Холера болезнь, симптомы, лечение, профилактика, причины, признаки

Холера - острая инфекция с поражением тонкой кишки, вызываемая микроорганизмом Vibrio cholerae, который секретирует токсин, вызывающий обильную водянистую диарею, что приводит к обезвоживанию, олигурии и сосудистой недостаточности. Инфицирование, как правило, происходит через зараженную воду или морепродукты. Диагноз ставится на основании посева фекалий или серологического исследования. Лечение - обильная регидратация с возмещением электролитов, антимикробная терапия, доксициклин.

Возбудитель, V. cholerae, серологические группы 01 и 0139, является короткой, кривой, подвижной аэробной бациллой, которая вырабатывает энтеротоксин, белок. Она вызывается биотипом El Тог.

Холера является эндемичной в отдельных частях Азии, Ближнего Востока, Африки, Южной Америки и Центральной Америки. Инфекция, завезенная в Европу, Японию и Австралию, вызывала локальные вспышки. В эндемичных областях вспышки обычно происходят в течение теплых месяцев. Уровень заболеваемости является самым высоким среди детей. Эпидемии в неэндемичных районах могут вспыхнуть в любое время года. При этом все возрасты одинаково восприимчивы. Легкие формы гастроэнтерита вызываются нехолерными вибрионами.

Восприимчивость к инфекции варьирует. Она выше среди людей с группой крови О. Поскольку вибрионы чувствительны к к соляной кислоте желудочного сока, гипохлоридия и ахлоридия являются предрасполагающими факторами. Люди, проживающие в эндемичных областях, постепенно приобретают иммунитет к возбудителю.

Эпидемиология холеры

Источник инфекции — больной человек или переболевший, а также вибриононоситель. При заболеваниях, вызываемых классическим вибрионом или вибрионом Эль-Тор, пути передачи инфекции и механизм заражения совершенно тождественны. Заражение происходит главным образом через воду, а также через пищевые продукты, содержащие эти вибрионы.
С 1961 г. холера Эль-Тор приняла характер пандемии и распространилась на ряд стран Азии; в 1970 г. единичные случаи и вспышки заболеваний холерой имели место более чем в 25 государствах, причем отмечались заносы в отдельные страны Европы.

В настоящее время возрастает опасность техногенных катастроф из-за износа систем водоснабжения и канализации, поэтому вероятность заражения холерой повышается.
Возбудителем холеры является холерный вибрион.

Симптомы и признаки холеры

Холера может протекать субклинически, в виде легкого и неосложненного эпизода диареи, а также как быстрое и потенциально смертельное заболевание. Явная тошнота обычно отсутствует. Объем стула у взрослых может превысить 1 л/ч, но обычно намного меньше. Встречающаяся как следствие большая потеря жидкости и электролитов приводит к интенсивной жажде, олигурии, мышечным спазмам, слабости и явному снижению упругости ткани, запавшим глазам и сморщенной коже на пальцах. Если лечение не проводится, то может последовать сосудистая недостаточность, алгид, кома. Длительная гиповолемия может вызвать тубулярный некроз почек.

Большинство пациентов санируются от V. cholerae в пределах 2 нед после прекращения диареи; хронические носители микроорганизмов в желчных протоках встречаются редко.

Начало заболевания обычно острое: появляется жидкий стул, незначительно повышается температура тела, выражены слабость и недомогание. Вначале стул обильный, имеет каловый характер; затем испражнения становятся все более жидкими, водянистыми, напоминающими рисовый отвар: они обесцвечиваются, в них плавают желтоватые хлопья. Если в этот период не восстановить потерянную организмом жидкость, то через 2—3 дня состояние больного значительно ухудшится, температура тела снизится до 34—35 °С, кожа станет сухой и морщинистой, голос — сиплым. Больной впадает в состояние прострации и перестает реагировать на окружающее. Могут возникнуть судороги из-за потери калия и натрия. При отсутствии лечения может наступить смерть от обезвоживания.

