнего Востока, на Гаити и в Доминиканской Республике. Практически ликвидирована дифтерия в развитых странах, потому что широко распространена иммунизация в детском возрасте. Однако после распада Советского Союза показатели вакцинации среди входивших прежде в его состав стран уменьшились, что сопровождается явным повышением уровня заболеваемости дифтерией.

Симптомы и признаки дифтерии

Признаки меняются в зависимости от локализации инфекционного процесса и от того, продуцирует ли штамм токсин. Большинство респираторных инфекций вызывается токсигенным возбудителем. Кожная форма вызывается как токсигенными, так и нетоксигенными бактериями. Токсин плохо адсорбируется на коже; таким образом, осложнения, вызванные токсином, редки при кожной дифтерии.

Фарингеальная инфекция. После инкубационного периода, который в среднем длится 5 дней и продромального периода от 12 до 24 ч, у пациентов развивается умеренная ангина, дисфагия, небольшая лихорадка и тахикардия.

Если болезнь вызвана токсигенным возбудителем, то в тонзиллярной области появляется характерная пленка. Она может первоначально появиться как белый, глянцевый выпот, но, как правило, потом становится грязно-серой, плотной, фиброзной и прикрепленной к слизистой настолько, что удаление вызывает кровотечение. Локальный отек может вызвать визуально раздутую шею (бычья шея), хрипоту, стридор и одышку. Пленка может распространиться на гортань, трахею, бронхи и частично затруднить поступление воздуха или внезапно отслоиться, вызывая полную асфиксию.

Легкая форма заболевания с серозно-геморрагическими или гнойными выделениями и раздражением внешнего края ноздрей и верхней губы наблюдается у пациентов с назальной формой дифтерии.

Инфекция кожи. Поражения кожи обычно проявляются на конечностях и различны по внешнему виду, часто неотличимы от хронических аутоиммунных заболеваний (например, экземы, псориаза, импетиго). У некоторых пациентов наблюдаются незаживающие, перфорированные язвы, иногда с сероватой пленкой. Боль, повышенная чувствительность, эритема и выпот типичны. Если продуцируется экзотоксин, участки кожи могут терять чувствительность (онемение). Сопутствующая носоглоточная инфекция возникает в 20-40% при прямой или косвенной инокуляции микроорганизмом, часто от более ранних хронических инфекционных поражений кожи.

Осложнения. Главные осложнения - кардиологические и неврологические.

Миокардит обычно возникает к 10-14-му дню, но может проявиться в любое время с 1-й по 6-ю нед, даже если локальные респираторные симптомы идут на убыль; риск кардиотоксичности связан со степенью пораженности дифтерией. Может произойти остановка сердца.

Токсические поражения нервной системы нехарактерны (приблизительно 5%) и возникают у пациентов с тяжелой респираторной дифтерией. Токсин вызывает демиелинизирующую полиневропатию, которая затрагивает черепные и периферические нервы. Токсичное воздействие обычно начинается с 1-й нед болезни в виде потери аккомодации и бульварного паралича, вызывающего дисфагию и срыгивание через нос. Периферическая невропатия появляется в период с 3-й по 6-ю нед. В течение долгих недель происходит разрешение процесса.

Диагностика дифтерии

Диагностика проводится на основании:

• паспортных данных (бомж, проживание в общежитии);
• анамнеза болезни;
• эпидемиологического анамнеза;
• анамнеза жизни (не привит);
• жалоб: озноб, боль в горле, нарушение глотания, грубый, осиплость, шумное дыхание;
• клинического обследования: бледность кожи, гиперемия слизистой ротоглотки, отек миндалин. Шумное дыхание, затруднение вдоха, цианоз, акроцианоз. Нарушение сознания, судороги, глухие сердечные тоны, снижение давления, увеличение печени, паралич;
• OAK — умеренный, нейтрофильный лейкоцитоз;
• ОАМ — протеинурия, цилиндры, лейкоциты, эритроциты;
• микроскопического исследования;
• серологического исследования — ИФА до введения сыворотки, РИГА.

Дифтерию можно заподозрить у пациентов с явлениями фарингита, шейной аденопатии и небольшой лихорадкой, тем более если у них обнаруживается также системная интоксикация плюс хрипота, паралич мягкого неба или стридор. Появление характерной пленки делает постановку диагноза весьма вероятным.

При окрашивании по Граму выявляются грамположительные слегка изогнутые палочки с характерным расположением в мазках, которое описывают как «V-образное», «частокол» или «китайские иероглифы». На концах выявляются утолщения - метахроматиновые гранулы, содержащие запас питательных веществ (полифосфорной кислоты). Материал для посева должен быть получен ниже пленки или можно исследовать часть самой пленки. Лаборатория должна знать, что подозревается С. diphtheriae для бактериологического посева на специальные диагностические питательные среды (Леффлера или Тиндэйла). Чтобы дифференцировать токсигенные штаммы от нетоксигенных, проводится анализ на продуцирование токсина (модифицированный анализ Elek) in vitro.

