Ботулизм: симптомы, причины, лечение, признаки, диагностика

Сопровождается паралитическим, общетоксикационным, гастроинтестинальным синдромами.

Существует шесть типов токсина (A-F), но только три из них (А, В, Е) вызывают заболевание у человека.

Боль в горле, утомляемость, головокружение, нечеткость зрения.

Тошнота, рвота, запор.

Быстро прогрессирующая мышечная слабость, обычно начинающаяся с экстраокулярных и/или мышц глотки и симметрично спускающаяся вниз, что в тяжелых случаях ведет к параличу верхних и нижних конечностей и дыхательной недостаточности.

Может наблюдаться парестезия, но никогда не возникает нарушение чувствительности.

Дисфункция парасимпатической нервной системы проявляется сухостью слизистых, парезом кишечника, расширением зрачков и отсутствием фотореакции на фоне сохраненного сознания. Зрачковый рефлекс помогает дифференцировать ботулизм с другими нервно-мышечными заболеваниями; однако в большинстве случаев реакция зрачков сохранена.

При раневом ботулизме клинические проявления сходны, кроме отсутствия желудочно-кишечных расстройств.

Эпидемиология ботулизма

Источники инфекции: домашние и дикие травоядные животные, рыбы, водоплавающие птицы, в кишечнике которых имеются и вегетативные и споровые формы возбудителя.

Загрязняя почву, возбудители могут попасть в пищевые продукты. Заболевание развивается, если возбудитель находится в анаэробных условиях. Больной не опасен.

Путь передачи: пищевой.

Факторы передачи: консервы, копченые, вяленые продукты: рыба, окорока, толстые батоны колбас.

Причины ботулизма

Clostridium botulinum — спорообразующая палочка, которая в анаэробных условиях вырабатывает нейротропные экзотоксины. Чаще циркулируют А, В, Е. Споры палочки погибают только при автоклавировании — 120 °С.

Высокочувствительны к токсину кошки, куры, мыши, особенно лошади. Может быть использован как биологическое оружие.

Ботулизм возникает в результате воздействия экзотоксина Clostridium botulinum. Наблюдают три варианта ботулизма: связанный с приемом пищи, возникший с результате проникновения в рану при подкожном введении наркотиков, младенческий. Два последних варианта наблюдают редко и здесь не обсуждаются. Наиболее часто встречают форму ботулизма, при которой экзотоксин поступает в организм с пищей, особенно при употреблении консервированных продуктов. Как правило, симптомы ботулизма возникают через 18 ч после поступления экзотоксина в организм человека.

Ботулинический токсин после приема внутрь быстро и необратимо соединяется с пресинаптическими структурами холинергического синапса и препятствует высвобождению ацетилхолина. Отравление чаще всего происходит при употреблении домашних консервов, содержащих жизнеспособные споры Clostridium botulinum.

Возникают параличи различных групп мышц, так как нарушается передача импульсов с нерва на мышцы. Суживаются сосуды, повреждаются их стенки. Нарушаются обменные процессы. Раньше всех поражаются глазодвигательные мышцы — нарушается зрение. Поражение приводит к косоглазию, диплопии, анизокории, птозу, мидриазу. Может быть поражение мышц гортани, нарушается глотание. При параличе дыхательной мускулатуры уменьшается вентиляция легких, развивается гипоксемия, гиперкапния — острая дыхательная недостаточность, которая в сочетании с нарушением внутрисердечной проводимости приводит к летальному исходу в 20-70% случаев.

