Полиомиелит: симптомы, лечение, причины, признаки, профилактика

Проявляется в некоторых формах: легкое лихорадочное состояние (абортивный полиомиелит), иногда асептический менингит без паралича, и, реже, вялые параличи мышц разных групп. Диагноз клинический, хотя возможно лабораторное подтверждение. Лечение патогенетическое.

Полиомиелит — острая нейроинфекция, вызываемая вирусами трех серологических типов, с манифестным или скрыто протекающим клиническим течением преимущественно у детей, реже у взрослых, характеризующаяся неблагоприятными клиническими последствиями. Несмотря на невысокую заболеваемость, летальность от полиомиелита достигает 10—18 %, а инвалидность — 40 %.

Причины полиомиелита

У вирусов полиомиелита есть 3 серотипа. Тип 1 связан с развитием параличей. Люди - единственный естественный хозяин. Инфекция чрезвычайно контагиозна при прямом контакте. Бессимптомные и незначительные инфекции (абортивный полиомиелит) более распространены, чем непаралитические или паралитические инфекции >60:1, и являются главным источником распространения. Повсеместная вакцинация почти уничтожила болезнь в развитых странах. Однако случаи все еще регистрируются в регионах с неполной иммунизацией, таких как Африка в районе Сахары и Южная Азия.

Изучение полиовирусов началось в 1908 году, когда К. Landsteiner, Е. Ropper и С. Lavaditi, заразив обезьян материалом больных, обнаружили у животных поражения спинного мозга. Из фекалий вирус выделил С. Kling (1912), а затем J. R. Paul (1931). К 1948 году стали известны 3 вируса, которые отнесены к серотипам 1—3. В последние десятилетия наблюдается появление новых рекомбинантных вариантов вируса с измененной антигенной специфичностью. Наиболее эпидемиологически значимым возбудителем полиомиелита, обусловливающим более 85 % от всех заболеваний, является серотип 1, который вызывает вспышки заболеваний, серо-тип 2 — преимущественно спорадические заболевания, серотип 3 может вызывать как вспышки, так и спорадические заболевания.

Вирусы полиомиелита имеют размеры 20—30 нм, содержат РНК, устойчивы к эфиру, прогреванию, хлорсодержащим препаратам, хорошо растут на почечных тканях обезьян, человека, перевиваемых культурах тканей, что имеет важное значение для приготовления вакцин. В структуре генома вируса выделяют 4 важнейших участка: VP1, VP2, VP3, VP4.

Длительная выживаемость вирусов полиомиелита во внешней среде определяет и высокую частоту их выявления из отдельных факторов среды. По данным ВОЗ (1981), в сточных водах Франции частота выделения составляла от 9 до 15 % от числа всех проб, причем в структуре выделенных серотипов в разные годы ведущая роль (45 — 53 %) принадлежала серотипу 2 и 24—38 % серотипу 3.

Выживаемость вируса в морской воде составляет 15 дней, в речной — 24 дня, в водопроводной — 100 дней и в сточной воде — 180 дней. В различных типах почвы вирус сохраняется от 25 до 150 дней.

Пищевые продукты — менее благоприятная среда для сохранения вируса полиомиелита. Так, на хлебе вирус выживает в течение 4 дней, на овощах — до 10 дней, в молоке — от 10 до 19 дней, в брынзе — 3 мес.

Вирус быстро погибает при повышенной температуре и действии ультрафиолетового облучения.

Дезинфицирующие средства: формалин, йод, КМп04 вызывают быструю, а эфир, спирт, фенол — медленную инактивацию вируса. К лизолу вирус весьма устойчив. Раствор хлора 0,05 -мг/л обезвреживает вирус на поверхностях через 10 мин, а 0,1—0,5 % концентрация хлора в воде — лишь через 30 мин.

Патогенез и клиника полиомиелита

Вирус проникает в организм фекально-оральным путем, затем попадает в лимфатические ткани ЖКТ. Первичная вирусемия (незначительная) следует за распространением вируса к ретикулоэндотелиальной системе. Далее вирус может размножаться и вызвать вторичную вирусемию, на высоте которой появляются характерные симптомы.

