Задержка полового созревания

Первый признак начала полового созревания у мальчиков — тестикулярный объем яичка 4 мл (измеренный орхидометром) или его максимальная длина 2,5 см. В Великобритании этого достигают к 11 годам 50% мальчиков. Задержка полового созревания — отсутствие объема яичек 4 мл у мальчика 14 лет.

Увеличение размеров молочных желез (телархе) — первый признак пубертата у девочек. В Великобритании к 11 годам его наблюдают у 50% девочек. Обычно оно сопровождается появлением волос на лобке в течение последующих 6-12 мес. Менструация начинается в течение 2-2,5 года после начала телархе.

Согласно определению, за верхний предел нормального возраста начала пубертата выходят 3% детей. Задержку полового созревания чаще наблюдают у мальчиков. Вопрос возникает при отсутствии физических изменений, характерных для пубертата, или низком росте. У большей части таких детей отсутствует какое-либо заболевание. При этом наблюдают состояние, известное как «конституциональная задержка роста и/или полового созревания», и большая часть детей, в конце концов, достигают половой зрелости.

Задержка полового созревания у девочек редка, и какое-либо заболевание выявляют у 80% девочек с задержкой полового созревания. Задержку полового созревания у девочки рассматривают при следующих условиях:

• отсутствие развития молочных желез (телархе) до II стадии по Таннеру к 13 годам;
• нарушение последовательности полового созревания;
• отсутствие менархе в течение 5 лет после телархе.

Стадии пубертата

Традиционно их определяют по классификации Таннера. У девочек к ним относят оценку развития молочных желез (у мальчиков — развитие гениталий и объема яичек) и развитие оволосения лобка и подмышек (у мальчиков и девочек). Если доктор мужчина, при оценке полового созревания девочки должен присутствовать кто-то из медперсонала женского пола.

Стадии развития молочных желез

• B1: препубертат.
• В2: увеличение размеров молочных желез (телархе).
• ВЗ: молочные железы в виде бугорков (у девочек с ожирением трудно отличить B1 от В2).
• В4: ареола проецируется под углом к бугорку, давая начало вторичному возвышению.
• В5: взрослая молочная железа.

Стадии развития лобкового оволосения

• Р1: отсутствие волос.
• Р2: тонкие волосы на лобке и/или половых губах.
• Р3: жесткие, вьющиеся волосы на лобке.
• Р4: оволосение практически взрослого типа.
• Р5: взрослый тип оволосения с распространением на медиальную часть бедер.

Причины задержки полового созревания

Этиологическая классификация задержки полового созревания

Конституциональная задержка

Гипогонадотропный гипогонадизм

Гипоталамические/гипофизарные причины

1. Синдромные. Недостаток гонадотропин-рилизинг-гормона: синдром Кальмана, синдром Лоуренса-Муна-Бардле-Бидля
2. Деструктивные поражения гипоталамуса/ гипофиза
• Краниофарингеома
• Гидроцефалия
• Инфильтративные заболевания, включая гистиоцитоз клеток Лангерганса
• Герминома, глиома
• Пролактинома
• Травма
• Туберкулез
• Облучение черепа
3. Изолированный дефицит гонадотропинов/ множественный дефицит гормонов гипофиза
4. Дефицит гонадотропинов из-за гемохроматоза, вызванного переливанием крови

Функциональный

1. Хронические заболевания
2. Плохое питание
3. Психологическая депривация
4. Лечение стероидами
5. Гипотиреоз

Гипергонадотропный гипогонадизм

Врожденный

1. Дисгенезия гонад
• Синдром Тернера
• XY дисгенезия гонад
• Синдром Нунана
2. Метаболические
• Галактоземия
• Нарушения метаболизма стероидов
3. Интерсексуальные расстройства

Приобретенный

1. Хирургическое удаление желез
2. Инфекции
• Свинка
• Краснуха
• Туберкулез
3. Облучение
4. Химиотерапия
5. Приобретенные аутоиммунные заболевания, включая аутоиммунную недостаточность функции яичников и аутоиммунные полигландулярные эндокринопатии

Синдром Нунана; аутосомно-доминантный дисморфический синдром, характеризующийся гипертелоризмом (увеличенное расстояние между внутренними углами глаз), скашиванием глаз книзу, низко посаженными ушами, повернутыми кзади, низким ростом и аномалиями правого сердца. Частота — 1 случай на 2500 живорожденных младенцев.