Признаки и симптомы ботулизма

• Боль в горле, утомляемость, головокружение, нечеткость зрения.
• Тошнота, рвота, запор.
• Быстро прогрессирующая мышечная слабость, обычно начинающаяся с экстраокулярных и/или мышц глотки и симметрично спускающаяся вниз, что в тяжелых случаях ведет к параличу верхних и нижних конечностей и дыхательной недостаточности.
• Может наблюдаться парестезия, но никогда не возникает нарушение чувствительности.
• Дисфункция парасимпатической нервной системы проявляется сухостью слизистых, парезом кишечника, расширением зрачков и отсутствием фотореакции на фоне сохраненного сознания. Зрачковый рефлекс помогает дифференцировать ботулизм с другими нервно-мышечными заболеваниями; однако в большинстве случаев реакция зрачков сохранена.
• При раневом ботулизме клинические проявления сходны, кроме отсутствия желудочно-кишечных расстройств.
• начало болезни внезапное;
• появляется ощущение тяжести и распирания в эпигастрии;
• боли в области желудка;
• непродолжительный понос;
• тахикардия;
• сухость во рту;
• понижение артериального давления;
• глухость сердечных тонов;
• слабость;
• больной жалуется, что не может читать;
• двоение в глазах;
• зрачки разного размера (анизокория);
• опущение верхнего века;
• косоглазие;
• речь гнусавая, невнятная;
• ощущение кома в горле;
• осиплость голоса;
• поперхивания;

Первыми признаками заболевания являются общая слабость, головная боль, желудочно-кишечные расстройства. Температура тела нормальная.

В первые 24 часа после отравления наблюдаются неспецифические нарушения со стороны желудочно-кишеч-ного тракта. Спустя 12 ч или нескольких дней появляются типичные признаки, связанные с блокадой холинергической передачи: нарушения аккомодации, мидриаз, слабость наружных мышц глаз, нарушение глотания, а также сухость во рту, атония мочевого пузыря и запор вплоть до кишечной непроходимости. Генерализованная мышечная слабость развивается по нисходящему типу.

При преобладании бульбарных расстройств (фаринго-глоссо-плегическая форма болезни) наблюдается резкая сухость слизистых оболочек (из-за понижения секреции слюны, слезы, слизи), что обусловливает развитие фарингитов, глосситов. Появляются симптомы расстройства глотания — болезненность и затруднение при глотании, затем чувство «кома» в горле. Развиваются дисфагия и афагия, дизартрия переходит в анартрию.

При дыхательной форме ботулизма наблюдаются затруднение вдоха без выраженной одышки, снижение жизненной емкости легких вследствие пареза диафрагмы. Приступы удушья могут сменяться глубоким дыханием.

Глазные симптомы преобладают в клинической картине болезни, протекающей в офтальмоплегической форме. Больные жалуются на «туман», «сетку», «мелькание мушек» перед глазами. Из-за паралича аккомодации резко снижается острота зрения вблизи. Отмечается двоение предметов, особенно при взгляде в стороны. В редких случаях возможны светобоязнь и нарушение цветоощущения (больные видят предметы в желтом цвете и черно-белом изображении).

Одним из первых и наиболее длительно сохраняющихся симптомов является выраженный мидриаз. Может наблюдаться анизокория. Часто развивается птоз верхних век. Первой из экстраокулярных мышц поражается обычно наружная прямая, что приводит к сходящемуся косоглазию. Иногда появляется нистагм, чаще вертикальный. При поражении всех глазодвигательных нервов (возникает при тяжелом течении болезни) развивается офтальмоплегия; глаза полностью закрыты опущенными веками.

При бульбарной форме ботулизма возможны осложнения со стороны роговицы вследствие резко выраженной сухости глаза, обусловленной нарушением секреции слезных желез.

Осложнения ботулизма

• острая пневмония (аспирационная);
• сывороточная болезнь;
• токсический миокардит;
• невриты;
• миозиты.

Оценка тяжести ботулизма

Слабость в конечностях и дыхательная недостаточность свидетельствуют о тяжелом течении заболевания. Прогноз для пациентов старше 20 лет и у тех, кто поражен токсином типа А, при наличии данных признаков неблагоприятный.

Диагностика ботулизма

Диагностика на основании:

• паспортных данных;
• жалоб: ухудшение зрения, малоподвижный язык;
• эпидемиологического анамнеза (употребление в пищу за последние 2 часа — 10 дней консервов, вяленой рыбы, окорока, колбас домашнего приготовления);
• клинического обследования: изменения со стороны органа зрения;
• реакции нейтрализации (РН);
• биологической пробы на мышах.