При паралитических формах инфекции вирус полиомиелита поражает ЦНС - вследствие вторичной вирусемии, либо путем продвижения по периферическим нервам. Существенные повреждения происходят в спинном мозге и головном мозге, особенно в нервах, контролирующих моторную и автономную функции. Воспаление осложняет повреждение, нанесенное первичным вторжением вируса. Предрасполагающими факторами тяжелых неврологических нарушений являются возраст (чем старше, тем тяжелее заболевание), недавняя тонзилэктомия, беременность, сниженный В-клеточный иммунитет и физические нагрузки в начальный период болезни.

Вирус полиомиелита обнаруживается в ротоглотке и экскрементах во время инкубации и после начала симптомов, сохраняется 1-2 нед в горле и >3-6 нед в фекалиях; фекально-оральный путь - обычный способ передачи.

Вирус полиомиелита поступает в организм через рот. В первые 3 дня после заражения вирус связывается с лимфоидными тканями миндалин, пейеровых бляшек и размножается в моноцитах. Вирус инфицирует клетки, имеющие иммуноглобулиновый рецептор CD155, который имеется у человека и обезьян в клетках желудочно-кишечного тракта. Вероятно, вирусный геном проникает внутрь клетки путем инъекции РНК через мембрану или с помощью эндоцитоза. Не исключено, что вирус попадает в ЦНС с инфицированными моноцитами или макрофагами. С 3—5-го дня он проникает в лимфатические узлы и размножается в моноцитах, после чего прорывается в кровь (вирусемия). С 8 по 12-й день вирус проходит через эндотелий сосудов мозга и реплицируется в клетках передних рогов спинного мозга. Разрушение клеток мозга приводит к развитию параличей и парезов.

Возникают инаппарантная, абортивная, менингеальная, паралитическая формы полиомиелита.

Эпидемиология полиомиелита

Источники инфекции — больные манифестными, но преимущественно атипичными формами инфекции. Соотношение паралитических и атипичных форм достигает 1 : 100—200 в случае серотипа 1 и даже 1 : 500—1000 в случае серотипов 2, 3.

В структуре заразившихся клинически выраженные формы встречаются у 1-2 % больных. Они являются наиболее опасными источниками, выделяющими до 10 млн цитопатогенных доз вируса в 1 г фекалий. Развитие клинически выраженного полиомиелита связано с размножением вируса в эпителии и лимфоузлах, слизистых оболочках миндалин, глотки, кишечника и его прорывом из лимфатической системы кишечника в кровь, а потом в ЦНС. В результате вирусемии вирус достигает симпатических и сенсорных ганглиев и при благоприятных условиях попадает по нервным стволам в ЦНС.

Стертые формы полиомиелита встречаются у 4—8 %, а бессимптомные — у 90—95 % заразившихся. Последние и представляют наибольшую эпидемиологическую опасность как основной источник инфекции из-за трудностей диагностики и позднего выявления.

Больной начинает заражать с последних дней инкубации, опасен в течение всего периода выделения вируса с фекалиями и содержимым носоглотки. Продолжительность выделения вируса с фекалиями колеблется от 6 до 17 нед. (чаще 6-8 нед.), со слизью носоглотки — до 2 нед. В крови вирусемия продолжается в течение 5 дней, однако она не имеет эпидемиологического значения.

Механизм, пути и факторы передачи

Важным условием является наличие тесного контакта с больным полиомиелитом. Такие условия создаются при контакте между детьми до 2 лет, не владеющими правилами личной гигиены, особенно в детских учреждениях. Общеизвестна роль мух в передаче вируса.

Заражение водным и пищевым путями происходит в случае контаминации воды и пищи выделениями больных. Высокая устойчивость вируса в воде, в том числе и к действию хлорсодержащих препаратов, в случае ее контаминации может привести к возникновению вспышек.