Различают следующие клинические формы холеры:

1. гастроэнтеритическую;
2. алгидную;
3. энтеритическую;
4. молниеносную.

Развитию гастроэнтеритической формы может предшествовать фаза холерного поноса. При алгидной форме за несколько часов до появления характерной картины болезни может иметь место холерный понос, а затем появиться холерный гастроэнтерит. Чаще всех других форм при холере Эль-Тор наблюдается гастроэнтеритическая форма, на втором месте находится энтеритическая, а затем — алгидная форма.

При гастроэнтеритической форме одним из наиболее ранних симптомов заболевания служит появление частого жидкого стула, который вскоре утрачивает каловый характер, после чего испражнения больного превращаются в мутноватую жидкость,- содержащую в себе облаковидные хлопья. Через 2—4 часа после появления поноса присоединяется рвота, причем рвотные массы также приобретают вид «рисового отвара». Вследствие значительных потерь электролитов, а вместе с ними и воды, выделяемых при частом жидком стуле, наступает значительное прогрессирующее обезвоживание организма (эксикоз). Голос больного становится охриплым, слабым, глазные яблоки западают в орбиты, на кончике носа, кистях рук и стопах ног появляется синюшность (цианоз); конечности становятся холодными на ощупь. Лицо бального приобретает страдальческое выражение, черты его заостряются, щеки как бы вваливаются.

Вследствие потери тургора кожи, складка ее, взятая на тыле кисти или на предплечье, не расправляется в течение 2—3 минут. Тоны сердца значительно приглушаются, пульс становится учащенным, мягким, кровяное давление снижается. В случае тяжелого течения заболевания при этой форме холеры возможно наступление острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапса), и, если не принято своевременных и энергичных мер лечения, может наступить смерть. Характерным признаком холеры служат также судороги мышц конечностей, преимущественно тонического характера. Исследование крови при помощи гематокрита выявляет ее значительное сгущение. В целом клиническая картина характеризуется сочетанием симптомов, указывающих на резкое обезвоживание, метаболический ацидоз, с потерей из организма калия и бикарбоната натрия, выраженную общую интоксикацию и нарушения   функций   сердечно-сосудистой   системы  с  возможным  наступлением коллапса.

Для алгидной формы холеры свойственна еще более резкая выраженность всех вышеописанных симптомов; это особенно касается симптомов, указывающих на значительную интоксикацию и прогрессирующие сердечно-сосудистые нарушения. Температура тела снижена более резко, чем при гастроэнтеритической форме.

Трудной для распознавания является энтеритическая форма, для которой свойственны явления частого жидкого стула. Эти формы холеры имеют большое сходство с пищевыми токсикоинфекциями, а иногда и с острой дизентерией; сопоставляя динамику клинических симптомов, учитывая наличие заболеваний холерой в данное время и в данной местности.

Диагностика холеры

• Посев кала и серотипирование.

Диагноз подтверждается посевом кала и последующим серотипированием. От холеры нужно отличать клинически похожее заболевание, вызванное энтеротоксин-продуцирующими штаммами, Escherichia coli, иногда Salmonella и Shigella. Электролиты сыворотки, азот мочевины и креатинин должны контролироваться.

При дифференциальной диагностике между гастроэнтеритической и алгидной формами холеры, с одной стороны, и гастроэнтеритической формой пищевых токсикоинфекций — с другой, следует учитывать, что при сальмонеллезах рвота предшествует поносу, температура тела больного повышена, нередко отмечаются боли в животе.