Кожную дифтерию нужно подозревать, когда у пациента развиваются поражения кожи во время вспышки респираторной дифтерии. Мазок или образцы биопсии должны быть направлены на посев. Пациенты с кожной дифтерией могут иметь сопутствующее поражение кожи альфа-гемолитическими стрептококками или S. aureus.

Лечение дифтерии

• Антитоксин дифтерии.
• Пенициллин или эритомицин.

Пациенты с респираторной дифтерией должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии, чтобы контролировать респираторные и кардиоосложнения. Требуется изоляция с мерами предосторожности по воздушно-капельному контакту.

Антитоксин дифтерии дают не ожидая культурального подтверждения, потому что антитоксин способен нейтрализовать токсин, еще не связанный с клетками. Использование антитоксина при кожных проявлениях инфекции, без культурального подтверждения нозофарингеальной инфекции, имеет сомнительную ценность, поскольку токсические осложнения очень редко регистрируются при кожной форме дифтерии. В США антитоксин в таких случаях должен быть применен в соответствии с документом CDC №404-639-2889 (см. также уведомление CDC относительно доступности антитоксина). Предостережение: антитоксин дифтерии получают от лошадей; поэтому кожный (или конъюнктивальный) тест для исключения гиперреакции должен всегда предшествовать назначению. Если возникает аллергическая реакция, необходимо немедленное введение адреналина подкожно.

Антибиотики необходимы для уничтожения и предотвращения распространения возбудителя; они не заменяют антитоксин. Взрослым возможно назначение бициллина или эритомицин. Выздоровление и уничтожение возбудителя подтверждается двукратным отрицательным ответом на бактериологический посев из горла и/ или отрицательными носоглоточными посевами после завершения приема антибиотиков.

Прививка после выздоровления показана пациентам, поскольку перенесенная инфекция не гарантирует стойкий иммунитет к этому возбудителю.

Выздоровление при тяжелой дифтерии наступает медленно и стоит предупреждать пациентов об опасности слишком быстрого возобновления активного образа жизни. Даже обычные повседневные физические нагрузки могут быть опасны пациентам с перенесенным дифтерийным миокардитом. Общая смертность составляет 3%; летальность увеличивается в случае медленного выздоровления и миокардитов или у детей младше 15 лет.

При кожной дифтерии рекомендуются полное очищение пораженных участков кожи водой и мылом и назначение системных антибиотиков в течение 10 дней.

Профилактика дифтерии

Профилактика заключается в соблюдении мер по инфекционному контролю плюс

• прививка (основная и после заражения),
• антибиотики.

Вакцинация. Вакцина от дифтерии содержит анатоксин, дифтерии; применяется только в комбинации с другими вакцинами.

Вакцинация должна производиться в соответствии с календарем прививок с применением вакцины для детей против коклюша/ дифтерии/столбняка или дифтерии/столбняка и столбняка-дифтерии (Td) или анатоксина столбняка, ослабленного токсина дифтерии и ацеллюлярного коклюша для подростков и взрослых (см. также Национальный календарь прививок).

После заражения (контакта) должны быть ревакцинированы лица, находившиеся в контакте с заболевшим пациентом (включая персонал больницы), у кого не пройден полный курс вакцинации с ревакцинациями или последняя вакцинация от дифтерии проводилась более 5 лет тому назад. Вакцину следует также вводить, если статус иммунизации неизвестен. Используется соответствующая возрасту вакцина, содержащая анатоксин дифтерии.

Экстренная профилактика антибиотиками. Все контактные должны находиться под наблюдением до 7 дней. Посев из носоглотки и горла на С. diphtheriae должен быть сделан независимо от статуса иммунизации.

Возможна профилактика у контактных лиц с бессимптомным носительством эритомицином или, если контактная информация сомнительна, дается одна доза пенициллина G бензатин.

Улиц с подтвержденным культуральным высевом токсигенного штамма должен быть проведен дополнительный 10-дневный курс эритомицина; носителям не следует давать антитоксин. После 3 дней лечения носители могут безопасно возобновить работу, продолжая принимать антибиотики. Посев следует повторить через 24 ч после завершения антибактериальной терапии, 2 последовательных мазка из носа и горла должны быть собраны с разницей в 24 ч. Если результаты положительны, проводится еще один курс антибиотиков и посевы производят снова. Так до получения двух отрицательных посевов.