Эпидемиологическое значение аспирационного механизма передачи полиомиелита хотя и не отрицается, но реализация его воздушно-капельным путем малоэффективна (малая заражающая доза).

Распространение полиомиелита в разных странах коррелирует с низким уровнем жизни населения, санитарно-гигиеническим состоянием, широким распространением кишечных инфекций, поэтому страны тропического и субтропического пояса являются эндемичными по полиомиелиту.

Восприимчивость популяции людей к вирусу полиомиелита очень высокая, зависит от возраста. Основная часть детской популяции переносит бессимптомные, субклинические формы инфекции в результате заражения данным вирусом после исчезновения материнских антител. Иммунитет стимулируется за счет повторного поступления вируса в организм ребенка (реинфекция). Манифестные формы инфекции наблюдаются крайне редко. Типоспецифический иммунитет в виде IgM антител появляется уже через 7—10 дней после заражения, титр антител достигает пика ко 2-й нед. Одновременно с этим в секретах носоглотки, в сыворотке крови появляются имуноглобулины класса A (IgA), а иммуноглобулины класса М (IgM) замещаются иммуноглобулинами класса G (IgG), которые сохраняются в течение всей жизни.

Симптомы и признаки полиомиелита

Большинство(90-95%) случае в инфекции протекает бессимптомно. Манифестные формы болезни классифицируются как абортивный полиомиелит, паралитический или непаралитический полиомиелит.

Абортивный. Большинство манифестных форм инфекции, особенно среди маленьких детей, являются легкими: 1-3 дня небольшой лихорадки, недомогания, головной боли, ангины и рвоты, которые появляются спустя 3-5 дней после инфицирования. Нет никаких неврологических симптомов или признаков, и физический осмотр не выявляет ничего, за исключением лихорадки.

Паралитический и непаралитический. Паралитический полиомиелит наблюдается приблизительно в 0,1% всех случаев. Может развиться без предварительных признаков инфекционной интоксикации, особенно у детей старшего возраста и взрослых. Инкубация обычно - 7-14 дней.

Общие проявления включают асептический менингит, сильную боль в мышцах, гиперестезию, парестезию и при развитии миелита задержку мочи и мышечные спазмы. Может наблюдаться асимметричный вялый паралич, который прогрессирует за 2-3 дня. Иногда преобладают признаки энцефалита.

Дисфагия, носовое срыгивание и гнусавость обычно являются самыми ранними признаками бульбарного поражения. У некоторых пациентов развивается глоточный паралич, и они не могут контролировать выделения из ротовой полости. Как и при параличе скелетных мышц, бульварный паралич может ухудшить состояние за 2-3 дня и у некоторых пациентов поражает респираторные и циркуляторные центры ствола мозга, что приводит к дыхательной недостаточности. Иногда дыхательная недостаточность развивается при поражении диафрагмы или межреберных мышц.

У некоторых пациентов развивается синдром постполиомиелита.

Диагностика полиомиелита

• Люмбальная пункция,
• Вирусная культура (кал, ротоглотка, ЦСЖ).
• ПЦР с обратной транскрипцией крови или ЦСЖ.
• Серологические анализы на серотипы вируса полиомиелита, энтеровирусы и вирус Западного Нила.

Когда нет никаких проявлений со стороны ЦНС, полиомиелит напоминает другие системные вирусные инфекции и, как правило, не принимается в расчет и не диагностируется, кроме как во время эпидемии.

Непаралитический полиомиелит напоминает другие вирусные поражения нервной системы. Таким пациентам обычно проводится поясничная пункция; типичные результаты по ЦСЖ - нормальная глюкоза, слегка повышенный белок и количество клеток 10-500/мл (преобладание лимфоцитов). Изоляция вируса из ротоглотки, фекалий или ЦСЖ или повышение титра антител подтверждают инфекцию вирусом полимиелита, но обычно не требуются пациентам с неосложненным асептическим менингитом.