При установлений диагноза холеры необходимо принять во внимание эпидемиологические данные, клиническую картину болезни, провести дифференциальный диагноз. Подтверждением диагноза служит образец порции кала, его берут из судна или непосредственно из прямой кишки больного ватным тампоном или стеклянной трубочкой с оплавленными краями и помещают ее в пробирку со стерильным подщелоченным 1% раствором пептона (пептонной водою). Лаборатория дает ответ по анализу через 36 часов с момента посева. При наличии стула в виде «рисового отвара» в нем содержится огромное количество холерных вибрионов (до 109 микробов в 1 мл жидких испражнений). Это позволяет получать ответ лаборатории уже в пределах первых 10—15 часов от момента взятия пробы стула.

В условиях эпидемических вспышек холеры могут наблюдаться атипичные, стертые, бессимптомные формы этого заболевания. Часть переболевших клинически выраженными формами холеры или ее бессимптомными вариантами становятся вибриононосителями, выделяющими вибрионы Эль-Тор на протяжении нескольких месяцев и даже в пределах до двух лет. Вибриононосители представляют опасные источники инфекции, они не должны допускаться к работе в системе пищевой промышленности, в продуктовых магазинах и на водопроводных  станциях.

Лечение холеры

• Восстановление жидкости.
• Доксициклин, фуразолидон или триметоприм/сульфаметоксазол (TMP/SMX), в зависимости от результатов анализа восприимчивости.

Восстановление потери жидкости важно. Легкую форму заболевания можно лечить стандартными пероральными составами. Быстрая коррекция тяжелой гиповолемии является мероприятием по спасению жизни. Для пациентов с гипо-волемией и тяжелым обезвоживанием следует использовать внутривенные изотонические жидкости. Воду также следует давать неограниченно через рот. Чтобы восстановить потери калия можно вводить внутривенно 10-15 милиграмм-эквивалент/л КС1 или давать перорально 10% КНСОЗ. Восстановление К4 особенно важно для детей, которые плохо переносят гипокалиемию.

Как только внутрисосудистый объем восстановлен, количество жидкости для восполнения продолжающихся потерь должно равняться измеряемому объему стула. Соответствие регидратации подтверждается частой клинической оценкой (частота пульса и его сила, тургор кожи, диурез). Плазма и сосудосуживающие препараты не должны использоваться при регидратации солевыми растворами.

Пероральный раствор электролитов с глюкозой эффективен при восстановлении потерь жидкости, обусловленных частым стулом. Это может быть единственным средством восстановления жидкостного баланса в эпидемических областях, где поставки парентеральных жидкостей ограничены. Пациентам, у которых есть легкое или умеренное обезвоживание и кто может пить, проводится восстановление объема жидкости пероральным раствором. Те, у кого имеется более тяжелое обезвоживание, нуждаются в получении жидкости через назогастральный зонд. Пероральный раствор, рекомендуемый ВОЗ, содержит 20 г глюкозы, 3,5 г NaCl, 2,9 г цитрат натрия и дигидрат и 1,5 г КС1 на литр питьевой воды. Этот раствор нужно применять и после стартовой регидратации в количестве, по крайней мере, равном по объему стулу и рвотным массам.

Раннее лечение эффективным пероральным антибактериальным препаратом уничтожает вибрионы, уменьшает объем стула на 50%.

Препараты, эффективные для восприимчивых штаммов, включают:

• Доксициклин.
• Фуразолидон.
• TMP/SMX.

Все больные холерой госпитализируются в специальные инфекционные госпитали; больные тяжелыми формами заболевания помещаются в отдельные палаты. При наличии алгидной и тяжелой гастроэнтеритической форм холеры основным методом лечения, восполняющим опасные для жизни больного потери из организма больших количеств электролитов и воды, является регидратация, т. е. длительное введение в вену специально приготовленного стерильного солевого раствора. Он готовится на дважды дистиллированной апирогенной воде и подвергается затем стерилизации.