Дифференциальный диагноз проводят с синдромом Гийена—Барре, прежде всего с вариантом Миллера—Фишера, боррелиозом, порфирией и иными заболеваниями, сопровождающимися нарушением функции черепных нервов.

• Состав ЦСЖ обычно не меняется.
• Эдрофониевая проба иногда бывает положительной.
• Высокочастотная ритмическая стимуляция приводит к увеличению потенциала действия, как и при синдроме Ламберта—Итона.
• Токсин (в содержимом желудка) может быть обнаружен с помощью исследования на лабораторных животных.
• Иногда возможно выявление возбудителя в кале.

Младенческий ботулизм

Младенческий ботулизм является результатом приема с пищей спор С. botulinum их колонизации в толстой кишке и выработки токсина в естественных условиях.

Младенческий ботулизм происходит чаще всего среди младенцев <6 мес. Самому маленькому зарегистрированному пациенту было 2 нед, а самому старшему - 12 мес. Большинство случаев являются идиопатическими, хотя некоторые были соотнесены с приемом в пищу меда, который может содержать споры С. botulinum, таким образом, младенцы <12 мес не должны получать мед в качестве пищи.

Лечение

Специфическое лечение проводится человеческим иммуноглобулином против ботулизма. Доза составляет 50 мг/кг один раз, вводится медленно. Антитоксин сыворотки лошади, используемый для взрослых, не рекомендуется для младенцев.

Антибиотики не даются, потому что они могут лизировать С. botulinum в кишке и увеличить доступность токсина.

Лечение ботулизма

• При подозрении на ботулизм пациента необходимо срочно поместить в стационар и обеспечить интенсивное наблюдение. Промывание желудка и другие мероприятия, направленные на удаление токсина из организма, показаны даже спустя длительное время после заражения (так как возможно размножение бактерий в кишечнике).
• Антитоксин: при подозрении на ботулизм и выраженных симптомах необходимо как можно быстрее ввести трехвалентный противоботулинический антитоксин. Предварительно следует провести подкожную пробу на чувствительность к лошадиной сыворотке.
• Гуанидин: применяют в тяжелых случаях в дозе 15—40 мг/кг/сут. внутрь, которую делят на 3—4 приема (внимание: возможны токсическое побочное действие и индивидуальная непереносимость!).

Антитоксин. В США данный антитоксин дается в качестве одной дозы в 10 мл, содержащей 7 500 IU антитоксина А, 5 500 IU антитоксина В и 8 500 IU антитоксина Е. Антитоксин доступен только через CDC, номер телефона 404-639-2206 в будние дни и 404-639-2888 в другое время.

Оценивают тяжесть заболевания, часто определяют ФЖЕЛ и пытаются исключить другие причины мышечной слабости. В частности, для исключения миастении рекомендуют провести пробу с эдрофонием; нервная проводимость при ботулизме не нарушена, но следует выполнить данное исследование с целью исключения синдрома Гийена-Барре; при ботулизме часто выявляют изменения при электромиографии [уменьшение сократительной способности мышц при низкочастотной стимуляции до 3 в сек. и возможности возникновения фасцикулляций (до 50 сокращений в сек.) в ответ на высокочастотную стимуляцию]. Образцы сыворотки и кала необходимо направить в лабораторию с целью выявления ботулотоксина и Clostridium botulinum.

Специфическое лечение: при подозрении на ботулизм необходимо немедленно и повторно через 4 ч ввести внутривенно 10 тыс. ЕД трехвалентного антитоксина (А, В, Е). Примерно у 20% пациентов в ответ на его введение отмечают слабые аллергические реакции, что требует назначения глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов.

Гуанидина гидрохлорид (агонист ацетилхолина) может быть эффективным у некоторых пациентов [35—45 мг/(кгхсут) внутрь за несколько приемов].

С целью ускорения выведения токсина из ЖКТ можно, соблюдая меры предосторожности, провести промывание желудка, назначить рвотные средства, слабительные и очистительные клизмы. Первые два способа нельзя проводить у пациентов с бульварными расстройствами; противопоказаны слабительные средства, содержащие магний, который может увеличить активность токсина.