Асимметричный вялый паралич конечностей или бульварные параличи без потери чувствительности во время острого фебрильного заболевания у непривитого ребенка или молодого взрослого почти всегда указывают на паралитический полиомиелит. Однако определенная группа А и В вирусов Коксаки (особенно А7), некоторые экховирусы и энтеровирус 71 типа могут спровоцировать подобные явления. Вирусная инфекция Западного Нила может также вызвать острый вялый паралич. Синдром Гийена - Барре вызывает вялый паралич, но его можно отличить, потому что он обычно не вызывает лихорадки, слабость мышц симметрична, нарушения чувствительности наблюдаются у 70% пациентов, а белок ЦСЖ обычно повышен (количество клеток ЦСЖ в норме).

Эпидемиологическая информация (например, история иммунизации, недавнее путешествие, возраст,сезон) могут помочь выявить причину болезни. Поскольку идентификация вируса полиомиелита или другого энтеровируса как причины острого вялого паралича важна для здравоохранения, посев вируса из мазков носоглотки, кала и ЦСЖ, а также ПЦР с обратной транскрипцией ЦСЖ и крови должны быть сделаны во всех случаях. Специфические серологические анализы на вирусы полиомиелита, другие энтеровирусы и вирус Западного Нила также должны быть проведены.

Проводится выделение и идентификация вируса из стула, полученного в острой фазе болезни при посеве на клеточную культуру. В первые 3—10 дней болезни полиовирус может быть обнаружен в орофарингеальной жидкости, а также в крови или цереброспинальной жидкости.

Проявления эпидемического процесса полиомиелита

История изучения полиомиелита свидетельствует о том, что до XIX века спорадически возникающие случаи заканчивались вспышками. С середины 50-х гг. XX века полиомиелит получил повсеместное распространение, имело место повышение заболеваемости, возникновение больших вспышек. Высокая интенсивность эпидемического процесса сочеталась с периодическими подъемами заболеваемости, после которых наблюдались спады.

Многолетняя динамика заболеваемости с характерной цикличностью отмечалась во многих странах Азии, Африки и Южной Америки. Тенденции заболеваемости в странах Европы были иными, чем в Азии, и связаны с более благоприятными гигиеническими и жилищно-бытовыми условиями большинства стран.

С введением прививок сначала убитой, а затем живой вакциной эпидемический процесс претерпел существенные изменения:

• интенсивность эпидемического процесса стала зависеть от масштабной постановки прививок детям в рамках РПИ;
• сгладилась цикличность эпидемического процесса;
• изменились сезонность и очаговость инфекции.

Число заболеваний полиомиелитом в динамике по годам имеет неуклонную тенденцию к снижению. Американский, Европейский регионы и западная часть Тихого океана к настоящему времени стали свободными от полиомиелита и получили Сертификаты об отсутствии в них полиомиелита.

По оценкам ВОЗ, поставленная задача глобальной ликвидации полиомиелита к 2005, а затем и к 2012 году не достигнута из-за неблагоприятной ситуации в Африканском регионе и Юго-Восточной Азии, поскольку в этих регионах полиомиелит регистрируется и нередко скрывается под случаями острого вялого паралича, еще не находящегося под полным эпидемиологическим контролем.

Полиомиелит до последнего времени оставался эндемичным заболеванием в Индии, особенно в штатах Уттар-Прадеш и Бихар, а также в Пакистане. В Африканском регионе неблагополучными являлись Нигерия, Нигер, Мозамбик и Замбия. Из 18 стран Восточного Средиземноморья полиомиелит регистрируется в Пакистане, Афганистане, Сирии.

В мае 2012 года ВОЗ опубликовала декларацию о полной эрадикации полиомиелита в ближайшие годы. В марте 2013 года полиомиелит сохранялся в Афганистане, Нигерии и Пакистане. Последний случай заболевания в Индии выявлен в январе 2011 года. Число зарегистрированных заболеваний снизилось с 650 случаев в 2011 году до 217 в 2012 году, а в 2013 году вновь увеличилось до 381. Уменьшилось число импортированных заболеваний с 309 в 2011 году (12 стран) до 6 случаев. Однако в 2013 году число импортированных случаев полиомиелита вновь увеличилось до 240 заболеваний, в том числе в Сомали 189 случаев, в Сирии и Кении - 16 и 14 случаев.

