Гонорея: симптомы, лечение, признаки, причины, диагностика, профилактика

Распространение по коже и суставам, что нехарактерно, вызывает раны на коже, лихорадку и мигрирующий полиартрит или псориатоподобный септический артрит. Диагноз устанавливается микроскопией, посевом или методами амплификации нуклеиновых кислот. Могут использоваться несколько пероральных или вводимых инъекциями антибиотиков, но устойчивость к лекарству - растущая проблема.

N. gonorrhoeae бывает только у людей и почти всегда передается половым контактом. Уретральные и цервикальные инфекции наиболее распространены, но инфекция глотки или прямой кишки может быть после орального или анального контакта, конъюнктивит может последовать после заражения глаз. После вагинального контакта вероятность передачи от женщин мужчинам составляет приблизительно 20%, а от мужчин женщинам - этот процент может быть выше. Новорожденные могут приобрести конъ-юнктивальную инфекцию во время прохождения через родовые пути, у детей гонорея может появиться в результате сексуального насилия.

У 10-20% женщин цервикальная инфекция поднимается через оболочку матки к фаллопиевым трубам (сальпингит) и тазовой брюшине. Хламидии или кишечные бактерии могут также вызвать воспаление органов таза. Гонорейный цервицит обычно сопровождается дизурией или воспалением желез Скина и бартолиновых желез. У небольшой части мужчин прогрессирующий уретрит переходит в эпидидимит. Диссеминированная гонорейная инфекция (ДГИ) вследствие гематогенного распространения происходит в <1% случаев, преобладающе у женщин. ДГИ, как правило, поражает кожу, сухожилия ног и суставы.

Параллельная инфекция с Chlamydia trachomatis встречается у 15-25% зараженных гетеросексуальных мужчин и 35-50% женщин.

Симптомы и признаки гонореи

Приблизительно 10-20% зараженных женщин и отдельные зараженные мужчины симптомов не проявляют. Приблизительно у 25% мужчин минимальные признаки.

Мужской уретрит имеет инкубационный период от 2 до 14 дней. Начало обычно отмечается умеренным дискомфортом в уретре, сопровождаемым более тяжелой относительно мужского полового члена чувствительностью и болью, дизурией и гнойными выделениями. Могут развиться частые мочеиспускания и недержание мочи, поскольку инфекция распространяется по уретре. При осмотре обнаруживаются гнойные, желто-зеленые выделения в моче, канал может быть воспален.

Эпидидимит обычно вызывает одностороннюю боль в мошонке, болезненность и опухоль. Редко у мужчин развиваются абсцессы желез Тайсона и Литтре или около мочеточника, или инфекция куперовой железы, простаты или семенных пузырьков.

Цервицит обычно имеет инкубационный период >10 дней. Признаки варьируют от легких до тяжелых и включают дизурию и выделения из влагалища. Во время осмотра таза клиницисты могут отметить слизисто-гнойные или гнойные цервикальные выделения, а цервикальный канал может быть красным и слегка кровоточить при контакте с зеркалом. Редко инфекции у подвергавшихся сексуальному насилию девочек допубертатного возраста вызывают дизурию, гнойные выделения из влагалища и раздражение внешних половых органов, эритему и отек.

Воспаление органов таза происходит у 10-20% зараженных женщин. Может быть сальпингит, тазовый перитонит и абсцессы в области таза, что может вызывать дискомфорт в нижней части брюшной области (типично с двух сторон), диспареунию.

Синдром Фитца-Хью-Куртиса является гонорейным (или хламидийным) перигепатитом, который выявляют в основном у женщин и который вызывает боль в правом верхнем секторе живота, лихорадку, тошноту и рвоту, часто похож на заболевания желчного пузыря или печени.

Ректальная гонорея является обычно бессимптомной. Преобладает у мужчин, практикующих пассивный анальный контакт, может быть у женщин, которые практикуют анальный секс. Признаки включают ректальный зуд, мутные ректальные выделения, кровотечение и запор - все с разной тяжестью. Осмотр ректоскопом может диагностировать эритему или слизи-сто-гнойный эксудат на ректальной стенке.

Гонококковый фарингит обычно бессимптомный, но может вызвать ангину. N. gonorrhoeae следует отличать от N. meningitidis, близкого организма, который часто выявляется в горле, но не вызывает симптомов или вреда.

У некоторых пациентов развивается боль, и сухожилия (например, на запястье или лодыжке) краснеют или раздуваются. Поражения кожи, как правило, встречаются на руках или ногах, имеют красную основу и выглядят как маленькие, немного болезненные гнойнички. Генитальная гонорея, обычный источник диссеминированной инфекции, может быть бессимптомной. ДГИ может быть похожа на другие нарушения, которые вызывают лихорадку, поражения кожи и полиартрит (например, продромальный период инфекции гепатита В или менингококкемия); некоторые из этих заболеваний могут проявляться генитальными симптомами (например, реактивный артрит).

Гонококковый септический артрит более фокальная форма ДГИ, которая приводит к болезненному артриту с эксудатом, обычно поражаются 1 или 2 больших сустава. У некоторых пациентов были или все еще имеются кожные поражения, вызываемые ДГИ. Начало часто острое, обычно с лихорадкой, тяжелой болью в суставах и ограничением движения. Зараженные суставы раздуты и верхний слой кожи может быть теплым и красным.

Диагностика гонореи

• Окраска по Граму и культура.
• Методы, основанные на нуклеиновых кислотах.

Гонорея диагностируется, когда гонококки обнаружены через микроскопическое исследование, с использованием грамокрашивания, культуры или анализа половых жидкостей на основании нуклеиновых кислот, анализа крови или суставной жидкости (при пункционной биопсии).