Вышеуказанный раствор вводится в вену; в течение первого часа вливания производятся струйным методом, а затем — капельно, с частотою 60—70 капель в 1 минуту. Объем введенной жидкости должен составлять 10% от веса тела. Эти капельные вливания производятся длительно, на протяжении до 2—3 суток, под контролем определения в крови содержания калия, повторного исследования удельного веса плазмы и цельной крови. В случае, если будет отмечаться удлинение интервала PQ на электрокардиограмме (что свидетельствует об излишнем введении в организм калия), нужно замедлить введение солевого раствора. Так же поступают и в случаях, когда вследствие недостаточной апирогенности воды, на которой приготовлен солевой раствор, могут появиться озноб и повышение температуры тела больного. Общее количество вводимого за 2—3 дня в вену больному солевого раствора достигает 20—35 л. Применение регидратации уменьшает интоксикацию, устраняет расстройства водно-солевого обмена и позволяет спасти жизнь тяжелобольным, находившимся, казалось бы, в безнадежном состоянии.

После прекращения рвоты больным тяжелыми формами холеры назначают тетрациклин. Для лечения больных легкими формами холеры, протекающими без резкой интоксикации и расстройств водно-солевого обмена регидратация не применяется и в этих случаях достаточно назначить лечение тетрациклином. Яри отсутствии этого антибиотика применяется левомицетин.

В инфекционном госпитале, где размещены больные холерой, должна тщательно проводиться текущая и заключительная дезинфекция,; весь обслуживающий персонал обязан строго соблюдать противоэпидемический режим работы. Приходя в инфекционный госпиталь, весь персонал должен переодеться в пижамы, надеть носки (чулки), сохраняемые в индивидуальных шкафах, тапочки, халат с длинными рукавами, косынку (или медицинскую шапочку), резиновые перчатки.

Лица, соприкасавшиеся с больным и имеющие те или иные желудочно-кишечные расстройства, помещаются на 5 дней в изоляторы, где за ними проводятся клинические наблюдения и повторно исследуются испражнения на присутствие в них холерных вибрионов! В провизорных госпиталях размещаются лица, которые находились в очаге при наличии у них ненапряженного или предположительного контакта с больными.

Если среди лиц, находившихся в изоляторе или в провизорном госпитале, будут выявлены больные холерой, то последних переводят в инфекционный госпиталь. Проводимое в изоляторах и провизорных госпиталях бактериологическое исследование выявляет в ряде случаев вибриононосителей, для лечения которых применяется назначение тетрациклина. Выявленные носители берутся под дальнейшее наблюдение с повторным бактериологическим контролем.

Профилактика холеры

Для контроля заболеваемости холерой нужно грамотно избавляться от человеческих экскрементов и проводить должное очищение воды. В эндемичных регионах питьевую воду нужно кипятить или хлорировать, а овощи и рыбу тщательно готовить.

Убитая пероральная вакцина на основании цельной В-субъединицы холерного токсина обеспечивает 85%-ную защиту против 01 серологической группы на 4-6 мес. Специфический иммунный ответ обеспечивается до 3 лет у взрослых, но быстро пропадает у детей. Данная вакцина защищает от инфекции, вызванной классическим биоваром. Между 01 и 0139 серологическими группами нет никакой перекрестной защиты. Вакцины, которые могут проявлять эффективность против обеих серологических групп, не разработаны. Парентеральная вакцина против холеры не рекомендуется из-за ее низкой эффективности, короткой продолжительности (43% на 3 мес) и частых серьезных отрицательных воздействий.

Незамедлительная профилактика при помощи доксициклина (TMP/SMX может использоваться для профилактики у детей <9 лет), т.к. уменьшает число случаев заболевания среди контактных, но массовая химиопрофилактика является неприемлемой, т.к. формируется антибиотикорезистентность.

Раннее выявление больных с их последующей госпитализацией, система изоляторов, провизорных госпиталей и обсерваторов в образовавшихся очагах холеры обеспечивают (наряду с выявлением вибриононосителей и мерами по их обезвреживанию) достаточно эффективные результаты профилактики. В настоящее время разрабатываются методы вакцинации, предусматривающие введение в организм анатоксина, что должно способствовать повышению эффективности прививок.