Многолетнюю динамику заболеваемости и эффективность мероприятий по борьбе с полиомиелитом можно проследить на примере СССР (РФ) и Китая. В СССР к середине 1960-х годов полиомиелит был ликвидирован, в Китае это произошло к середине 1996 года. Рутинная иммунизация населения обеспечила снижение и ликвидацию заболеваний, но не привела к элиминации вируса. По-прежнему имеют место заносы инфекции.

Возвращение полиомиелита и его распространение в Китае в 2012 году связано с заносом инфекции из Пакистана и, по-видимому, ослаблением внимания к рутинной иммунизации.

Повышение заболеваемости полиомиелитом совпадает с летним периодом времени. Например, в Индии пик заболеваемости приходится на июль и август. Сезонность определяется заболеваемостью детей.

Группы риска

Максимальная заболеваемость выявлена у детей 1—4 лет, с преимущественным вовлечением детей в возрасте 1 года. В большинстве стран чаще поражается население с низким социальным статусом и уровнем соблюдения личной гигиены. В городах заболевания нередко возникают у мигрантов, беженцев, жителей бедных кварталов и трущоб. Чаще болеют сельские жители.

Полиомиелит нередко протекает в виде крупных вспышек. Так, с 19 сентября 2010 по 22 января 2011 года возникло 445 заболеваний в Республике Конго, где в предшествующие 10 лет заболевание не регистрировалось. Особенностями вспышки стало вовлечение в эпидемический процесс 73,4 % взрослых лиц, причем уровень заболеваемости (25 на 100000) был в 3—5 раз выше, чем у детей. Смертельные исходы наблюдались в 44 % случаев, их частота нарастала с 29 % в возрасте 0—4 лет до 52 % в возрасте 30 лет и старше. Установлена корреляционная связь между частотой смертельных исходов и социально-экономическим статусом больных, а также употреблением воды из колодцев.

Полиомиелит у путешественников

Риск возникновения паралитической формы полиомиелита у путешественников в эндемичные страны и области считается низким: 1 на 100 000 путешественников в месяц. Между тем завозы полиомиелита из одной страны в другую, например из Нигерии в Судан, а затем из Судана в Йемен, приводили к возникновению вспышек инфекции.

После принятия Всемирной ассамблеей здравоохранения в 1988 году резолюции о эрадикации полиомиелита число эндемичных стран к 2003 году сократилось с 125 до 6. Уже к концу 2005 года заносы инфекции наблюдались в 21 свободную от полиомиелита страну.

В 2013 году 244 заболевания из 385 зарегистрированных случаев полиомиелита в 6 странах были импортными. В 1999 году произошли изменения в политике и стратегии вакцинации против полиомиелита: в ряде стран, включая США, использование оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ) было исключено вследствие появления вакциноассоциированных форм у невакцинированных взрослых, которые путешествовали и имели контакт с недавно вакцинированными ОПВ детьми. По материалам CDC США, с 1980 по 1994 год в стране зарегистрировано 125 случаев вакциноассоциированного полиомиелита на введение 303 млн доз ОПВ. При получении первой дозы риск развития составил 1 на 1,4 млн, последующих доз — 1 на 27,2 млн.

Установлено, что среди невакцинированных иммунокомпрометированных детей, а также привитых живой полиомиелитной вакциной, выявляются бессимптомные формы. Эти наблюдения показали, что, помимо заражений путешественников диким штаммом полиовируса, непривитые лица могут заразиться от привитых ОПВ вакцинным штаммом. В 2009 году выявлено 175 вакциноассоциированных штаммов полиовирусов в 6 странах, включая северную Нигерию, Гвинею, Эфиопию, Сомали и Индию, в 2013 году зарегистрировано 60 таких случаев в 7 странах.

