Гистоплазмоз: симптомы, лечение, диагностика

Заражение происходит аэрогенным путем. У лиц, перенесших гистоплазмоз, обычно развивается длительный иммунитет.

Гистоплазмоз - заболевание легких, склонное к гематогенной диссеминации, вызываемое Histoplasma capsulatum; оно часто протекает как хроническое и обычно следует за бессимптомной первичной инфекцией. Симптомы - как и при пневмонии или неспецифическом хроническом заболевании. Диагноз ставится на основании рентгенографии грудной клетки, а подтверждается идентификацией возбудителя в мокроте и образцах тканей. Лечение, если оно необходимо, проводится амфотерицином 6 или азолами.

Гистоплазмоз распространен по всему миру. В США эндемичными районами для гистоплазмоза являются:

• Долины реки Огайо Миссиссипи, простирающиеся в части северного Мэриленда, южной Пенсильвании, центральной части Нью-Йорка и Техаса.

Микроочаги были отмечены в других штатах, таких как Флорида.

Н. capsulatum растет как плесень в природе или на культуре при комнатной температуре, но способен преобразовываться в маленькую (1-5 мм в диаметре) р-дрожжевую клетку при 37 °С во время внедрения в клетку хозяина. Инфекция следует за проникновением в органы дыхания конидий (споры, продуцируемые грибницей) из почвы или пыли, зараженных выделениями птицы или летучей мыши. Тяжелая болезнь более распространена после массивного заражения среди мужчин, младенцев или людей с пониженным Т- клеточным иммунитетом.

В начале инфекционный процесс развивается в легких и обычно там и остается, но может распространяться с кровью к другим органам, если это не контролируется нормальными клеточно-опосредованными защитными реакциями хозяина. Прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз - одна из оппортунистических инфекций, характерных для СПИДа.

Симптомы и признаки гистоплазмоза

Большинство случаев гистоплазмоза являются бессимптомными или настолько легкими, что пациенты не обращаются за медицинской помощью. У болезни есть 3 основные формы.

Острый первичный гистоплазмоз - синдром с лихорадкой, кашлем, миалгиями, болью в груди и недомоганием разной степени выраженности. Иногда развивается острая пневмония.

Хронический полостной гистоплазмоз характеризуется легочными поражениями, которые являются часто апикальными и напоминают милиарный туберкулез. Проявления - ухудшающийся кашель и одышка, прогрессирующая в конечном счете до тяжелой дыхательной дисфункции. Распространения на другие органы и ткани обычно не происходит.

Прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз характеризуется генерализованным поражением ретикулоэндотелиальной системы, с гепатоспленомегалией, увеличением лимфатических узлов, поражением костного мозга и иногда изъязвлениями в ротовой полости или ЖКТ. Течение обычно подострое или хроническое с неопределенными, часто едва различимыми признаками (например, лихорадка, усталость, потеря веса, слабость, недомогание); состояние ВИЧ-положительных пациентов может необъяснимо ухудшаться. Возможно поражение ЦНС (менингит или очаговые поражения головного мозга). Инфекция надпочечника редка, но может привести к болезни Аддисона. Тяжелая пневмония также встречается редко, но пациенты со СПИДом могут заболеть тяжелой острой пневмонией с выраженной гипоксией, что предполагает сочетанную инфекцию, вызванную Pneumocystis jirovecii. Могут наблюдаться гипотония, изменения психического состояния, коагулопатия или острый некроз скелетных мышц.

Фиброзный медиастинит, хроническая, но редкая форма, в конечном счете вызывает сосудистую недостаточность.

Пациенты с гистоплазмозом могут потерять зрение, но микроорганизмы не обнаруживаются в пораженных отделах глаз, противогрибковая химиотерапия не помогает, и связь с инфекцией Н. capsuiatum неясна.

Различают два основных типа болезни.

Первичный гистоплазмоз легких — доброкачественная и часто встречающаяся форма заболевания. В легких обнаруживают одиночные или множественные инфильтраты по типу бронхопневмонии или лобулярной пневмонии с региональной лимфаденопатией. Болезнь длится несколько недель или месяцев. Возможен переход в хроническую форму. В легких образуются тонкостенные кистеобразные полости, очаги фиброза, кальцинаты.