Конституциональная задержка

Конституциональная задержка у девочек — редкая причина. Отмечают положительный семейный анамнез и сопутствующее беспокойство относительно медленного роста. Костный возраст (определяемый при рентгенографии недоминирующей руки по Таннеру-Уайтхаусу или Гролиху и Пайлу) у большей части детей отстает более чем на 1 год. Для исключения хронических заболеваний необходимо обследование. Большая часть этих девочек достигает конечного роста и половой зрелости, хотя и намного позже, чем сверстницы.

Гипогонадотропный гипогонадизм

При гипогонадотропном гипогонадизме определяют низкий или нормальный уровень лютеинизирующего гормона/фолликулостимулирующего гормона в сыворотке (ЛГ/ФСГ), низкий уровень гонадотропин-рилизинг-гормона. Причины различают центральные или системные.

Приблизительно в 30% случаев причина задержки полового созревания кроется в гипоталамусе и гипофизе. Задержка полового созревания типична для хронических заболеваний — злокачественного новообразования, воспалительной болезни кишечника, целиакии, сахарного диабета, астмы, муковисцидоза, врожденных пороков сердца, хронических инфекций (включая ВИЧ и туберкулез).

Начало нервной анорексии приводит к задержке полового созревания или его остановке. Нормальная активация оси гипоталамус-гипофиз-яичники наступает в различные сроки после установления нормального питания и восстановления массы тела.

У балерин, профессиональных гимнасток и легкоатлеток, специализирующихся на беге на длинные дистанции часто задерживается половое созревание из-за функционального гипогонадизма.

Гипергонадотропный гипогонадизм

Гипергонадотропный гипогонадизм связан с повышенным уровнем ЛГ/ФСГ и низким уровнем эстрогенов. Обратная связь с осью гипоталамус-гипофиз утрачена. Причины — отсутствие рецепторов (яичники). Эти заболевания — причина задержки полового созревания у девочек в 30% случаев.

Самая частая причина гонадной недостаточности у девочек — синдром Тернера (частота 1:2000). Наиболее распространенное клиническое проявление в детстве — низкий рост, однако некоторые девочки поступают с первичной аменореей в пубертатном возрасте или позже. Классическую хромосомную аномалию 45XO наблюдают в 50% случаев, мозаичный кариотип 45,ХО/46,ХХ — у 10-20% женщин с этим синдромом, Х-изохромосому — у оставшихся женщин.

Все более частыми причинами недостаточности функции яичников становятся облучение и химиотерапия у девочек перипубертатного возраста. Прокарбазин, препараты нитрозомочевины и этопозид вызывают стойкое угасание функции яичников, винкристин — кратковременную яичниковую недостаточность.

Методы исследования задержки полового созревания

Цели исследований:

• исключение системного заболевания;
• определение костного возраста;
• определение ЛГ/ФСГ, эстрадиола;
• рентгенологическое исследование головного мозга по показаниям.

Лечение задержки полового созревания

Лечение основной причины.

Для большей части пациентов с конституциональной задержкой полового созревания достаточно наблюдения и поддержки.

Медленную постепенную индукцию пубертата начинают низкими дозами эстрогенов. Обычно используют низкую дозу этинилэстрадиола по 2 мкг/сут в 1-й год и по 4 мкг/сут в течение 2-го года. Затем дозу этинилэстрадиола увеличивают на 2 мкг/сут каждые 3-4 мес до достижения конечной дозы — 20 мкг/сут. После достижения конечной дозы обычно добавляют прогестерон в форме норетистерона (5 мг/сут) в течение первых 5 календарных дней каждого месяца.