С 2008 по 2010 год дикий полиовирус по-прежнему выделялся в Афганистане, Индии, Нигерии и Пакистане.

В Анголе, Республике Чад, Демократической Республике Конго и Судане дикий полиовирус после заноса вызывал повторные случаи заболевания. По состоянию на 12 марта 2013 года дикий вирус полиомиелита появился в Чаде, Нигере сохранялась циркуляция в Нигерии, Афганистане и Пакистане.

Вспышки полиомиелита, связанные с импортированием вируса полиомиелита

Таджикистан. Вспышка полиомиелита в Таджикистане возникла в результате заноса вируса из Индии и была подтверждена 21 апреля 2010 года ВОЗ. Это первое с 2002 года импортированное заболевание в Европейский регион.

14 октября 2010 года Министерство здравоохранения Таджикистана сообщило в ВОЗ о 706 случаях острого вялого паралича. Число регистрируемых случаях уменьшалось по мере иммунизационной кампании, проводившейся в мае и июне. У 458 лиц диагноз был лабораторно подтвержден. Среди них 298 заболевших были детьми до 5 лет. Смертельных исходов от полиомиелита в Таджикистане среди подтвержденных случаев не было. Заболевания полиомиелитом возникли в Душанбе, Хатлонской области, Хадженте и Согдийской области.

Дальнейшее изучение этой вспышки и завозных случаев в другие страны показало, что причиной эпидемии был вирус полиомиелита 1 типа, унесший жизни 29 человек.

Россия. РФ сообщила сначала о 14, а затем о 19 завозных случаях паралитической формы полиомиелита, 7 из которых связаны с путешествиями в Таджикистан и миграцией. Заболевания были зарегистрированы в Москве, Челябинске, Екатеринбурге, Иркутске, Хабаровске, Чеченской Республике и Дагестане. Большинство подтвержденных случаев полиомиелита возникли в Дагестане и Чечне. В этом Кавказском регионе с 15 июля 2010 года было зарегистрировано 15 заболеваний полиомиелитом.

Конкретных описаний случаев завозов острых вялых параличей полиомиелита из неблагополучных стран в литературе немного.

Описание других завозных случаев полиомиелита. В июле 2007 года австралийский путешественник, мужчина 22 лет, вернулся в Австралию из Пакистана, где посещал своих родственников. Диагноз «полиомиелит» был установлен после его возвращения из Пакистана. В Австралии официально подтверждено отсутствие полиомиелита с 2000 года. Распространения полиомиелита после его завоза из Пакистана не последовало.

С 2003 по 2006 год полиомиелит импортировали в 24 свободных от него страны путешественники, беженцы, торговцы и лица, совершавшие хадж в Саудовскую Аравию. В результате возникло 1400 вторичных случаев.

С целью выявления случаев возможного инфицирования путешественников в Италии вирусом полиомиелита проведено изучение серопревалентности людей в возрасте от 50 до 59 лет, родившихся в период, когда прививки против полиомиелита не проводились. Выявлена высокая доля лиц, имеющих защитный уровень антител к 1 или 3 полиовирусам — 86,7—89,9 и 86,7 % соответственно. Авторы считают, что лица этого возраста не нуждаются в вакцинации против полиомиелита перед путешествием. Вместе с тем возникновение вспышек заболеваний среди взрослых свидетельствует о необходимости проведения прививок взрослому населению неблагополучных по полиомиелиту стран.

Прогноз полиомиелита

При непаралитических формах восстановление полное.

При паралитических формах приблизительно у двух третей пациентов есть остаточная постоянная слабость. Бульварный паралич лучше поддается лечению, чем периферический паралич. Смертность составляет 4-6%, но увеличивается до 10-20% у взрослых и у пациентов с выраженными стволовыми нарушениями.