Вторичный диссеминированный гистоплазмоз — тяжелая, часто смертельная, редко встречающаяся форма заболевания. Острая стадия его характеризуется высокой лихорадкой с потоотделением, адинамией, истощением, гепатоспленомегалией, анемией, язвенными поражениями кожи лица, носа, слизистых оболочек рта, глотки, тонкого кишечника, трещинами ануса. Часто поражается костный мозг, надпочечники. Возможны такие осложнения, как менингит, энцефалит, эндокардит.

Патологоанатомические исследования выявляют морфологическое сходство гистоплазмоза с туберкулезом.

Глазные симптомы. Офтальмопатология при диссеминированном прогрессирующем гистоплазмозе обусловлена нередко развивающимся хориоретинитом. Наиболее существенной причиной снижения центрального зрения является неоваскулярная макулопатия или центральная геморрагическая хориоретинопатия. При ФАГ определяется субретинальная неоваскуляризация.

Дифференциальный диагноз проводят с респираторной инфекцией, бактериальной пневмонией, туберкулезом легких, лимфогранулематозом, другими системными микозами.

Диагноз при гистоплазмозе

• Гистопатологические и культуральные исследования.
• Анализ на антиген.

Степень вероятности заболевания должна быть очень высокой, потому что признаки болезни неспецифичны. Нужно сделать рентгенографию грудной клетки, которая выявит следующие признаки:

• При острой инфекции: нормальный или диффузный узловой или милиарный процесс.
• При хроническом легочном гистоплазмозе: полостные поражения у большинства пациентов.
• При прогрессирующей болезни: аденопатия у ворот легких с диффузными узловыми инфильтратами приблизительно у 50% пациентов.

Бронхолаваж или биопсия могут быть необходимы для получения гистологических образцов; серологический анализ и культура мочи, крови и образцов мокроты также проводятся.

По микроскопии образцов и тканей можно в значительной части случаев предположить диагноз, особенно у пациентов со СПИДом и генерализированной инфекцией; у таких пациентов внутриклеточные дрожжи могут быть замечены при окрашивании периферической крови по Райту или Гимза или по лейкоцитарной пленке. Грибковая культура подтверждает диагноз. Лизис-центрифугирование или культура лейкоцитарной пленки улучшают выделение возбудителя из проб крови.

Анализ на антиген Н. capsuiatum является чувствительным и специфичным, особенно когда одновременно проверяются образцы сыворотки и мочи; однако отмечается перекрестная реактивность с другими грибами (Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Peniciilium marneffei).

Прогноз при гистоплазмозе

Острая первичная форма почти всегда самолимитируется. Очень редко смерть наступает после массивного инфицирования. Хронический полостной гистоплазмоз может вызвать смерть из-за тяжелой респираторной недостаточности. При непролеченном прогрессирующем диссеминированном гистоплазмозе смертность составляет >90%.

Лечение гистоплазмоза

• Иногда никакого лечения.
• Иногда противогрибковые препараты азолы.
• Амфотерицин В при тяжелой форме болезни.

Острый первичный гистоплазмоз не требует никакой противогрибковой терапии. В случаях, когда нет улучшения через 1 мес, используется итраконазол. Флуконазол и другие азолы также эффективны. Тяжелая пневмония требует более активной терапии с применением амфотерицина В.

При хроническом полостном гистоплазмозе назначают итраконазол. Другие азолы или амфотерицин В используются, если пациенты тяжело больны, или не реагируют, или не переносят итраконазол.

При тяжелом диссеминированном гистоплазмозе амфотерицин В является предпочтительным лечением. Пациенты без СПИДа могут быть переключены на итраконазол после того, как у них не будетлихорадки и им не будет требоваться вентиляция или поддержка давления. При легкой форме диссеминированного заболевания может использоваться итраконазол. Пациентам со СПИДом итраконазол назначают, чтобы предотвратить рецидив. Флуконазол может быть менее эффективным, но вориконазол и позаконазол являются очень активными против Н. capsulatum и могут быть весьма эффективными при лечении пациентов с гистоплазмозом. Дальнейшие данные и опыт требуются для определения того, какой препарат является лучшим в отдельной клинической ситуации. Меняющиеся дозы внутривенного амфотерицина В могут использоваться для хронической супрессии среди пациентов со СПИДом, которые не переносят азолы.