Окрашивание по Граму является чувствительным и специфичным для гонореи у мужчин с отделяемым из мочеиспускательного канала; видны типичные внутриклеточные грамотрицательные диплококки.

Культуральный метод является чувствительным и специфичным, но, поскольку гонококки хрупки и прихотливы, взятые образцы с использованием мазка должны быть быстро помещены на соответствующую среду (например, модифицированный агар Тайера-Мартина) и транспортированы в лабораторию в СС^-содержащей окружающей среде. Образцы крови и суставной жидкости нужно посылать в лабораторию с уведомлением, что подозревается гонококковая инфекция.

Методы, основанные на нуклеиновых кислотах без амплификации, могут быть сделаны по мазкам гениталий ректальных или оральных. Большинство анализов одновременно диагностируют гонорею и хламидийную инфекцию, а затем дифференцируют их в последующем специфичном анализе. Методы амплификации нуклеиновых кислот (NAAT) далее соответственно увеличивают чувствительность, что позволяет проверять образцы мочи у обоих полов.

В США о подтвержденных случаях гонореи, хпамидийной инфекции и сифилиса нужно сообщать в органы системы здравоохранения. Должны быть сделаны серологический тест на сифилис (STS) и скрининг-тест на хламидийную инфекцию.

Мужчины с уретритом. Мужчин с явными выделениями можно лечить по предположению, если вероятность наблюдения сомнительна или если клиническая диагностика недоступна. Образцы для окрашивания по Граму можно собрать, касаясь тампоном или предметным стеклом конца члена, чтобы собрать выделения. Окрашивание по Граму не идентифицирует хламидии, таким образом, нужны моча или мазок для амплификации нуклеиновых кислот.

Женщины с симптомами или признаками в области гениталий. Цервикальный мазок нужно отправить на анализ культуральным методом или ПЦР. Если невозможен осмотр таза, амплификация нуклеиновых кислот образца мочи может обнаружить гонококковую (и хламидийную) инфекции быстро и достоверно.

Глоточные или ректальные заражения (любой пол). Мазки из зоны поражения посылают на культуральный метод или на анализ амплификации нуклеиновых кислот.

Артрит, ДГИ или оба заболевания. Ма пораженном суставе следует сделать биопсию, и жидкость нужно отправить на культуральный анализ и обычный анализ. Пациенты с поражениями кожи, системными симптомами или и тем, и другим должны сдать анализ на культуру крови, мочи, цервикальные и ректальные культуры или на амплификацию нуклеиновых кислот. Приблизительно у 30-40% пациентов с ДГИ гемокультуры положительны в течение первой недели болезни. При гонорейном артрите гемокультуры менее часто положительны, но тест-культура суставной жидкости обычно положительна. Суставная жидкость обычно от мутной до гнойной из-за большего количества белых кровяных телец (как правило, >20 000/мл).

Скрининг. Пациентам без симптомов, которых рассматривают как группу с высоким риском заболеваний, передающихся половым путем (ИППП), можно сделать амплификацию нуклеиновых кислот образцов мочи, что не требует инвазивных процедур по сбору образцов с гениталий.

Пациенты группы риска включают:

• людей с историей предыдущих ИППП;
• людей с рискованным поведением (например, новые или многочисленные половые партнеры, непоследовательное использование презервативов, секс за деньги или наркотики);
• активные в плане половой жизни подростки и молодые совершеннолетние <24 лет;
• беременные женщины <24 лет.

Лечение гонореи

• При инфекции без осложнений - одна доза цефтриаксона или цефиксима.
• При ДГИ с артритом - более длительный курс парентеральных антибиотиков.
• Сопутствующее лечение хламидийной инфекции.
• Лечение половых партнеров.

Неосложненную гонококковую инфекцию уретры, шейки, прямой кишки и зева можно лечить одной дозой цефтриаксона или цефиксима. Предыдущие альтернативные схемы с хинолонами (например, ципрофлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин) больше не рекомендуются из-за увеличения устойчивости к лекарству. Обычно пациентам одновременно дают одну дозу азитромицина 1 г, чтобы лечить хламидийную инфекцию, потому что она часто параллельно присутствует у пациентов с гонореей.

ДГИ с гонорейным артритом первоначально лечат антибиотиками внутримышечно или внутривенно в течение 24-48 ч, пока симптомы не ослабнут, после чего следует 4-7 дней пероральной терапии. Противохламидийные препараты также обычно даются.

Более 95% пациентов, которых лечат от гонорейного артрита, полностью возвращают функцию сустава. Поскольку скопление стерильной суставной жидкости (истечение) может сохраняться в течение длительных периодов, противовоспалительный препарат может быть полезен.

Тест-культуру после лечения проводить не нужно, если симптоматический ответ соответствует. Однако для пациентов с симптомами > 7 дней повторяют тест-культуру и делают анализ на антибактериальную чувствительность. Пациенты должны воздерживаться от половой жизни, пока лечение не закончено, чтобы избежать заражения половых партнеров.

Половые партнеры. Все половые партнеры, у которых была половая связь с пациентом в течение 60 дней, должны быть проверены на гонорею и другие ИППП и пролечены,если результаты положительные. Половых партнеров с контактом в пределах 2 нед нужно лечить предполагаемо от гонореи (эпидемиологическое лечение).

Срочная терапия партнера включает предоставление пациентам рецепта или препаратов с тем, чтобы доставить их партнеру. Это может увеличить шанс на охват партнера и уменьшить провал в лечении из-за повторной инфекции. Такой подход хорош для партнеров женщин с гонореей или хламидийной инфекцией. Однако посещение учреждений здравоохранения предпочтительно, чтобы установить проявления аллергий на препарат и проверить на другие ИППП.