Синдром постполиомиелита. Вялость мышц и пониженная выносливость, часто сопровождаемая слабостью, фасцикуляции и атрофия могут развиться спустя годы, особенно у пожилых пациентов и у пациентов, которые были серьезно поражены первоначально. Нарушения обычно касаются ранее поврежденных групп мышц.

Лечение полиомиелита

• Поддерживающее лечение.

Стандартное лечение поддерживающее и включает отдых, анальгетики и жаропонижающие в случае необходимости. Специфической противовирусной терапии нет.

Во время активного миелита следует соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать осложнений постельного режима (например, глубокий венозный тромбоз, ателектаз, инфекция мочевых путей), но длительный постельный режим (несмотря на возможность формирования контрактур) может быть необходим. Дыхательная недостаточность требует механической вентиляции легких. Механическая вентиляция и бульварный паралич обусловливают необходимость интенсивных мер по санации дыхательных путей.

Лечение синдрома постполиомиелита поддерживающее.

Профилактика полиомиелита

Все младенцы и дети должны быть привиты. Прививка в детстве дает иммунитет у >95% реципиентов.

Инактивированная вакцина против вируса полиомиелита Salk (IPV) предпочтительна по сравнению с живой аттенуированной пероральной вакциной против полиомиелита Sabin (OPV), которая вызывает паралитический полиомиелит приблизительно в 1 случае на 2 400 000 доз и поэтому больше не применяется в США. С IPV не было связано тяжелых последствий.

Взрослых обычно не прививают. Непривитые взрослые, едущие в эндемичные или эпидемические области, должны быть привиты IPV. Вакцинация включает 2 дозы, вводимые с промежутком 4-8 нед и 5-ю дозу через 6-12 мес. Хотя бы 1 доза - перед путешествием. Привитым взрослым, едущим в эндемичные или эпидемические области, нужно повторно ввести 1 дозу IPV. Людям с ослабленным иммунитетом и их домашним нельзя применять OPV.

Профилактические мероприятия включают:

• санитарный надзор за объектами риска, в частности за водопроводными, канализационными сооружениями, предприятиями питания и детскими учреждениями, благоустройством населенных пунктов;
• проведение ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа заболеваемости всеми формами эпидемического процесса; особое внимание уделяется выявлению вялых параличей, взятию у больных 2 проб стула и их исследованию на наличие энтеровирусов;
• контроль за наличием и циркуляцией разных типов вирусов среди населения и во внешней среде;
• изучение иммунной структуры населения;
• специфическую профилактику полиомиелита.

В основе специфической профилактики полиомиелита лежит использование ОПВ, содержащей вакцинные штаммы вирусов серотипов 1—3 в рамках РПИ. В настоящее время это Глобальный план по вакцинации. Основным требованием этой программы является максимальный охват 3 дозами ОПВ (не менее 95-97 % детей) на первом году жизни.

Прививки против полиомиелита ОПВ обеспечивают как общую (гуморальную), так и местную (в кишечнике) защиту от дикого вируса. Вакцинные штаммы размножаются в кишечнике. Они способны передаваться по контакту внутри семей вакцинированных лиц, что обеспечивает иммунизацию и снижение заболеваемости (косвенное влияние прививок).

Вследствие реверсии вакцинных штаммов в результате пассажей вируса в ослабленных организмах детей возможны осложнения в виде случаев вакциноассоциированного полиомиелита. Частота его возникновения в разных странах колеблется от 1 на 143 000 до 1 на 4,1-4,6 млн вакцинированных. Отмечается, что частота осложнений после первой прививки бывает больше, чем в ответ на последующие прививки. В США частота осложнений составила 1 на 750 тыс. привитых, в Норвегии — 1 : 400 000. Описаны вспышки вакциноассоциированного полиомиелита в Испании, Китае и Нигерии.

России поствакцинальные осложнения у пациентов с вакциноассоциированным полиомиелитом возникали 1 на 186000 первично привитых детей. Специальные исследования причин поствакцинальных реакций показали, что нейровирулентные мутанты способствовали развитию вакциноассоциированного полиомиелита у детей с нарушением иммунной системы.

Рутинные прививки могут быть применены как противоэпидемическое средство в очагах полиомиелита с целью быстрой ликвидации вспышек и спорадической заболеваемости.

Эрадикация полиомиелита в Американском, Западно-Тихоокеанском и Европейском регионах произошла благодаря смене стратегии и тактики иммунизации. Частичная эрадикация произошла в отношении вируса полиомиелита 1, полная — вируса полиомиелита 2. Последний раз находки PV2 обнаружены в 1999 году в Индии.

Во многих странах на фоне рутинной иммунизации стали проводить национальные дни иммунизации весной и осенью, во время которых прививки против полиомиелита получали дети до 5 лет с интервалом между первой и второй дачей вакцины в 1 мес. Эти мероприятия повторялись ежегодно. Они позволили элиминировать дикие вирусы из популяции за счет создания напряженного иммунитета. В эндемичных районах рекомендуется применять «подчищающую» иммунизацию среди отдельных целевых групп населения. Ее рекомендуется проводить в очагах полиомиелита в виде дачи 2 доз вакцины всем детям с интервалом в 1 мес., проживающим в непосредственной близости от источника инфекции. Прививки необходимо проводить в сезон низкой циркуляции полиовирусов и после выявления случая полиомиелита независимо от сезона.

В связи со сложившейся эпидемической ситуацией в мире на территории России необходимо поддерживать высокий уровень иммунитета к полиовирусам рутинными прививками, осуществлять контроль за состоянием иммунитета среди прибывающих мигрантов.

Мероприятия, направленные на источник инфекции

В эндемичных районах следует проводить активное выявление больных с вялыми параличами путем обходов домохозяйств и квартир, раннюю изоляцию и госпитализацию больных. Из больницы переболевших детей, посещающих детские учреждения, выписывают с условием, что еще 12 дней они проведут дома.

Мероприятия в отношении контактных лиц:

• медицинское наблюдение за детьми до 5 лет, которое включает ежедневный осмотр, опрос, измерение температуры тела и в случае необходимости изоляцию на дому;
• карантин для детей до 15 лет и некоторых групп взрослых. Первым запрещается посещать ДДУ, вторым предписано отстранение от работы сроком на 20 дней;
• использование вакцины по эпидпоказаниям однократно всем детям до 5 лет после взятия 2 проб фекалий от подозрительных больных;
• гигиеническое воспитание контактных в очаге, которым разъясняется необходимость строгого соблюдения личной гигиены (гигиена рук, питания и др).

При возникновении очага в детском учреждении прекращают прием новых детей, их перевод из группы в группу, осуществляют дезинфекцию помещений, кипячение посуды, игрушек, замачивание в дезрастворе посуды, обработку остатков пищи, фекалий хлорной известью. Персонал в очаге в период карантина работает в масках.

Мероприятия в отношении путешественников

Путешественники должны выполнить следующие требования для защиты от заражения полиомиелитом:

• получить вакцинацию (бустер-дозу) против полиомиелита перед отъездом, если они имели прививки в детском возрасте (ОПВ или ИПВ);
• употреблять пищу, приготовленную поварами и в горячем виде;
• употреблять продукты, которые подвергались пастеризации;
• есть только фрукты и овощи, которые вымыты безопасной водой и чистыми руками;
• пить только бутилированную воду; нельзя употреблять воду из поверхностных источников, фонтанов и растопленного льда;
• соблюдать гигиену рук; мыть руки часто с мылом и водой, если мыло и вода не отвечают требованиям стандарта, надо использовать спиртосодержащий гель;
• мыть руки перед едой, после пользования ванной, душем, особенно при наличии кашля или насморка.

Путешественники, которые получили полную серию ИПВ или ОПВ, должны получить бустер-дозу ИПВ перед отъездом

Путешественники, которые не были вакцинированы, получили не весь курс прививок или их прививочный статус неизвестен, должны получить 3 дозы ИПВ.